Verrues anogénitales

Synonymes : papillomavirus humain (HPV), condylomes acuminés, condylomes acuminés, verrues génitales, verrues péniennes, verrues vulgaires, verrues labiales, verrues anogénitales, verrues vaginales, verrues cervicales.

Qu'est-ce qu'une verrue anogénitale ?

Les verrues anogénitales sont des excroissances épithéliales prolifératives bénignes causées par une infection par le virus du papillome humain (VPH). Elles sont très fréquentes, en particulier chez les jeunes. Toutefois, on espère que l'incidence diminuera de manière significative grâce à la vaccination généralisée contre le HPV. Toutes les personnes présentant des verrues anogénitales doivent être orientées vers des cliniques spécialisées en santé sexuelle pour une évaluation et un traitement.

Quelles sont les causes des verrues anogénitales ?^{1 2}

• Les verrues anogénitales sont causées par une infection au HPV. Il existe plus de 100 papovavirus à ADN double brin caractérisés, la plupart d'entre eux étant désormais entièrement séquencés.

• Le VPH est transmis sexuellement dans la plupart des cas, mais il peut également être transmis avant la naissance, par auto-inoculation ou hétéro-inoculation à partir de verrues non génitales.

• Les verrues anogénitales ont un taux de transmission de 60 % entre partenaires.

• Plus de 90 % des verrues génitales sont dues à une infection par les types 6 et 11 du VPH. Ces types ne sont pas associés à un risque significatif de transformation néoplasique.

• Les types 16 et 18 sont associés à un risque élevé de transformation néoplasique. Il peut y avoir une co-infection avec ces types de VPH à haut risque.

Facteurs de risque des verrues anogénitales³

• Fumer.

• Partenaires sexuels multiples.

• Âge précoce des premiers rapports sexuels.

• Antécédents d'autres infections sexuellement transmissibles (IST). (Jusqu'à 20 % des personnes atteintes de verrues anogénitales ont d'autres IST).

• Rapports sexuels anoreceptifs. Toutefois, les verrues périanales peuvent apparaître en l'absence de rapports anaux. Les verrues périanales sont présentes chez les hommes et les femmes, mais sont plus fréquentes chez les hommes ayant des rapports sexuels avec d'autres hommes.² Les verrues du canal anal sont généralement, mais pas toujours, associées à des rapports sexuels anaux avec pénétration.¹

• Les pratiques sexuelles manuelles telles que le fisting et le doigté peuvent augmenter le risque de verrues anales.⁴

• Immunosuppression (y compris la variété iatrogène chez les greffés et le VIH).⁵

Quelle est la fréquence des verrues anogénitales ? (Epidémiologie

L'incidence annuelle estimée des verrues génitales dans les pays développés est d'environ 0,15 % de la population adulte par an.² Le vaccin quadrivalent (HPV 6/11/16/18) est destiné à fournir une protection contre les principales causes de maladies génitales bénignes et malignes dues au HPV et est utilisé dans le cadre du programme de vaccination contre le HPV au Royaume-Uni depuis 2012.

Les taux de verrues génitales devraient diminuer, du moins dans les cohortes vaccinées, comme cela a été rapporté ailleurs, par exemple en Australie.⁶ Les verrues génitales restent cependant l'une des affections les plus courantes traitées dans les cliniques GUM, avec plus de 130 000 cas traités par an au Royaume-Uni.

Symptômes des verrues anogénitales^{1 2}

La maladie se présente généralement par la présence d'une ou plusieurs lésions, qui sont généralement indolores. Les lésions peuvent être défigurantes ou gênantes. Elles peuvent provoquer des démangeaisons, des saignements ou une dyspareunie. Les lésions urétrales peuvent entraîner une distorsion du jet urinaire.

Verrues anogénitales chez la femme

Par SOA-AIDS Amsterdam, via Wikimedia Commons

Il convient d'obtenir des antécédents sexuels pertinents afin d'évaluer le risque d'autres IST et les besoins en matière de santé sexuelle :⁷

• Autres symptômes - par exemple, écoulement urétral/vaginal, douleurs pelviennes ou scrotales, saignements intermenstruels ou postcoïtaux, dyspareunie.

• Activité sexuelle au cours des trois derniers mois.

• Utilisation de contraceptifs et de préservatifs.

• Possibilité de grossesse.

• Activités liées au risque d'infection par le VIH.

Signes²

• Les lésions peuvent être uniques mais sont souvent multiples. Plusieurs lésions peuvent former une masse confluente. Elles peuvent devenir énormes chez les patients immunodéprimés.

• Les verrues situées sur une peau humide et non poilue sont généralement molles et non kératinisées, tandis que celles situées sur une peau sèche et poilue sont plutôt fermes et kératinisées.

• Les verrues peuvent être étendues ou pédiculées.

• Les verrues peuvent être pigmentées ou non. La couleur varie et peut être rose, rouge, blanche, grise ou brune.

• On les trouve souvent sur les zones soumises à des traumatismes lors des rapports sexuels.

• Les sites où l'on trouve des lésions sont les suivants

  • Chez les hommes non circoncis : le frénulum, la couronne, le gland du pénis, l'intérieur du prépuce, ainsi que le méat urétral, la verge et le scrotum.

  • Chez les hommes circoncis : principalement la tige du pénis, mais aussi le méat urétral et le scrotum.

  • Chez les femmes : les lèvres, le clitoris, le méat urétral, l'introït, le vagin et le col de l'utérus.

  • Pour les deux sexes : périnée, aine, pubis, périnée, zone périanale et canal anal.

La peau anogénitale et la peau environnante doivent être examinées sous un bon éclairage. Les femmes doivent subir un examen au spéculum vaginal et le grossissement fourni par la colposcopie peut être utile.

La proctoscopie peut être indiquée chez les deux sexes en cas d'antécédents de rapports sexuels anorexigènes ou chez les patients présentant des verrues à la marge anale dont la limite supérieure ne peut être visualisée, ou encore chez ceux qui présentent d'autres symptômes du canal anal tels qu'une irritation, des saignements ou un écoulement.

Une méatoscopie doit être pratiquée en cas de difficulté à visualiser l'étendue complète des verrues intra-méatales. L'uréthroscopie est parfois indiquée pour les verrues plus proximales.

L'enregistrement des lésions sur des cartes génitales peut être utile pour permettre un enregistrement visuel et suivre la réponse au traitement.

Enquête²

Le diagnostic par biopsie et typage viral n'est pas systématiquement requis et tend à être réservé aux cas où le diagnostic est incertain ou aux verrues récalcitrantes, aux verrues présentant des caractéristiques atypiques ou lorsqu'il existe un risque élevé de tumeur maligne liée à l'HPV.

Il faut se méfier des présentations inhabituelles (par exemple, des lésions plates ou légèrement surélevées, des verrues pigmentées, indurées ou ulcérées), en particulier chez les patients âgés de plus de 35 ans ou présentant d'autres facteurs de risque. Soyez également attentif à l'apparition de nouveaux symptômes (par exemple, démangeaisons, douleurs, croûtes, saignements) et aux verrues qui ne répondent pas au traitement. Prévoir une biopsie pour exclure une tumeur maligne dans ces situations.

Un dépistage approprié des autres IST doit être effectué.

Diagnostic différentiel⁸

• Molluscum contagiosum.

• Kystes épidermoïdes.

• Follicules pileux.

• Glandes sébacées.

• Marques de peau.

• Papules péniennes nacrées (variante normale : 1 à 3 rangées de papules lisses, discrètes, non coalescentes, de 1 à 2 mm, apparaissant sur le bord du gland).⁹

• Papillomatose vulvaire (variante normale : papilles de forme régulière, non coalescentes, largement symétriques sur la face interne des petites lèvres et du vestibule).¹⁰

• Restes d'hymen.

• Néoplasie intra-épithéliale (vulve, anus ou pénis).

• Malignité.

• Condylome lata(syphilis secondaire).

Maladies associées

Jusqu'à 20 % des personnes atteintes de verrues anogénitales présentent une autre IST.

La majorité des verrues génitales externes sont causées par les types de VPH 6 et 11, qui ne sont pas associés à un risque significativement accru de transformation néoplasique. Cependant, une minorité de verrues génitales sont causées par les types 16 et 18 du HPV et il existe également un risque significatif de co-infection avec ces types. Ces types oncogènes sont associés à un risque accru de :¹¹

• Cancer du col de l'utérus.

• Cancer du vagin, cancer de la vulve et cancer du pénis.

• Cancers anaux.

• Cancers de la bouche et de l'oropharynx.

Traitement des verrues anogénitales^{2 7}

Généralités

• Les patients auront besoin d'une explication détaillée de la maladie, en mettant l'accent sur les implications à long terme pour leur santé et celle de leur partenaire. Renforcer par des informations écrites. Expliquez la longue période de latence associée au VPH et le fait que la réapparition de verrues chez un partenaire n'implique pas l'infidélité.

• Les données sont contradictoires en ce qui concerne l'utilisation du préservatif. Certaines études ont montré que l'utilisation systématique du préservatif réduisait le risque d'acquisition de verrues génitales (de l'ordre de 30 à 60 % de réduction), mais que dans d'autres études, elle ne protégeait pas contre la transmission du HPV. L'utilisation du préservatif est conseillée jusqu'à la disparition des lésions. NB : les préservatifs en latex peuvent être affaiblis au contact de l' imiquimod.

• Les individus doivent savoir que le HPV persiste après la disparition clinique des verrues pendant des périodes très variables.

• La détresse psychologique est fréquente - il peut être judicieux d'orienter le patient vers un service de conseil.

• 20 % ou plus des patients atteints de verrues génitales présentent des IST concomitantes. Il convient donc de discuter et de proposer un dépistage approprié (notamment de la chlamydia, de la gonorrhée, du VIH, de la syphilis et de l 'hépatite B et C).

• Les partenaires actuels et, si possible, les partenaires des six derniers mois doivent être évalués et sensibilisés à la prévention des IST.

• Des conseils sur le sevrage tabagique doivent être donnés. Il est prouvé que les non-fumeurs réagissent mieux au traitement que les fumeurs.

Renvoi

Idéalement, toute personne présentant des verrues anogénitales devrait être orientée vers une clinique de santé sexuelle. Ceci est dû au fait qu'il s'agit d'un environnement spécialisé :

• Les tests de dépistage des autres IST sont plus précis et il existe de meilleures installations pour le traitement et la recherche des contacts en cas d'infections associées.

• La précision du diagnostic est meilleure.

• Une gamme complète d'options de traitement est disponible, y compris l'ablation chirurgicale.

• Des informations cohérentes sont disponibles.

• Il y a une confidentialité supplémentaire.

L'orientation est particulièrement importante dans les cas suivants

• Le diagnostic n'est pas clair.

• Il y a suspicion de néoplasie intraépithéliale ou de malignité (orientation urgente).

• Il existe des verrues internes dans des sites difficiles d'accès (intravaginaux, cervicaux, méats de l'urètre ou intra-anaux).

• Le patient est un enfant, une femme enceinte ou une personne immunodéprimée.

• En cas d'échec du traitement ou lorsque le traitement ne peut être toléré en raison d'effets secondaires.

• Il y a des récidives problématiques.

• Le dépistage d'autres IST donne des résultats positifs.

Options de traitement^{2 7}

• Pas de traitement. 30 % des verrues régressent spontanément dans les six mois.

• La base de données permettant d'orienter les traitements de première et de deuxième intention n'est pas solide et tous les traitements présentent des taux d'échec et de rechute significatifs.

• L'auto-application de podophyllotoxine convient aux verrues génitales externes molles et non kératinisées. La crème à 0,15 % ou la solution à 0,5 % doit être utilisée deux fois par jour pendant trois jours, suivis de quatre jours de repos. Si la verrue persiste, le traitement peut être répété à intervalles d'une semaine, pour un total de cinq semaines. La solution est plus pratique pour les verrues péniennes, tandis que la crème est plus utile pour les lésions vulvaires et anales.

• La crème Imiquimod 5% en auto-application peut être utilisée pour les lésions kératinisées et les lésions externes non kératinisées. Elle doit être appliquée en fine couche trois fois par semaine le soir jusqu'à ce que les lésions disparaissent, pendant un maximum de 16 semaines.

• L'acide trichloracétique (TCA) est moins utilisé en raison de son action corrosive sur la peau, mais il est parfois employé par les spécialistes des hôpitaux pour les verrues très indurées ou chez les patientes enceintes pour lesquelles d'autres agents sont contre-indiqués. Il est appliqué par le spécialiste plutôt que par le patient lui-même.

• Une pommade contenant un mélange de catéchines de thé vert, commercialisée sous le nom de Veregen, est utilisée aux États-Unis, en Autriche et en Allemagne, mais n'est pas encore autorisée au Royaume-Uni.¹²

• Les lésions kératinisées peuvent être mieux traitées par des méthodes ablatives physiques telles que la cryothérapie, l'excision, le TCA ou l'électrocautère. Un anesthésique local injectable (par exemple, lidocaïne à 2 %) doit être utilisé avant toute excision chirurgicale ou procédure ablative (autre que la cryothérapie). Les anesthésiques topiques (par exemple, la crème de lidocaïne, EMLA) peuvent également être utilisés avant l'injection d'un anesthésique local. Ils peuvent également être utilisés avant la cryothérapie, en particulier lors du traitement de lésions plus importantes.

Efficacité du traitement

• L'électrochirurgie et l'excision aux ciseaux ont des taux de guérison proches de 100 %.

• Les récidives surviennent après toutes les thérapies.

• Tous les traitements sont associés à des démangeaisons, des douleurs, des brûlures et des érosions.

• Tous les traitements topiques peuvent provoquer des réactions cutanées locales et, en cas de réaction grave, les patients doivent interrompre le traitement et demander conseil. La peau environnante normale peut être protégée de la podophyllotoxine par l'utilisation de gelée de pétrole. Évitez tout contact avec les lésions cutanées et les plaies ouvertes. Les contacts sexuels non protégés peu après l'application doivent être évités (car ils peuvent avoir un effet irritant sur le partenaire).

• Le traitement à la podophyllotoxine est associé à un taux d'élimination de 45 à 83 % et à un taux de récidive de 6 à 55 % après 8 à 12 semaines.

• Le traitement à l'imiquimod présente un taux d'élimination de 35 à 68 % et un taux de récidive de 6 à 26 % après 10 à 24 semaines.

• Un suivi est nécessaire pour évaluer la réponse et les effets secondaires et pour vérifier l'apparition de nouvelles lésions. Poursuivre le traitement si la réponse est bonne mais que de nouvelles lésions apparaissent. Modifier le traitement s'il n'est pas toléré ou si la réponse au traitement après six semaines (8-12 semaines pour l'imiquimod) est faible.

Situations de traitement spécifiques

• Verrues cervicales : elles doivent être traitées par un gynécologue et nécessitent une colposcopie.¹

• Verrues intra-anales : nécessitent une proctoscopie et éventuellement une intervention chirurgicale.

• Grossesse : éviter la podophyllotoxine et l'imiquimod pendant la grossesse. La cryothérapie est souvent utilisée pour tenter de minimiser les lésions présentes lors de l'accouchement, mais les risques (transmission périnatale de verrues génitales, papillomatose laryngée, obstruction du travail) pour le bébé sont généralement considérés comme faibles et ne constituent pas une indication de césarienne.

Verrues génitales chez l'enfant

La découverte de verrues génitales externes chez les enfants fait souvent craindre des abus sexuels.¹³ Le National Institute for Health and Care Excellence (NICE) recommande d'envisager un abus sexuel chez un enfant de moins de 13 ans présentant des verrues anogénitales, à moins qu'il n'y ait des preuves évidentes d'un abus sexuel :¹⁴

• Transmission de la mère à l'enfant pendant l'accouchement (on ne sait pas actuellement à partir de quel âge cette transmission peut être exclue avec certitude).

• Transmission non sexuelle par un membre de la famille.

Des études suggèrent que la transmission sexuelle est la cause de l'infection chez 31 à 58 % des enfants atteints de verrues anogénitales. Une étude a révélé une augmentation de l'infection par le VPH chez les enfants qui avaient été victimes d'abus.¹⁵

Cependant, il est souvent très difficile de déterminer le mode de transmission chez les enfants, même avec le typage viral du cas index et des contacts, et la présence de verrues ou d'une infection à HPV sans preuves sociales et cliniques ne peut pas être considérée comme un diagnostic d'abus sexuel.¹⁶Il convient de demander conseil à des collègues expérimentés dans le domaine de la protection de l'enfance.

On manque d'essais contrôlés comparant les traitements des verrues anogénitales chez les enfants et les adolescents.¹³

Pronostic¹⁷

Expliquez aux patients que les verrues génitales externes non traitées peuvent.. :

• Résoudre spontanément - jusqu'à un tiers régresse spontanément dans les six mois.

• Rester le même.

• Augmentation de la taille.

Une infection subclinique peut persister toute la vie. Les récidives sont fréquentes.

Les complications comprennent la détresse psychologique, l'évolution maligne des verrues existantes et un risque accru de certains cancers.

Plus de 90 % des verrues génitales sont causées par des types de HPV qui présentent un faible risque de transformation néoplasique. Cependant, il peut y avoir une co-infection avec des types de HPV oncogènes. Il a été démontré que le risque de cancer du col de l'utérus in situ est doublé chez les femmes ayant des antécédents de verrues anogénitales.¹⁸ Les personnes atteintes de verrues anogénitales présentent un risque accru de cancers anogénitaux (anal, vaginal, vulvaire et cervical), de cancers de la tête et du cou, de cancers de la peau sans mélanome, de cancers liés au tabagisme (vessie, poumon, foie) et de lymphomes.¹⁹

Prévention des verrues anogénitales

Préservatifs

Les données sont contradictoires, mais il existe des preuves de protection contre les verrues anogénitales et l'utilisation de préservatifs est généralement conseillée.²⁰

Vaccination

Deux vaccins contre le papillomavirus sont disponibles au Royaume-Uni : Cervarix et Gardasil.

• Cervarix est un vaccin bivalent, c'est-à-dire qu'il protège contre deux souches de HPV. Cervarix protège contre le HPV16 et le HPV18 et vise donc à réduire (à terme) le nombre de cas de cancer du col de l'utérus. Lorsque le Royaume-Uni a commencé à vacciner les jeunes femmes contre le HPV, c'est ce vaccin qui a été choisi.

• Gardasil est un vaccin quadrivalent, c'est-à-dire qu'il protège contre quatre souches de HPV. Gardasil protège contre le HPV16, le HPV18, le HPV6 et le HPV11. Cela signifie qu'il protège également contre les verrues génitales et le cancer du col de l'utérus.

En septembre 2012, le programme britannique de vaccination contre le papillomavirus est passé au Gardasil.

Les vaccins contre le papillomavirus sont très efficaces pour prévenir l'infection des femmes sensibles par les types de papillomavirus couverts par le vaccin. Dans les essais cliniques, les deux vaccins sont efficaces à plus de 99 % pour prévenir les lésions précancéreuses associées aux types 16 ou 18 du VPH chez les jeunes femmes.²¹ Les études actuelles suggèrent que la protection est maintenue pendant au moins dix ans. Voir la section "Lectures complémentaires" ci-dessous. Sur la base des réponses immunitaires, on s'attend à ce que la protection soit encore prolongée ; des études de suivi à long terme sont en place.²²

Depuis septembre 2019, le vaccin contre le papillomavirus est également proposé aux garçons de 8e année.²³ En effet, il est clairement établi que le vaccin contre le papillomavirus contribue à protéger les garçons et les filles contre les cancers liés au papillomavirus.