Diarrhée ou vomissements prolongés

Les vomissements et la diarrhée sont souvent spontanément résolutifs et ont une cause et un pronostic bénins. Toutefois, il est essentiel de procéder à une évaluation approfondie pour s'assurer qu'il n'y a pas d'étiologie plus grave nécessitant une intervention rapide. L'utilisation arbitraire de traitements symptomatiques en l'absence d'un diagnostic clair est inappropriée. La persistance des vomissements et de la diarrhée nécessite une réévaluation et un réexamen du diagnostic précédemment supposé.

Vomissements¹

Des articles distincts sont consacrés aux nausées et vomissements en soins palliatifs, aux nausées et vomissements persistants, aux nausées et vomissements pendant la grossesse (hyperémèse gravidique) et à la dyspepsie.

Il n'existe pas de définition cohérente des vomissements persistants ; ils peuvent être décrits en nombre d'épisodes par jour, ou en nombre de jours ou de semaines au cours desquels des vomissements se sont produits.²

Évaluation clinique

• Les principales priorités en matière d'évaluation sont la présence et le degré de déshydratation (en particulier chez les nourrissons, les jeunes enfants et les personnes âgées) et la cause sous-jacente, en particulier toute possibilité de cause sous-jacente grave nécessitant une admission ou une orientation urgente.

• La migraine peut s'accompagner de céphalées, mais la méningite, l'hémorragie sous-arachnoïdienne et l'élévation de la pression intracrânienne doivent également être prises en compte.

• Les signes cliniques anormaux dans l'abdomen peuvent inclure une douleur localisée, une sensibilité et une garde (par exemple, appendicite aiguë, cholécystite aiguë) ou l'absence de bruits intestinaux (obstruction gastro-intestinale aiguë).

• L'anorexie et la perte de poids associées indiquent la possibilité d'une tumeur maligne.

• Les vomissements de sang peuvent indiquer un ulcère gastroduodénal, une déchirure de Mallory-Weiss, des varices œsophagiennes, un reflux gastro-œsophagien ou une tumeur maligne.

• Les causes génito-urinaires doivent être envisagées - par exemple, torsion testiculaire ou épididymite aiguë chez les hommes, et rupture d'un kyste ovarien ou torsion ovarienne chez les femmes.

• La grossesse chez les femmes, les médicaments, la profession et les voyages récents doivent également être pris en compte dans l'évaluation de la cause des vomissements.

Diagnostic différentiel³

Les causes des vomissements sont très nombreuses. Examinez les sous-titres possibles :

• Fonctionnel.

• Gastro-intestinal.

• Iatrogène, par exemple chimiothérapie.

• Médicaments.

• Métabolique.

• Divers (y compris la grossesse).

• Neurologique.

• Psychiatrique.

• Vestibulaire.

Enquêtes

• Analyses sanguines : FBC, ESR ou CRP, fonction rénale et électrolytes, LFT, amylase, glucose, calcium.

• Urine : analyse d'urine, microscopie et culture, test de grossesse.

• Une évaluation plus poussée d'une éventuelle infection sous-jacente peut inclure des cultures de selles, des hémocultures, une ponction lombaire.

• Échographie : calculs biliaires, métastases hépatiques, obstruction des voies urinaires.

• CXR (tumeur maligne), radiographie abdominale (obstruction gastro-intestinale).

• Repas baryté, lavement de l'intestin grêle, lavement baryté.

• Endoscopie gastro-intestinale supérieure.

• Tomodensitométrie/IRM : abdominale et intracrânienne.

Complications

Des vomissements sévères ou persistants peuvent provoquer :

• Déshydratation.

• Alcalémie métabolique, hyponatrémie et hypokaliémie.

• Hématémèse due à une déchirure de Mallory-Weiss de l'œsophage.

Diarrhée

Des articles distincts sont consacrés à la diarrhée chez l'enfant, à la diarrhée chronique chez l'adulte, à la gastro-entérite chez l'adulte et l'enfant plus âgé, à la diarrhée du voyageur, à l'incontinence fécale et aux saignements rectaux chez l'adulte.

Évaluation clinique ⁴

• Les grands principes d'évaluation sont les mêmes que pour les vomissements, à savoir l'évaluation de la déshydratation, l'exclusion d'une cause grave et l'établissement d'un diagnostic spécifique pour permettre un traitement spécifique.

• Il est essentiel d'évaluer le degré de diarrhée, car les habitudes intestinales normales et la perception du patient varient considérablement.

• Une perte de poids associée indique généralement une cause sous-jacente grave, par exemple une maladie inflammatoire de l'intestin ou une tumeur maligne.

• La constipation avec débordement doit être envisagée, en particulier chez les personnes âgées.

• Un voyage récent à l'étranger peut être important pour déterminer la cause de la diarrhée.⁵

Diagnostic différentiel

Ils sont très nombreux. Il peut être utile de les examiner en sous-groupes :⁶

• Diarrhée aqueuse - troubles fonctionnels, par exemple syndrome du côlon irritable.

• Diarrhée aqueuse - troubles sécrétoires, par exemple, malabsorption des acides biliaires.

• Diarrhée aqueuse - troubles osmotiques, par exemple, malabsorption des hydrates de carbone.

• Diarrhée graisseuse - troubles de la malabsorption, par exemple, amyloïdose.

• Diarrhée grasse - troubles mal digestifs, par exemple, insuffisance pancréatique exocrine.

• Inflammatoire, par exemple, maladie inflammatoire de l'intestin, tumeur maligne.

Enquêtes⁷

• Analyses sanguines : FBC (augmentation du nombre de globules blancs en cas d'infection), CRP (augmentation en cas d'inflammation ou de tumeur maligne) ; fonction rénale et électrolytes, LFT, TFT, sérologie cœliaque.

• Des examens spécifiques pour des causes plus rares peuvent être entrepris dans le cadre des soins secondaires et peuvent inclure la gastrine sérique(syndrome de Zollinger-Ellison), la calcitonine (carcinome médullaire de la thyroïde) ou une tumeur sécrétant du polypeptide intestinal vasoactif (VIPome).

• Selles : microscopie, culture et sensibilités ; test immunochimique fécal (FIT), graisses fécales (malabsorption).

• Échographie/CT scan : métastases hépatiques.

• Lavement baryté, lavement de l'intestin grêle.

• Proctoscopie, sigmoïdoscopie, coloscopie.

• Biopsie : biopsie rectale(maladie de Crohn), en association avec la coloscopie (par exemple, colite ulcéreuse), biopsie jéjunale(maladie cœliaque).

Complications

Une diarrhée prolongée peut provoquer :

• Déshydratation.

• Hypokaliémie.

Traitement et prise en charge des vomissements et de la diarrhée

Principes généraux de la prise en charge des vomissements ou de la diarrhée

• Référer en urgence en cas de déshydratation importante ou de cause sous-jacente potentiellement grave (par exemple, admission en urgence d'un patient présentant un abdomen aigu ou une cause infectieuse grave; référer en urgence en cas de tumeur maligne possible).

• Tout patient de tout âge souffrant de dyspepsie et présentant des vomissements persistants doit être orienté d'urgence vers une endoscopie ou vers un spécialiste du cancer du tractus gastro-intestinal supérieur.⁸

• Chez les patients présentant des vomissements persistants et une perte de poids en l'absence de dyspepsie, il convient d'envisager la possibilité d'un cancer du tractus gastro-œsophagien supérieur et, le cas échéant, de procéder à une consultation urgente.⁸

• Les patients âgés de 60 ans et plus qui présentent une modification de leurs habitudes intestinales (selles plus molles et/ou plus fréquentes) persistant pendant six semaines ou plus doivent être adressés d'urgence à un médecin.⁸

• Les personnes atteintes de diabète sont particulièrement exposées au risque de déshydratation et de déséquilibre électrolytique, et le seuil d'admission à l'hôpital devrait donc être plus bas.

• Correction des déséquilibres hydriques et électrolytiques.

• Diagnostic et traitement spécifique de toute cause sous-jacente.

• Le traitement symptomatique ne doit être utilisé que dans le cadre d'un plan de gestion avec un diagnostic précis de la cause des vomissements et/ou de la diarrhée.