Arthrite entéropathique

Qu'est-ce que l'arthrite entéropathique ?

Synonymes : arthropathie entéropathique, arthrite associée à une maladie inflammatoire de l'intestin, arthrite réactive.

L'arthropathie entéropathique, ou arthrite entéropathique, est un terme générique utilisé pour décrire diverses formes d'arthrite inflammatoire pouvant être associées à une série de pathologies gastro-intestinales. Les affections qui la composent sont classées dans la catégorie des spondylarthropathies séronégatives. Les différentes maladies associées sont décrites ci-dessous.

• Spondyloarthrite et arthrite périphérique dues à une maladie inflammatoire de l'intestin (MII), c'est-à-dire la maladie de Crohn et la colite ulcéreuse.

• Les types d'arthrite associés à d'autres pathologies gastro-intestinales comprennent la maladie cœliaque, la maladie de Whipple, la colite collagénique et les suites d'un pontage intestinal.

• Arthrite réactive.

La spondylarthrite (SpA) est une variété de troubles inflammatoires qui affectent principalement les enthèses (le tissu conjonctif entre le tendon/ligament et l'os), les petites et grandes articulations et les articulations du squelette axial. La spondylarthrite inclut la spondylarthrite ankylosante, l'arthrite psoriasique, l'arthrite réactive, la spondylarthrite associée aux maladies inflammatoires de l'intestin et la spondylarthrite axiale non radiographique.¹

Physiopathologie²

Ce phénomène est mal compris dans l'arthrite entéropathique. Une perméabilité anormale de l'intestin aux antigènes bactériens, qui se localisent ensuite dans les tissus articulaires et entraînent une réponse inflammatoire, est un mécanisme possible. La susceptibilité génétique (en particulier la positivité HLA-B27) et la dysmodulation immunologique peuvent également jouer un rôle.

La réactivité croisée entre les auto-antigènes du tissu articulaire et les antigènes bactériens pourrait être le mécanisme immunologique sous-jacent. La positivité du HLA-B27 peut jouer un rôle en permettant aux antigènes peptidiques bactériens d'être présentés aux cellules CD8+, induisant une cascade immunitaire cellulaire. On pense que la prolifération bactérienne intestinale est importante lorsque l'affection se développe après un pontage intestinal.

Quelle est la fréquence de l'arthrite entéropathique ? (Epidémiologie)^{3 4 5}

Les manifestations rhumatismales sont les manifestations extra-intestinales les plus fréquentes des MICI, avec une prévalence comprise entre 17 % et 39 %. Les MICI sont également associées, moins fréquemment, à d'autres maladies rhumatismales telles que la polyarthrite rhumatoïde, le syndrome de Sjögren, l'artérite de Takayasu et la fibromyalgie.

L'atteinte articulaire observée dans les MICI est généralement classée en deux catégories : axiale (y compris la sacroiliite avec ou sans spondylite) et périphérique. L'atteinte axiale est présente chez 2 à 16 % des patients atteints de MICI. L'atteinte des articulations périphériques a été rapportée dans un large éventail (0,4-34,6 %) de patients atteints de MICI. Elle touche principalement les articulations des membres inférieurs. Les femmes présentent plus fréquemment une atteinte articulaire périphérique, tandis que les hommes ont tendance à présenter une atteinte axiale.

L'atteinte articulaire est la manifestation extra-intestinale la plus fréquente chez les enfants atteints de MII et peut concerner 16 à 33 % des patients au moment du diagnostic ou au cours du suivi.⁶

L'arthrite réactive touche généralement 2 à 3 % des patients infectés par Salmonella spp, Shigella spp et Campylobacter spp. L'arthrite chez les patients ayant subi un pontage intestinal est relativement fréquente.

Facteurs de risque de l'arthrite entéropathique

La positivité du HLA-B27 est fortement associée aux formes axiales (spondylaires) de la maladie dans les MICI, mais pas à la forme périphérique ; l'arthrite réactive est également fortement associée à la positivité du HLA-B27.

Les facteurs de risque potentiels d'arthrite chez les patients atteints de MII sont les suivants : maladie intestinale active, antécédents familiaux de MII, appendicectomie, tabagisme et présence d'autres manifestations extra-intestinales, telles que l'érythème noueux ou le pyoderma gangrenosum.

Symptômes de l'arthrite entéropathique^{3 7}

Les symptômes articulaires peuvent apparaître avant, en même temps ou après le diagnostic des MICI. Les symptômes sont les suivants

• Arthrite axiale (spondylarthrite et sacroiliite) associée aux MICI:

  • L'affection peut précéder tout symptôme gastro-intestinal et être active malgré un bon contrôle de la maladie intestinale.

  • Les douleurs lombaires apparaissent progressivement et irradient l'arrière des jambes.

  • Les symptômes ont tendance à s'aggraver le matin.

  • Une position assise ou debout prolongée peut provoquer les symptômes.

  • Un mouvement modéré tend à améliorer les symptômes.

  • L'arthrite est généralement chronique et de longue durée.

• Arthrite périphérique des maladies inflammatoires de l'intestin:

  • L'affection est généralement associée à des symptômes gastro-intestinaux, mais peut mettre un certain temps à se manifester après l'apparition des troubles intestinaux.

  • Elle est plus susceptible d'affecter les personnes souffrant de la maladie de Crohn que de la colite ulcéreuse.

  • Il s'agit d'une arthrite oligoarticulaire asymétrique qui touche principalement les membres inférieurs.

  • L'arthrite est généralement transitoire et migratoire, mais peut, dans certains cas, toucher progressivement un plus grand nombre d'articulations.

• Enthésopathie des maladies inflammatoires de l'intestin:

  • La maladie du tendon rotulien provoque des douleurs sur la tubérosité tibiale ou sur la rotule elle-même. L'insertion d'autres tendons ou d'autres zones fasciales peut être enflammée et provoquer, par exemple, des douleurs dans la fesse ou dans la plante du pied(aponévrosite plantaire).

• Manifestations extra-articulaires des MICI:

  • Les symptômes intestinaux peuvent inclure des douleurs abdominales, des diarrhées, des crampes, une perte de poids et l'écoulement de sang ou de mucus par le rectum.

  • Il existe des associations dermatologiques avec le pyoderma gangrenosum dans les cas de colite ulcéreuse et l'érythème noueux dans les cas de maladie de Crohn.

  • La bouche peut être affectée par des ulcères aphteux fréquents, récurrents et douloureux.

  • L'œil peut être douloureux et rouge avec une vision floue en raison d'une uvéite antérieure.

  • La fièvre peut être associée aux MICI ; une fièvre chronique de faible intensité peut être une manifestation d'amyloïdose secondaire dans la maladie de Crohn.

• Arthrite réactive suite à une infection intestinale:

  • Elle se manifeste typiquement par une oligoarthrite asymétrique aiguë avec une prédilection pour les genoux et les chevilles.

  • Elle peut survenir plusieurs semaines ou plusieurs mois après l'épisode initial d'entérite.

• Arthrite due à un pontage intestinal réalisé pour corriger une obésité morbide:

  • Une polyarthrite et une dermatite associée peuvent survenir. On pense qu'elles sont dues à une prolifération bactérienne dans la partie contournée de l'intestin, entraînant la formation de complexes immunitaires pathologiques ; si la procédure est inversée, les symptômes disparaissent.

• Arthrite de la maladie de Whipple:

  • Cette maladie survient le plus souvent chez les hommes d'âge moyen.

  • Outre les symptômes gastro-intestinaux typiques, il existe une polyarthrite migratoire qui peut précéder les symptômes gastro-intestinaux de plusieurs mois, voire de plusieurs années.

• L'arthrite cœliaque:

  • Il s'agit d'une caractéristique relativement rare de l'affection.

  • Elle se présente généralement sous la forme d'une arthrite symétrique de la colonne lombaire, des hanches, des genoux et des épaules et peut être la caractéristique principale de la maladie avant que les symptômes typiques de la maladie cœliaque ne deviennent apparents.

  • L'arthrite disparaît généralement lorsque les symptômes intestinaux répondent à un régime sans gluten.

• Colite collagénique:

  • Il s'agit d'une maladie rare dont la cause est inconnue et qui se caractérise par un dépôt linéaire de collagène sous l'épithélium du côlon.

  • Elle provoque une diarrhée aqueuse chronique et des douleurs abdominales.

  • Environ 10 % des personnes atteintes présentent une arthrite périphérique des mains et des poignets qui répond aux anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS).

  • L'affection semble être bénigne et spontanément résolutive dans la majorité des cas, mais peut provoquer une maladie chronique à long terme chez une minorité d'entre eux.⁸

Signes

• Vérifier la température pour rechercher des signes de fièvre.

• Examinez les yeux à la recherche de signes d'uvéite antérieure.

• Examinez la bouche pour détecter toute ulcération ou autre manifestation buccale des MICI.

• Vérifier l'absence d'éruptions cutanées, en particulier de pyoderma gangrenosum et d'érythème noueux.

• Les articulations doivent être examinées avec soin afin d'établir la présence d'une inflammation et de déterminer la symétrie et la gravité de l'arthrite.

• La colonne vertébrale doit faire l'objet d'une évaluation minutieuse de l'amplitude de ses mouvements ; la sensibilité des articulations sacro-iliaques doit être recherchée à la palpation.

• Les structures périarticulaires doivent être palpées à la recherche de signes d'enthésopathie.

• Palper le talon et la plante des pieds pour détecter une sensibilité et un gonflement dus à une tendinite d'Achille ou à une fasciite plantaire.

• L'examen de l'abdomen est nécessaire pour détecter toute sensibilité ou suggérer une autre cause aux symptômes intestinaux.

Diagnostic différentiel de l'arthrite entéropathique

• Toute cause de polyarthrite périphérique.

• Toute cause de spondylarthrite.

• Polyarthrite rhumatoïde.

• Goutte.

• La sarcoïdose.

• Arthrite gonococcique.

• La maladie de Behçet.

• Maladie de Lyme.

• Arthrite septique.

Enquêtes^{3 7}

• Microscopie et culture des selles lorsque l'étiologie d'une maladie intestinale est indéterminée.

• Une sigmoïdoscopie/colonoscopie/endoscopie digestive supérieure peut être nécessaire.

• NFS pour détecter l'anémie ferriprive, la leucocytose ou la thrombocythémie associées aux MICI ou à d'autres affections gastro-intestinales.

• L'ESR/CRP est généralement élevée.

• Radiographie des articulations touchées (en particulier la colonne vertébrale/les articulations sacro-iliaques/le calcanéum).

• Aspiration et analyse du liquide synovial (montre des cellules inflammatoires mononucléaires et est négatif à la culture sans cristaux).

• Envisager un dépistage des maladies auto-immunes et des anticorps anti-endomysium en cas de suspicion d'une autre affection inflammatoire ou d'une maladie cœliaque.

Maladies associées

Voir la liste dans la section description en tête d'article.

Renvoi

L'Institut national pour la santé et l'excellence des soins (NICE) recommande :⁹

• Orienter d'urgence vers un rhumatologue les personnes suspectées d'arthrite inflammatoire d'apparition récente pour une évaluation de la spondylarthrite, sauf en cas de suspicion de polyarthrite rhumatoïde, de goutte ou d'arthrite aiguë à pyrophosphate de calcium ("pseudogoutte").

• Orienter les personnes atteintes de dactylite vers un rhumatologue pour qu'il évalue la spondylarthrite.

• Adresser les personnes souffrant d'enthésite sans cause mécanique apparente à un rhumatologue pour qu'il évalue la spondylarthrite :

  • Elle est persistante ; ou

  • Il se trouve dans plusieurs sites ; ou

  • L'un des éléments suivants est également présent :

    • Douleur dorsale sans cause mécanique apparente.

    • uvéite actuelle ou passée.

    • Psoriasis actuel ou passé.

    • Infection gastro-intestinale ou génito-urinaire.

    • Maladie inflammatoire de l'intestin (maladie de Crohn ou colite ulcéreuse).

    • Un parent au premier degré atteint de spondylarthrite ou de psoriasis.

Traitement et gestion de l'arthrite entéropathique

La BNF recommande ce qui suit pour la spondylarthrite périphérique¹⁰ :

• Une monothérapie avec des injections locales de corticostéroïdes doit être envisagée en cas de monoarthrite non progressive.

• Les antirhumatismaux modificateurs de la maladie (ARMM) standard, tels que le méthotrexate, le léflunomide ou la sulfasalazine, peuvent être utilisés pour les patients souffrant de polyarthrite périphérique, d'oligoarthrite ou de monoarthrite persistante ou progressive associée à une spondyloarthrite périphérique.

• Si un ARMM standard pris à la dose maximale tolérée pendant au moins trois mois ne soulage pas suffisamment les symptômes, le passage à un autre ARMM standard ou l'ajout d'un autre ARMM standard peut être envisagé.

• Un AINS peut être utilisé en complément d'un ARMM standard ou d'un ARMM biologique pour traiter les symptômes. Si les AINS ne soulagent pas suffisamment les symptômes, il convient d'envisager des injections de corticostéroïdes ou une corticothérapie orale de courte durée en complément des ARMM standard ou des ARMM biologiques pour traiter les symptômes.

• Si la maladie extra-articulaire est correctement contrôlée par un DMARD standard existant mais que la spondyloarthrite périphérique ne l'est pas, il convient d'envisager l'ajout d'un autre DMARD standard.

Non médicamenteux

• Le maintien d'une activité modérée et de la mobilité de la colonne vertébrale grâce à la physiothérapie et aux exercices est important, en particulier pour les formes axiales de la maladie.

• La modification du régime alimentaire, en fonction de l'affection gastro-intestinale sous-jacente, peut contribuer à atténuer les symptômes liés à l'intestin.

• Les maladies extra-articulaires, en particulier celles qui touchent les yeux, doivent être reconnues rapidement et orientées vers des services spécialisés pour la prise en charge et le suivi.

• Lorsque la colite ulcéreuse nécessite une colectomie, il a été démontré qu'elle permettait par la suite de résoudre les maladies articulaires périphériques, mais pas l'arthrite axiale.

Drogues^{3 11}

• Les AINS peuvent être utilisés pour traiter l'inflammation articulaire aiguë, mais ils doivent être administrés avec précaution car ils peuvent aggraver les symptômes gastro-intestinaux.¹²

• Envisager l'utilisation d'AINS en complément des ARMM standard ou des ARMM biologiques pour traiter les symptômes. Si les AINS ne soulagent pas suffisamment les symptômes, envisager des injections de stéroïdes (locales ou intramusculaires) ou une corticothérapie orale de courte durée en complément des ARMM standard ou des ARMM biologiques pour traiter les symptômes.⁹

• Le contrôle de l'affection gastro-intestinale sous-jacente peut améliorer l'arthrite, mais ce n'est souvent pas le cas pour l'arthrite axiale associée aux MICI.

• Les corticostéroïdes intra-articulaires et systémiques sont utiles pour l'arthrite périphérique des MICI mais ont peu d'effet sur l'atteinte axiale.

• La sulfasalazine est largement utilisée et efficace pour traiter les symptômes gastro-intestinaux et rhumatologiques des MICI ; elle doit être administrée sous la supervision d'un spécialiste.

• Le méthotrexate, l'azathioprine, le pamidronate et la ciclosporine ont tous été utilisés comme médicaments de fond avec un succès variable, sous la supervision d'un spécialiste.

• Les antagonistes du facteur de nécrose tumorale (TNF) se révèlent de plus en plus efficaces dans la gestion de l'arthrite inflammatoire et des maladies intestinales dans le cadre des MICI. Ils semblent très efficaces contre l'enthésopathie et la maladie axiale, qui sont traditionnellement très difficiles à traiter. Ils sont coûteux et peuvent avoir des effets secondaires importants ; leur utilisation doit être supervisée dans des cliniques spécialisées, de préférence dans le cadre d'un audit clinique et d'un programme d'élaboration de lignes directrices en cours. Les lignes directrices du NICE sur leur utilisation dans les maladies inflammatoires de l'intestin et les arthropathies sont désormais disponibles.^{13 14}

• Un traitement ou une prophylaxie de l'ostéoporose à l'aide de bisphosphonates, de calcium et de vitamine D peut s'avérer nécessaire.

Complications

• Effets secondaires et toxicité des traitements médicamenteux.

• Complications des MICI.

• Complications oculaires dues à l'uvéite.

• Amyloïdose secondaire de la maladie de Crohn.

• Perte de mobilité et invalidité croissante dans les cas graves d'arthrite axiale (rare).

Prévention de l'arthrite entéropathique

Le pronostic dépend en grande partie de la cause sous-jacente spécifique. L'arthrite liée aux MICI a tendance à avoir le plus mauvais pronostic à long terme, en particulier en cas d'atteinte axiale sévère. L'utilisation d'antagonistes du TNF-alpha offre de nouveaux espoirs dans le traitement des cas graves. La majorité des cas se prêtent à une thérapie utile et conservent un mode de vie actif et indépendant.

Pronostic

L'invalidité peut être évitée chez les personnes souffrant d'arthrite axiale, grâce à un programme d'exercices visant à préserver la mobilité de la colonne vertébrale. Il n'existe aucune stratégie connue pour prévenir les MICI ou l'arthropathie entéropathique.