Hirsutisme

Qu'est-ce que l'hirsutisme ?

L'hirsutisme se définit comme la croissance excessive de poils foncés et épais dans un schéma dépendant des androgènes, là où la croissance des poils chez les femmes est généralement minime ou absente - par exemple, le visage, la poitrine et les aréoles. Il résulte d'une augmentation de la production d'androgènes, d'une sensibilité accrue de la peau aux androgènes, ou des deux.¹ L'hirsutisme est différent de l'hypertrichose, qui est une augmentation de la pilosité dans une distribution généralisée non sexuelle et qui n'est pas liée aux androgènes. L'hirsutisme idiopathique et le syndrome des ovaires polykystiques (SOPK) sont les causes les plus courantes.² Lorsque l'hirsutisme féminin s'accompagne d'autres signes de virilisme, il peut s'agir d'une manifestation d'un trouble sous-jacent plus grave provoquant une hyperandrogénie, tel qu'une tumeur ovarienne ou un néoplasme surrénalien.

Quelle est la fréquence de l'hirsutisme ? (Epidémiologie)³

• L'hirsutisme est un trouble courant qui touche entre 5 et 10 % des femmes en âge de procréer.⁴

• Elle est moins fréquente chez les Asiatiques.

• La quantité de poils terminaux varie d'une ethnie à l'autre.⁵

• En outre, des facteurs culturels influencent la perception de ce qui est considéré comme une pilosité "excessive" chez les femmes.

• Le score de Ferriman-Gallwey est utilisé pour évaluer l'hirsutisme. Il reflète la quantité de poils sur les différentes parties du corps. Il peut être nécessaire de l'ajuster en fonction du groupe ethnique.

• L'obésité est associée à une augmentation de l'hirsutisme.

Causes de l'hirsutisme (étiologie)

• Hirsutisme idiopathique :

  • Fréquente et souvent familiale.

  • Il s'agit d'un diagnostic d'exclusion dont on pense qu'il est lié à des troubles de l'activité androgénique périphérique.

  • La maladie apparaît peu après la puberté et évolue lentement.

  • Il n'y a pas d'autres signes de virilisme. La fonction menstruelle et les examens sont normaux.

• Hirsutisme médicamenteux - par exemple, glucocorticoïdes, danazol, valproate de sodium et progestatifs androgènes.

• Causes ovariennes :

  • SOPK: la virilisation est minimale et l'hirsutisme est souvent important. Il s'agit de la cause la plus fréquente, présente dans environ 70 % des cas.^{3 4}

  • La ménopause.

  • Tumeurs ovariennes produisant des androgènes - par exemple, lutéome de grossesse, arrhénoblastomes, tumeurs des cellules de Leydig, tumeurs des cellules hilaires, tumeurs des cellules thécales.

• Causes surrénaliennes :

  • Tumeur surrénalienne productrice d'androgènes.

  • Hyperplasie congénitale des surrénales (HCS).

  • Syndrome de Cushing.

• Parmi les autres causes, citons la résistance sévère à l'insuline, l'anorexie mentale, le prolactinome, l'acromégalie, l'hypothyroïdie et la porphyrie.

Hirsutisme chez l'enfant

• L'hirsutisme familial ou ethnique commence généralement à la puberté. Par conséquent, l'hirsutisme chez les enfants prépubères peut être le signe d'une puberté précoce et peut signifier une maladie sous-jacente grave (toutes les conditions pertinentes énumérées ci-dessus doivent être prises en compte).

• L'hirsutisme résultant de l'HCA commence tôt dans l'enfance, tandis que l'HCA à développement tardif se manifeste par un hirsutisme après la puberté.

• De rares troubles chromosomiques 46, XY peuvent provoquer un hirsutisme à la puberté avec une aménorrhée primaire et une clitoromégalie.⁶ .

Symptômes de l'hirsutisme

• Excès de poils terminaux de type masculin : visage (en particulier la moustache, la barbe et les tempes), poitrine, aréoles, ligne alba, haut et bas du dos, fesses, intérieur des cuisses, organes génitaux externes.

• Des signes de virilisme associé (hyperandrogénie) peuvent être présents. Ils comprennent⁷
  

  • Acné.

  • Alopécie, récession capillaire temporale.

  • Obésité masculine (tronculaire).

  • Clitoromégalie.

  • Approfondissement de la voix.

  • Augmentation de la libido.

  • Augmentation de la masse musculaire (principalement la ceinture scapulaire).

  • Perte de tissu mammaire ou d'une silhouette féminine normale.

  • Transpiration malodorante.

  • Infertilité.

  • Dysfonctionnement menstruel.

• Les maladies cardiovasculaires, la dyslipidémie, l'intolérance au glucose/la résistance à l'insuline et l'hypertension sont d'autres anomalies associées à des niveaux excessifs d'androgènes. L'acanthosis nigricans, un marqueur de la résistance à l'insuline, peut également être présent.

• Masse pelvienne : provenant d'un ovaire (à l'examen vaginal bimanuel) ou d'une tumeur surrénalienne.

Diagnostic différentiel

Hypertrichose : elle est indépendante des androgènes et provoque une croissance uniforme des poils velléitaires sur tout le corps, en particulier dans les zones non sexuelles. L'étiologie de l'hypertrichose est la suivante :

• Familial.

• Liées à des médicaments - par exemple, phénytoïne, ciclosporine, minoxidil ou stéroïdes topiques.

• Causes non endocriniennes, telles que l'anorexie mentale.

Diagnostic de l'hirsutisme (investigations)

Il est important de rechercher la cause de l'hirsutisme, même s'il est léger, car le degré d'hirsutisme n'est pas en corrélation avec l'ampleur de l'excès d'androgènes.³ Cependant, la première étape consiste à procéder à une anamnèse et à un examen minutieux. S'il n'y a aucun signe d'hyperandrogénie, une évaluation endocrinienne complète n'est peut-être pas nécessaire.⁸

L'histoire

• Âge d'apparition, taux de progression.

• Antécédents menstruels, âge de la ménarche.

• Médicaments, y compris les préparations en vente libre et les stéroïdes anabolisants.

• Antécédents familiaux d'hirsutisme.

• Niveau de détresse causé par l'hirsutisme.

• Symptômes associés (par exemple, acné, prise de poids, alopécie androgénique, galactorrhée, troubles visuels, maux de tête, voix grave).

Examen

• Recherche de signes d'hyperandrogénie comme ci-dessus.

• Recherche de signes du syndrome de Cushing (visage lunaire, vergetures, ecchymoses faciles, faiblesse musculaire proximale).

• Pour les modifications de la peau telles que l'acanthosis nigricans ou l'acné.

• Pour exclure les masses pelviennes.

• Tension artérielle.

• IMC.

Il s'agit alors de déterminer si l'hirsutisme est médié par les androgènes et, dans l'affirmative, la cause de l'excès d'androgènes.

Un examen plus approfondi est indiqué en cas d'excès d'androgènes, de progression rapide, de stérilité ou d'irrégularité menstruelle.

Enquêtes initiales

Il s'agit notamment de^{4 9}

• Testostérone :

  • Si la testostérone totale est élevée, il convient de procéder à des examens complémentaires pour détecter un excès d'androgènes (voir ci-dessous).

  • Si la testostérone totale est normale et l'hirsutisme léger et isolé, un essai de traitement peut être envisagé.

  • Si la testostérone totale est normale, mais que l'hirsutisme est modéré à sévère ou qu'il existe d'autres signes de troubles endocriniens hyperandrogènes (par exemple, hirsutisme soudain ou progressant rapidement, menstruations irrégulières, infertilité, galactorrhée, caractéristiques de l'hypothyroïdie ou du syndrome de Cushing, acromégalie ou obésité centrale), mesurez la testostérone totale et la testostérone libre dans le sérum tôt le matin.

  • La testostérone libre est plus sensible et peut être augmentée en cas de SOPK.

  • Si la testostérone libre est normale, cela suggère un hirsutisme idiopathique.

  • Si la testostérone libre est élevée, il convient de procéder à des examens complémentaires pour détecter un excès d'androgènes (voir ci-dessous).

• 17-hydroxyprogestérone :

  • Cette question est soulevée dans les cas d'HCA non classiques.

  • Elle peut être mesurée chez les femmes souffrant d'hyperandrogénie et doit être envisagée chez toutes les femmes souffrant d'hirsutisme et présentant un risque élevé d'HCA non classique, quel que soit leur taux de testostérone. Les femmes à haut risque d'HCA sont celles qui ont des antécédents familiaux et celles qui appartiennent à certains groupes ethniques à haut risque (comme les juifs ashkénazes, les Hispaniques et les Européens de l'Est).

  • Ce test doit être effectué tôt le matin, pendant la phase folliculaire.

Les examens complémentaires pour l'hyperandrogestéronisme dépendent du tableau clinique et peuvent être effectués dans le cadre des soins secondaires (voir "Indications pour l'orientation" ci-dessous).

• Hormone folliculo-stimulante (FSH), hormone lutéinisante (LH) : les femmes atteintes de SOPK peuvent présenter un rapport LH/FSH accru (>2 est fréquent).

• Cortisol urinaire de 24 heures (pour exclure le syndrome de Cushing en cas de suspicion) :

  • Le syndrome de Cushing est une cause rare d'hirsutisme et il n'est pas nécessaire de l'exclure, sauf si la patiente présente des caractéristiques cushingoïdes.

• La grossesse doit être exclue chez les femmes dont les cycles menstruels sont irréguliers ou absents.

• Prolactine :

  • La prolactine affecte le cycle menstruel et l'hyperprolactinémie peut être associée à l'hirsutisme.

  • Si les concentrations de prolactine sont supérieures à 1,5-2 fois la limite supérieure de la normale, d'autres causes d'hyperprolactinémie doivent être envisagées.

• TFTs : le dysfonctionnement de la thyroïde peut affecter la menstruation et l'hypothyroïdie est associée à des changements au niveau des cheveux.

• Échographie : les patientes présentant des troubles menstruels ou des signes cliniques ou biochimiques d'hyperandrogénie doivent subir une échographie transvaginale des ovaires.

• Autres investigations si nécessaire :

  • Test de tolérance au glucose avec mesures en série de l'hormone de croissance en cas de suspicion d'acromégalie.

  • Profil lipidique.

  • HbA1c.

  • Échographie, scanner, IRM : en cas de suspicion de tumeur surrénalienne ou ovarienne. IRM cérébrale : en cas de suspicion de tumeur de l'hypophyse.

Traitement de l'hirsutisme^{4 9}

Le traitement de l'hirsutisme n'est pas nécessaire si aucune étiologie anormale ne peut être diagnostiquée et si la patiente n'est pas préoccupée par l'aspect cosmétique. La prise en charge est principalement axée sur la cause sous-jacente, si elle est présente.

Le traitement de l'hirsutisme n'est généralement pas curatif, à moins qu'une cause sous-jacente traitable n'ait été trouvée. En raison de la nature cyclique de la croissance des cheveux, tout traitement systémique peut prendre jusqu'à six mois pour être efficace.

Modification du mode de vie

• Encourager la perte de poids en cas de surcharge pondérale :

  • La perte de poids augmente le taux de globuline liant les hormones stéroïdiennes et diminue la résistance à l'insuline ainsi que les taux sériques d'androgènes et d'hormones lutéinisantes.

  • L'obésité a un effet négatif sur les résultats de tous les traitements systémiques.¹⁰

  • Les femmes en surpoids, hyperandrogènes ou hyperinsulinémiques présentent un risque accru de diabète sucré et de maladies cardiovasculaires.

• Conseils sur le sevrage tabagique.

Indications pour le renvoi

• Caractéristiques du syndrome de Cushing (prise de poids, vergetures, ecchymoses faciles, faiblesse musculaire proximale).

• Résultats anormaux des taux de testostérone, de 17-hydroxyprogestérone, de prolactine, etc.

  • Le NICE recommande de consulter un endocrinologue si les taux de testostérone sont >4 nanomol/L, et de le faire en urgence si les taux de testostérone sont >6-7 nanomol/L.

• Hirsutisme non contrôlé par les mesures conseillées en soins primaires.

• Caractéristiques d'une tumeur sécrétant des androgènes (référence à deux semaines d'attente) :

  • Apparition soudaine ou progression rapide de la pilosité.

  • Signes de virilisation (voix plus grave, augmentation de la masse musculaire, clitoridomégalie).

  • Masse pelvienne ou abdominale.

Thérapies cosmétiques topiques

Le rasage, l'épilation au fil, l'épilation à la cire, l'utilisation de crèmes dépilatoires, l'électrolyse et l'épilation ou la photo-épilation au laser n'exacerbent pas la croissance des poils et sont efficaces, du moins à court terme.¹⁰ Les thérapies d'épilation ne sont généralement pas disponibles dans le cadre du système national de santé.

• Blanchiment.

• Le rasage : il élimine superficiellement tous les poils, mais la repousse produit une barbe rude. La plupart des femmes préfèrent ne pas se raser le visage.

• L'épilation chimique peut convenir au traitement de zones pileuses étendues chez les patients qui ne peuvent pas se permettre des traitements plus coûteux tels que l'électrolyse et l'épilation au laser.

• Épilation temporaire :

  • L'arrachage : il peut entraîner des irritations, des lésions du follicule pileux, une folliculite, une hyperpigmentation et des cicatrices.

  • L'épilation à la cire : elle peut être douloureuse et entraîne parfois des folliculites. Des traitements répétés peuvent réduire le nombre de poils de manière permanente.

  • Les appareils d'épilation à domicile qui éliminent les poils par rotation ou friction : ils peuvent provoquer une folliculite traumatique.

• Épilation permanente :

  • Électrolyse et thermolyse :

    • La thermolyse (diathermie) est beaucoup plus rapide que la méthode traditionnelle de l'électrolyse.

    • L'électrolyse et la thermolyse peuvent être utilisées sur toutes les couleurs de peau et de cheveux, mais elles nécessitent plusieurs traitements.

    • Les résultats dépendent de la compétence de l'opérateur.

    • L'électrolyse et la thermolyse peuvent être inconfortables et provoquer des folliculites et des modifications pigmentaires post-inflammatoires de la peau.

  • Épilation au laser :

    • Peut traiter de plus grandes surfaces plus rapidement que l'électrolyse et la thermolyse.

    • Est plus efficace sur les poils foncés des personnes à la peau claire.

    • Plusieurs traitements peuvent être nécessaires pour une destruction durable des cheveux.

    • Une folliculite, une gêne et des modifications pigmentaires peuvent survenir.

Pharmacothérapie

• L'éflornithine, un retardateur de croissance capillaire topique, inhibe l'enzyme ornithine décarboxylase. Elle peut ralentir de manière réversible la croissance des poils du visage chez 70 % des patients, mais les preuves sont insuffisantes. Les politiques locales de prescription peuvent ne pas recommander son utilisation :

  • Il doit être utilisé indéfiniment pour prévenir la repousse. Après l'arrêt du traitement, la repousse des cheveux revient au niveau d'avant le traitement dans les huit semaines qui suivent.

  • Il n'est autorisé que pour les poils du visage.

  • Une utilisation continue pendant huit semaines est nécessaire pour obtenir des résultats.

  • Il doit être interrompu en l'absence d'amélioration après un traitement de quatre mois.

  • Il ne doit pas être utilisé chez les femmes enceintes ou allaitantes, ni chez les personnes âgées de moins de 19 ans.

• Contraceptifs oraux combinés :

  • Ils sont recommandés comme traitement de première intention. Il existe des preuves de qualité limitée de leur efficacité pour l'hirsutisme léger.¹¹

  • Les pilules contenant des progestatifs aux propriétés anti-androgènes (par exemple, Co-cyprindiol (Dianette®) ou Yasmin®) sont efficaces, mais celles contenant du lévonorgestrel et de la noréthistérone sont plus androgènes et pourraient potentiellement exacerber l'hirsutisme. Dianette® est homologué à cette fin et peut être utilisé en première intention. L'utilisation de Yasmin®, ou d'autres contraceptifs oraux combinés contenant de la drospirénone, n'est pas autorisée.

  • Le cocyprindiol peut être efficace lorsque l'hirsutisme coexiste avec l'acné (par exemple, dans le cas du SOPK).

• Anti-androgènes :

  • Le flutamide, le finastéride et la spironolactone ont tous été utilisés dans la prise en charge de l'hirsutisme. Il existe des preuves de faible qualité de l'efficacité du flutamide et de la spironolactone, mais les résultats concernant le finastéride ont été jugés incohérents dans une étude Cochrane.¹¹

  • Peut être associé à des contraceptifs oraux pour le traitement de l'hirsutisme.

  • Ne peut être utilisé pendant la grossesse et doit être prescrit avec une contraception sûre.

  • Peut être associé à des effets secondaires.

• Agonistes de l'hormone de libération de la gonadotrophine (GnRH) :

  • Pour les cas graves, ils sont parfois utilisés dans les soins secondaires.

  • Les agonistes de la GnRH tels que la leuproréline ou la goséréline doivent être réservés aux femmes qui ne répondent pas à une thérapie hormonale combinée ou qui ne tolèrent pas les contraceptifs oraux.

  • Les effets indésirables à long terme comprennent les bouffées de chaleur, la déminéralisation osseuse, la vaginite atrophique.

• Il a été démontré que la metformine et d'autres insulinosensibilisateurs améliorent la sensibilité à l'insuline et réduisent les niveaux de testostérone chez les patients atteints de SOPK. Ils peuvent avoir un rôle limité dans la gestion de la subfertilité dans ce contexte, mais les preuves sont actuellement contre leur utilisation pour l'hirsutisme seul.^{11 13}

Complications de l'hirsutisme

• L'hirsutisme peut avoir un impact négatif sur l'image corporelle d'une femme.

• L'hirsutisme facial peut être à l'origine d'une détresse émotionnelle et d'une gêne sociale considérables pour les femmes ; un hirsutisme dépassant les niveaux culturellement normaux peut être très pénible.

• L'hirsutisme est généralement associé à une qualité de vie moindre et à des symptômes d'anxiété et de dépression.¹⁴