Cholangite

Qu'est-ce que la cholangite ?

La cholangite aiguë, également appelée cholangite ascendante, est une infection bactérienne du système biliaire, due à une obstruction partielle ou complète du ou des canaux biliaires. La cause la plus fréquente d'obstruction biliaire est le calcul biliaire ou le rétrécissement malin, mais on observe également des obstructions dues à la cholangite sclérosante primitive, à des dépôts amyloïdes ou à des invasions biliaires parasitaires.¹

La cholécystite aiguë est une maladie inflammatoire aiguë de la vésicule biliaire, souvent causée par des calculs biliaires, mais de nombreux facteurs (ischémie, troubles de la motilité, lésions chimiques, infections par des micro-organismes, des protozoaires et des parasites, maladies du collagène et réactions allergiques) sont également impliqués.

Le terme de fièvre hépatique a été utilisé pour la première fois par Charcot dans son rapport publié en 1887. La fièvre intermittente accompagnée de frissons, de douleurs abdominales dans le quadrant supérieur droit et d'un ictère a été établie comme la triade de Charcot.

La bile est normalement stérile ; cependant, si le canal biliaire commun (CBD) est obstrué, l'écoulement de la bile est réduit (stase biliaire) et une infection peut se produire. L'infection peut également remonter la voie biliaire commune de manière rétrograde à la suite d'une cholécystite aiguë ou d'une instrumentation telle que la cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique (CPRE).

Les plus courants au Royaume-Uni sont Klebsiella spp, Escherichia coli, Enterobacter spp, les entérocoques et les streptocoques. Plusieurs organismes peuvent être impliqués. En dehors du Royaume-Uni, la cholangite peut être causée par l'ascaris et la douve du foie.² .

NB: la cholangite sclérosante primitive est une affection idiopathique sans lien étiologique qui fait l'objet d'un article distinct.

Voir également les articles séparés Cholangite biliaire primitive et Kystes cholédociens.

Quelle est la fréquence de la cholangite ? (Epidémiologie)

• Jusqu'à 9 % des patients admis à l'hôpital pour une maladie biliaire présentent une cholangite aiguë.³

• Environ 1 % des patients développent une cholangite après une CPRE.⁴

• La répartition raciale suit dans une certaine mesure les races dans lesquelles la prévalence des calculs biliaires est élevée, c'est-à-dire les personnes à la peau claire d'origine nord-européenne, les Hispaniques, les Amérindiens et les Indiens Pima.

• Le rapport hommes/femmes est égal.

• L'âge médian de présentation est de 50 à 60 ans.

• Les maladies malignes (tumeurs des voies biliaires, de la vésicule biliaire, des ampoules, du pancréas et du duodénum) représentent 10 à 30 % des cas de cholangite aiguë.

Causes de la cholangite^{5 6}

• Obstruction de la vésicule biliaire ou du canal cholédoque par des calculs.

• CPRE.

• Tumeurs - cancer du pancréas, cholangiocarcinome, cancer ampullaire, tumeurs du porta hepatis ou métastases.

• Rétrécissement ou sténose des voies biliaires.

• Cholédococèle (kyste ou diverticule de la CDB).

• Cholangiopathie du SIDA.

• Infection parasitaire - ascaris, douve du foie.

Symptômes de la cholangite

• 50 à 70 % des patients présentent la triade classique de Charcot : jaunisse, fièvre et douleur dans le quadrant supérieur droit.

• Chez les patients âgés, la douleur abdominale peut être mal localisée.

• La cholangite aiguë est classée en fonction de sa gravité : grade I (légère), grade II (modérée) et grade III (sévère). La cholangite aiguë sévère est une cholangite aiguë associée à au moins un dysfonctionnement cardiovasculaire, neurologique, respiratoire, rénal, hépatique et/ou hématologique.

• 10 à 20 % des patients présentent en outre une hypotension due à un choc septique et une confusion mentale - la pentade de Reynolds.

• Le patient peut également signaler des selles acholiques (couleur mastic) et un prurit.

• Des antécédents de calculs biliaires, de calculs de la CBD, une cholécystectomie récente, une CPRE ou d'autres procédures invasives, le VIH ou le SIDA peuvent faciliter le diagnostic et la prise en charge.

• Certains patients présentent plusieurs crises, généralement en association avec des calculs biliaires non traités (cholangite pyogénique récurrente).

• Les signes physiques peuvent inclure de la fièvre, une sensibilité du quadrant supérieur droit, un ictère, des modifications de l'état mental, une hypotension et une tachycardie. Le péritonisme est un signe inhabituel qui doit inciter à rechercher un autre diagnostic.

Critères diagnostiques de la cholangite aiguë⁷

Caractéristiques cliniques :

1. Antécédents de troubles biliaires.

2. Fièvre et/ou frissons.

3. Jaunisse.

4. Douleur abdominale.

Caractéristiques du laboratoire :

1. Présence d'indicateurs d'inflammation (numération leucocytaire élevée, positivité de la protéine C-réactive).

2. Élévation des enzymes hépatiques.

Résultats de l'imagerie :

1. Dilatation biliaire, autres anomalies suggérant un trouble hépatobiliaire.

Diagnostic présumé: deux éléments ou plus des caractéristiques cliniques.
Diagnostic définitif: soit la triade de Charcot (caractéristiques cliniques 2+3+4), soit deux éléments des caractéristiques cliniques ainsi que les deux éléments des résultats de laboratoire et d'imagerie.

Diagnostic différentiel

• Calculs biliaires et cholécystite.

• Maladie diverticulaire.

• Hépatite - par exemple, hépatite virale, hépatite médicamenteuse.

• Ischémie mésentérique.

• Pancréatite.

• Autres causes de choc septique.

• Cirrhose.

• Insuffisance hépatique.

• Abcès du foie.

• Appendicite aiguë.

• Ulcère gastroduodénal perforé.

• Pyélonéphrose.

Enquêtes^{7 8}

La cholangiographie rétrograde endoscopique (CPRE) est l'examen de référence pour le diagnostic de la cholangite. La CPRE peut également être pratiquée comme procédure thérapeutique pour le drainage biliaire en cas de cholangite.

La cholangiopancréatographie par résonance magnétique et l'échographie endoscopique sont également fréquemment utilisées comme outils de diagnostic.

Analyses sanguines

• FBC : le nombre de globules blancs est généralement élevé.

• Marqueurs inflammatoires : ESR et CRP peuvent être augmentés.

• TCL : montre typiquement un modèle de jaunisse obstructive.

• Tests de la fonction rénale et électrolytes : dysfonctionnement rénal associé.

• Hémocultures.

• L'amylase peut être élevée, ce qui indique souvent une atteinte de la partie inférieure de la voie biliaire commune.

• Si le liquide biliaire est disponible (par exemple, en cas de drainage biliaire par intervention), un échantillon doit être envoyé pour culture.

Imagerie

En cas de suspicion de cholangite aiguë, l'évaluation diagnostique comprend une radiographie abdominale (reins, uretères et vessie (KUB)) et une échographie abdominale. La tomodensitométrie dynamique avec renforcement des contrastes est la meilleure méthode de diagnostic de la cholangite aiguë, suivie de l'IRM. La cholangiopancréatographie par résonance magnétique (MRCP) peut également être nécessaire pour détecter les calculs biliaires non calcifiés.

Traitement et prise en charge de la cholangite¹

Le diagnostic et la prise en charge de la cholangite aiguë doivent être considérés comme une urgence, car elle peut être à l'origine d'une défaillance d'organe potentiellement mortelle et d'un décès.

La prise en charge initiale consiste en une réanimation liquidienne, la correction de la coagulopathie et l'administration d'antibiotiques à large spectre.

• La réanimation peut être nécessaire pour les patients en état de choc septique et il convient d'accorder l'attention nécessaire à l'oxygénation et à la correction du déséquilibre hydrique et électrolytique. Les signes vitaux doivent être surveillés.

• Des antibiotiques parentéraux doivent être administrés après la réalisation d'hémocultures. Les médicaments choisis doivent être efficaces contre les anaérobies et les organismes à Gram négatif.

La plupart des patients atteints de cholangite aiguë répondent à l'antibiothérapie, mais un drainage biliaire endoscopique est finalement nécessaire pour traiter l'obstruction sous-jacente.⁵

• Les lignes directrices en vigueur recommandent un traitement en fonction de la gravité. En évaluant le tableau clinique, les résultats des tests sanguins et de l'imagerie par rapport aux critères définis dans les lignes directrices de 2007 (et mises à jour en 2013), il est possible de classer la gravité de l'affection comme suit :
  

  • Stade I - léger

  • Stade II - modéré

  • Stade III - grave

• Les lignes directrices de Tokyo de 2013 reconnaissent en outre que la détermination de la gravité par rapport à des critères peut créer une certaine difficulté dans la réalité. Elles conseillent de procéder à un drainage biliaire d'urgence à tout moment lorsque l'affection devient grave, comme l'indique l'apparition de :

  • Choc (baisse de la tension artérielle).

  • Troubles de la conscience.

  • Lésions pulmonaires aiguës.

  • Lésions rénales aiguës.

  • Lésions hépatiques.

  • Coagulation intravasculaire disséminée (CIVD).

• Le traitement de la septicémie doit être instauré conformément aux directives en vigueur.

• La prise en charge en fonction de la gravité est la suivante :

  • Étape 1 - thérapie antimicrobienne, intervention percutanée, endoscopique ou chirurgicale pour les patients qui ne répondent pas, en fonction de l'étiologie.

  • Stade 2 - drainage précoce par voie percutanée ou endoscopique à l'aide d'un tube en T. Le drainage biliaire endoscopique est recommandé en cas de cholangite aiguë. Une chirurgie plus définitive, en fonction de l'étiologie, sera nécessaire une fois que le patient sera stabilisé.

  • Stade 3 - traitement de la défaillance d'un organe (respiratoire/circulatoire) avec assistance respiratoire, vasopresseurs, etc. Drainage percutané ou endoscopique urgent ou, dans les cas graves, décompression des voies biliaires à l'aide d'un tube en T. Un traitement définitif sera nécessaire dès que le tableau clinique s'améliorera.

Complications⁷

• Les patients atteints d'une septicémie grave peuvent développer des abcès du foie et une insuffisance hépatique, une bactériémie et une septicémie à Gram négatif.

• Une cholangite aiguë sévère peut provoquer un choc septique, une lésion rénale aiguë et un dysfonctionnement cardiovasculaire, neurologique, respiratoire, rénal, hépatique et/ou hématologique.

• Les patients traités par drainage percutané ou endoscopique peuvent présenter des hémorragies intra-abdominales ou percutanées, des septicémies, des fistules et des fuites biliaires.

• Les obstructions graves des voies biliaires peuvent provoquer un reflux extrême de bile infectée et une septicémie.

Pronostic^{7 9}

Le taux de mortalité se situerait entre 17 et 40 %, en fonction des problèmes médicaux associés et de l'âge. Un drainage endoscopique précoce après stabilisation du patient améliore considérablement le pronostic. L'absence de réponse au traitement conservateur et l'étiologie maligne sous-jacente sont des facteurs défavorables.

L'hypoalbuminémie et un temps de prothrombine prolongé (INR supérieur à 1,5) sont associés à un pronostic plus défavorable et à une maladie réfractaire. Les facteurs prédictifs défavorables comprennent également l'hyperbilirubinémie, une forte fièvre, une leucocytose, un âge avancé, une tension artérielle basse, une CRP élevée et une longue période d'antibiothérapie.