Spondyloarthrite

La spondylarthrite est un terme qui désigne une série d'arthrites inflammatoires pouvant toucher principalement la colonne vertébrale (spondylarthrite axiale) ou les articulations périphériques (spondylarthrite périphérique). Les symptômes les plus courants sont des douleurs dorsales inflammatoires, une raideur, un gonflement et une sensibilité des articulations.

La spondylarthrite peut être associée à d'autres affections inflammatoires telles que le psoriasis, l'uvéite et les maladies inflammatoires de l'intestin(maladie de Crohn ou colite ulcéreuse).

La spondylarthrite peut être classée comme suit :¹

• Axiale :

  • Spondylarthrite axiale radiographique(spondylarthrite ankylosante).

  • Spondylarthrite axiale non radiographique.

• Périphérique :

  • Rhumatisme psoriasique.

  • Arthrite réactive.

  • La spondylarthrite entéropathique, qui est associée aux maladies inflammatoires de l'intestin (maladie de Crohn et colite ulcéreuse).

Les personnes souffrant de spondylarthrite axiale prédominante peuvent présenter des symptômes supplémentaires de spondylarthrite périphérique, et vice versa.²

L'évolution des patients atteints de spondylarthrite axiale non radiographique vers une spondylarthrite axiale radiographique est lente, avec des estimations de 5,1 % en 5 ans et de 19 % en 10 ans.³

Épidémiologie¹

Une étude de cohorte transversale réalisée au Royaume-Uni a révélé une prévalence de la spondylarthrite axiale de 0,66 % (selon les critères de New York modifiés) dans une population adulte de soins primaires souffrant de lombalgie, et de 0,15 % dans la population adulte générale de soins primaires.⁴

La spondyloarthrite axiale est associée à l'antigène HLA-B27, mais peut survenir chez des personnes sans HLA-B27. Plus de 90 % des patients atteints de spondylarthrite axiale sont positifs à l'antigène HLA-B27.

Présentation

La présentation initiale peut être musculo-squelettique - par exemple, douleur dorsale, enthésite (inflammation des sites où les ligaments ou les tendons s'attachent à l'os) ou dactylite (gonflement d'un doigt ou d'un orteil), ou extra-articulaire - par exemple, uvéite ou psoriasis.

La moitié des patients classés comme souffrant de spondyloarthrite axiale présentent également des manifestations périphériques telles que l'arthrite, l'enthésite et/ou la dactylite. Ces manifestations périphériques contribuent de manière significative à l'activité globale de la maladie.⁵

La spondylarthrite peut présenter des symptômes variés et être difficile à identifier, ce qui peut conduire à des diagnostics tardifs ou manqués. Un délai de plusieurs années entre l'apparition des symptômes et le diagnostic est fréquent.⁶

Plusieurs facteurs sont indépendamment associés à un long délai de diagnostic, notamment le sexe féminin, la négativité du HLA-B27, la présence de psoriasis et le jeune âge de l'apparition des symptômes.⁷

Enquêtes¹

La spondylarthrite⁴ ne peut être diagnostiquée ou exclue de manière fiable par un seul test.

• Des analyses de sang pour mesurer l'ESR et/ou la CRP. Le diagnostic de spondylarthrite ne doit pas être exclu si la CRP et l'ESR sont normales.

• Radiographies :

  • La spondyloarthrite axiale radiographique est suggérée par des modifications radiographiques des articulations sacro-iliaques et de la colonne vertébrale, notamment une sacro-iliite, une sclérose (épaississement de l'os), des érosions et une ankylose partielle ou totale (fusion des articulations).

  • Une spondylarthrite axiale peut être présente malgré l'absence de signes de sacroiliite sur la radiographie simple.

• IRM :

  • L'inflammation des articulations sacro-iliaques peut être détectée à l'IRM malgré l'absence de changements à la radiographie.

  • L'utilisation de l'IRM a permis d'améliorer la détection de la sacroiliite et des douleurs dorsales inflammatoires, ainsi que le diagnostic de la spondylarthrite axiale non radiographique.

  • Demander une IRM si la radiographie simple ne montre pas de sacro-iliite ou si une radiographie n'est pas appropriée parce que le squelette de la personne n'est pas complètement mature.

• HLA-B27 : n'effectuer un test HLA-B27 en soins primaires que si la personne répond exactement à trois critères d'orientation, afin de déterminer si elle doit être orientée vers un rhumatologue (voir ci-dessous).

Diagnostic différentiel

La spondylarthrite axiale est souvent diagnostiquée à tort comme une lombalgie mécanique, ce qui retarde l'accès à des traitements efficaces.

Les spondylarthrites périphériques se présentent souvent comme des problèmes d'articulation ou de tendon sans rapport avec la maladie, et peuvent être mal diagnostiquées car les problèmes peuvent se déplacer d'une articulation à l'autre.

Les diagnostics différentiels de la spondylarthrite axiale sont les suivants¹

• Problèmes dégénératifs ou mécaniques - par exemple, discopathie dégénérative, spondylose, anomalies vertébrales congénitales, changements dégénératifs dans les articulations intervertébrales (facettes), arthrose des articulations sacro-iliaques.

• Fractures.

• Sacroiliite infectieuse.

• Métastases osseuses.

• Tumeurs osseuses primaires.

• Sténose spinale.

• Hypermobilité.

Orientation en cas de suspicion de spondylarthrite axiale¹

Pour une personne présentant une lombalgie ayant débuté avant l'âge de 45 ans et qui dure depuis plus de trois mois, le National Institute for Health and Care Excellence (NICE) recommande d'orienter la personne vers un rhumatologue pour une évaluation de la spondylarthrite si au moins quatre des critères supplémentaires suivants sont également présents :

• une lombalgie ayant débuté avant l'âge de 35 ans (cela augmente encore la probabilité que la lombalgie soit due à une spondylarthrite par rapport à une lombalgie ayant débuté entre 35 et 44 ans).

• Réveil au cours de la seconde moitié de la nuit en raison de symptômes.

• Douleur au niveau des fesses.

• Amélioration avec le mouvement.

• Amélioration dans les 48 heures suivant la prise d'anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS).

• Un parent au premier degré atteint de spondylarthrite.

• Arthrite actuelle ou passée.

• enthésite actuelle ou passée.

• Psoriasis actuel ou passé.

Si exactement trois des critères supplémentaires sont présents, effectuer un test HLA-B27. Si le test est positif, adressez la personne à un rhumatologue pour qu'il évalue la spondylarthrite.

Si la personne ne répond pas à ces critères mais que la suspicion clinique de spondyloarthrite axiale persiste, conseillez-lui de demander une nouvelle évaluation si de nouveaux signes, symptômes ou facteurs de risque apparaissent. Cela peut être particulièrement indiqué si la personne souffre ou a souffert d'une maladie inflammatoire de l'intestin (maladie de Crohn ou colite ulcéreuse), de psoriasis ou d'uvéite.

Orienter d'urgence vers un rhumatologue les personnes suspectées d'arthrite inflammatoire d'apparition récente pour une évaluation de la spondylarthrite, sauf en cas de suspicion de polyarthrite rhumatoïde, de goutte ou d'arthrite aiguë à pyrophosphate de calcium (PPC) ("pseudogoutte").

Orienter les personnes atteintes de dactylite vers un rhumatologue pour qu'il évalue la spondylarthrite.

Orienter les personnes souffrant d'enthésite sans cause mécanique apparente vers un rhumatologue pour qu'il évalue la spondylarthrite si elle est persistante, si elle touche plusieurs sites ou si l'un des éléments suivants est également présent :

• Douleur dorsale sans cause mécanique apparente.

• uvéite actuelle ou passée. Les personnes présentant des symptômes d'uvéite antérieure aiguë (par exemple, douleur oculaire, rougeur oculaire, sensibilité à la lumière ou vision floue) doivent être orientées vers un examen ophtalmologique immédiat (le jour même).

• Psoriasis actuel ou passé.

• Infection gastro-intestinale ou génito-urinaire.

• Maladie inflammatoire de l'intestin (maladie de Crohn ou colite ulcéreuse).

• Un parent au premier degré atteint de spondylarthrite ou de psoriasis.

Gestion¹

Un traitement précoce est très important pour prévenir les complications à long terme et les lésions articulaires.

Conseils d'autosoins

• Une activité physique régulière est très importante et contribue à réduire la raideur et à augmenter l'amplitude des mouvements.

• Le maintien d'une bonne posture peut aider à soulager la douleur et la raideur.

• Les exercices d'étirement contribuent également à soulager la douleur et la raideur.

Discuter des facteurs de risque de maladie cardiovasculaire avec toutes les personnes atteintes de spondylarthrite, compte tenu du risque accru de maladie cardiovasculaire.

Thérapies physiques

• Physiothérapeute spécialisé : programme d'exercices individualisé et structuré comprenant des exercices d'étirement, de renforcement et de posture, de respiration profonde, d'extension de la colonne vertébrale, d'amplitude des mouvements des sections lombaire, thoracique et cervicale de la colonne vertébrale, et des exercices d'aérobic.

• L'hydrothérapie en tant que thérapie complémentaire pour gérer la douleur et maintenir ou améliorer la fonction chez les personnes souffrant de spondylarthrite axiale.

• Envisagez d'orienter les personnes atteintes de spondylarthrite qui éprouvent des difficultés dans leurs activités quotidiennes vers un thérapeute spécialisé (physiothérapeute, ergothérapeute, thérapeute de la main, orthésiste ou podologue, par exemple).

Médicaments

Médicaments anti-inflammatoires non stéroïdiens

• Les AINS traditionnels et les AINS COX-2 sont efficaces pour traiter la spondyloarthrite axiale. Différents AINS sont également efficaces.⁸

• Proposer des AINS à la dose efficace la plus faible aux personnes souffrant de douleurs associées à la spondylarthrite axiale, et penser à une évaluation clinique appropriée, à une surveillance continue des facteurs de risque et à l'utilisation d'un traitement gastroprotecteur.

• Si un AINS pris à la dose maximale tolérée pendant 2 à 4 semaines ne soulage pas suffisamment la douleur, envisagez de passer à un autre AINS.

Médicaments biologiques antirhumatismaux modificateurs de la maladie

• Adalimumab, certolizumab pegol, etanercept, golimumab et infliximab :⁹

  • Sont recommandés comme options pour le traitement de la spondyloarthrite axiale radiographique active sévère ou de la spondyloarthrite axiale non radiographique chez les adultes dont la maladie n'a pas répondu de manière adéquate aux AINS ou qui ne les tolèrent pas.

  • La réponse au traitement par l'adalimumab, le certolizumab pegol, l'étanercept, le golimumab ou l'infliximab doit être évaluée 12 semaines après le début du traitement. Le traitement ne doit être poursuivi que si la réponse est clairement démontrée.

  • Le traitement par un autre inhibiteur du facteur de nécrose tumorale (TNF)-alpha est recommandé pour les personnes qui ne tolèrent pas ou dont la maladie n'a pas répondu au traitement par le premier inhibiteur du TNF-alpha, ou dont la maladie a cessé de répondre après une première réponse.

• Secukinumab :¹⁰

  • Est recommandé comme option pour le traitement de la spondylarthrite axiale active non radiographique avec des signes objectifs d'inflammation (montrés par une protéine C-réactive élevée ou une IRM) qui n'est pas suffisamment bien contrôlée par les anti-inflammatoires non stéroïdiens chez les adultes.

  • Il n'est recommandé que si les inhibiteurs du TNF-alpha ne conviennent pas ou ne contrôlent pas suffisamment la maladie.

  • La réponse au sécukinumab doit être évaluée après 16 semaines de traitement, et le traitement ne doit être poursuivi qu'en cas de réponse clairement démontrée.

• Ixekizumab :¹¹

  • Est recommandé comme option dans le traitement de la spondylarthrite axiale radiographique active qui n'est pas suffisamment bien contrôlée par le traitement conventionnel, ou de la spondyloarthrite axiale non radiographique active avec des signes objectifs d'inflammation (montrés par une protéine C-réactive élevée ou une IRM) qui n'est pas suffisamment bien contrôlée par les AINS, chez les adultes.

  • Il n'est recommandé que si les inhibiteurs du TNF-alpha ne conviennent pas ou ne contrôlent pas suffisamment la maladie.

  • La réponse à l'ixekizumab doit être évaluée après 16 à 20 semaines de traitement, et le traitement ne doit être poursuivi qu'en cas de réponse clairement établie.

Chirurgie de la spondylarthrite

La plupart des personnes atteintes de spondylarthrite axiale n'ont pas besoin d'être opérées. Cependant :

• Un remplacement articulaire peut être nécessaire pour les personnes souffrant de douleurs intenses ou de lésions articulaires.

• Une chirurgie corrective peut également être nécessaire en cas de scoliose ou de cyphose grave.

Ne pas orienter les personnes atteintes de spondylarthrite axiale vers un service de chirurgie rachidienne complexe en vue d'une correction de la déformation de la colonne vertébrale, sauf si la déformation de la colonne vertébrale affecte de manière significative leur qualité de vie et si elle est grave ou progresse malgré une prise en charge non chirurgicale optimale (y compris la kinésithérapie).

Si une personne atteinte de spondylarthrite axiale présente une suspicion de fracture vertébrale, il convient de l'adresser à un spécialiste pour qu'il confirme la fracture vertébrale et procède à une évaluation de la stabilité. Après l'évaluation de la stabilité, le spécialiste doit adresser les personnes présentant une fracture vertébrale potentiellement instable à un chirurgien spécialiste de la colonne vertébrale.

Gérer les éruptions

Lors de la prise en charge des poussées dans le cadre des soins primaires, il convient de demander l'avis d'un spécialiste, en particulier pour les personnes qui présentent des poussées récurrentes ou persistantes, qui prennent des antirhumatismaux modificateurs de la maladie (DMARD) et qui présentent des comorbidités susceptibles d'affecter le traitement ou la prise en charge des poussées.

L'uvéite peut survenir lors d'épisodes de poussée.

Complications¹

• Ostéoporose: envisager des évaluations régulières de l'ostéoporose (tous les deux ans). Les mesures de la densité minérale osseuse peuvent être élevées lors de l'absorptiométrie à rayons X à double énergie (DXA) de la colonne vertébrale en raison de la présence de syndesmophytes et de calcifications ligamentaires, alors que les mesures de la hanche peuvent être plus fiables.

• Risque accru de fractures.

• Kyphose et scoliose.

• Risque accru de maladie cardiovasculaire. Il est donc particulièrement important d'identifier et de gérer les facteurs de risque cardiovasculaire modifiables.

• Cardiopathie valvulaire aortique et non aortique.

• Insuffisance cardiaque congestive.

• Arythmies cardiaques - par exemple, extrasystoles ventriculaires et supraventriculaires.

• Atteinte pulmonaire telle que la maladie pulmonaire restrictive et la fibrose apicale. La dyspnée peut également résulter d'une atteinte costo-vertébrale qui diminue la capacité vitale.

• Atteinte neurologique : fracture vertébrale, dislocation ou syndrome de la cauda equina.

• Effets indésirables des médicaments utilisés pour le traitement, y compris les AINS (par exemple, gastrite, ulcères gastroduodénaux, effets rénaux indésirables), les DMARD biologiques (par exemple, infection, immunosuppression, tumeur maligne).

• Diminution de la qualité de vie et de la productivité au travail en raison de la douleur, de la raideur, de la fatigue, de la réduction de la mobilité de la colonne vertébrale et de la fonction physique, ainsi que des problèmes de sommeil.

Veuillez également consulter le guide de référence du NICE CKS.⁴

Pronostic

La spondylarthrite axiale se caractérise souvent par une inflammation axiale persistante ou fluctuante (à l'IRM) et une progression structurelle (à la radiographie). L'inflammation et la néoformation osseuse (si l'inflammation se poursuit) affectent la qualité de vie en raison de la douleur, de la réduction de la mobilité et de la fonction.⁴