Douleur dans le quadrant supérieur droit

Description

La douleur dans le quadrant supérieur droit (QSD) peut être causée par une grande variété d'affections. L'âge, le sexe et l'état général du patient influencent le diagnostic probable. L'anamnèse et l'examen permettent également d'orienter le diagnostic différentiel. Des caractéristiques telles que l'apparition aiguë ou chronique, la perte de poids, la pyrexie, le malaise général et les symptômes urinaires ou intestinaux peuvent contribuer à orienter le diagnostic. Il est important de déterminer s'il s'agit d'un abdomen aigu. Il existe des articles connexes distincts : Douleur du quadrant supérieur gauche, Douleur abdominale, Douleur abdominale pendant la grossesse et Douleur abdominale chez l'enfant.

Présentation

Symptômes

Renseignez-vous d'abord sur la douleur :

• Demandez au patient de montrer du doigt l'endroit où elle se trouve. Notez si le patient utilise un seul doigt ou s'il indique que la zone est plus diffuse. [Site]

• Demandez au patient ce qu'il faisait lorsque la douleur est apparue. Notez si l'apparition a été soudaine ou progressive.[Apparition]

• Demandez au patient de décrire la nature de la douleur - coup de poignard, brûlure, pincement, continue ou intermittente, etc.[Caractère]

• Déterminer s'il y a des radiations.[Radiation]

• Demander s'il y a des symptômes[associés].

• Demandez depuis combien de temps la personne souffre. [Temps]

• Demandez au patient s'il existe des facteurs[d'aggravation] ou de soulagement.

• Déterminez le degré[d'intensité] de la douleur - donnez une note sur 10.

Ces points peuvent être mémorisés à l'aide du moyen mnémotechnique"SOCRATES".

• Noter les antécédents médicaux. Effectuer une enquête systématique. Le patient peut fournir spontanément des informations telles que pyrexie, toux ou dysurie. Discutez-en :

• • Appétit.

  • Tout changement de poids.

  • Intestins.

  • Urine.

  • Fumer et boire.

  • Médicaments - prescrits ou en vente libre.

  • Les antécédents familiaux et sociaux peuvent être utiles.

Signes

• Notez l'état général du patient, c'est-à-dire s'il se porte bien, s'il est en état de choc, s'il est en état de pyrexie ou s'il est dyspnéique. Notez s'il y a un ictère.

• Notez la température, le pouls et sa qualité, ainsi que la tension artérielle.

• Le patient doit être convenablement déshabillé et le patient et l'examinateur doivent être dans une position confortable. Un examen systématique de tout l'abdomen est nécessaire. L'examen de l'abdomen est décrit ailleurs. Voir l'article séparé sur l 'examen de l'abdomen.

• Un examen complet des autres systèmes corporels est nécessaire - par exemple, un examen du système respiratoire, en particulier si le diagnostic est difficile à établir.

Diagnostic différentiel

Le diagnostic différentiel brut est vaste, mais après une anamnèse et un examen adéquats, il devrait être beaucoup plus restreint. L'ordre suivant n'a pas pour but d'indiquer la probabilité :

Maladie du foie et de la vésicule biliaire

• Les maladies hépatiques ne sont généralement douloureuses que si elles étirent la capsule du foie, comme dans le cas de l'insuffisance cardiaque congestive. Le foie peut être endommagé par un traumatisme contondant. L'hépatosplénomégalie peut survenir en cas de tumeur maligne, comme un lymphome ou une leucémie myéloïde chronique, ou en cas de maladie auto-immune, y compris la cirrhose biliaire primitive.

• Le syndrome de Budd-Chiari peut se manifester par des douleurs au niveau du rachis cervical.

• Les calculs biliaires sont fréquents et le deviennent de plus en plus avec l'âge. La plupart sont asymptomatiques, mais ils peuvent provoquer des douleurs à tout moment.

• Les autres maladies de la vésicule biliaire comprennent le carcinome de la vésicule biliaire, qui est toujours associé à des calculs.

• La cholangite ascendante présente une triade classique de douleur, de fièvre et de jaunisse.

Lésions intestinales

• Les lésions de la flexion hépatique comprennent le carcinome (primaire ou secondaire), la maladie diverticulaire, la colite ischémique, la constipation et la maladie de Crohn.

• Une appendicite aiguë atypique doit être envisagée¹.

• Des symptômes récurrents peuvent être causés par le syndrome du côlon irritable.

• Pensez au cancer de l'ovaire chez une femme âgée.

• Le diverticule de Meckel peut se présenter de différentes manières, généralement chez les enfants. Le diagnostic est généralement posé lors d'une laparotomie. Il y a souvent une perte de sang par le rectum.

• Envisager un volvulus².

Maladies cardiovasculaires

• La douleur due à un anévrisme disséquant de l 'aorte abdominale est généralement plus marquée dans le dos et peut prendre naissance dans la poitrine et se propager dans les jambes. D'autres artères peuvent présenter des anévrismes et saigner.

• La douleur cardiaque peut parfois se présenter sous la forme d'une douleur abdominale supérieure.

• L'insuffisance cardiaque congestive peut étirer la capsule hépatique.

Troubles rénaux

• Pyélonéphrite.

• Néphrolithiase.

• Cancer du rein.

• Autres maladies du rein ou de l'uretère, y compris l'hydronéphrose et l'obstruction des voies urinaires.

Maladies respiratoires

La douleur peut provenir du lobe inférieur droit des poumons.

• Pneumonie lobaire.

• Infarctus dû à une embolie pulmonaire. En cas de suspicion, vérifier la présence d'une thrombose veineuse profonde.

Maladie endocrinienne ou exocrine

• L'acidocétose diabétique.

• Crise addisonienne.

• Tuberculose surrénalienne.

• Carcinome métastatique.

• La douleur du pancréas a tendance à être centrale et plus élevée dans le dos, souvent entre les omoplates, bien qu'elle puisse être atypique et trompeuse. Le taux d'amylase est élevé en cas d'occlusion intestinale, mais il est très élevé en cas de pancréatite aiguë.

• Le carcinome du pancréas tend à produire une douleur douloureuse entre les omoplates, qui s'atténue lorsqu'on se penche en avant.

Infections

• Le zona peut se manifester par des douleurs avant l'apparition des vésicules typiques sur la peau. C'est la peau qui est sensible et non les structures plus profondes.

• Abcès sous-phrénique ou même gaz après laparotomie ou, plus souvent, laparoscopie. Là encore, la douleur peut être transmise à l'épaule.

• Le syndrome de Fitz-Hugh et Curtis est une maladie rare. Il s'agit d'une inflammation de la capsule hépatique associée à une infection des voies génitales. Il peut survenir chez 4 à 27 % des patients atteints d'une maladie inflammatoire pelvienne³. Classiquement, il se présente sous la forme d'une douleur RUQ aiguë et pleurétique, mais les signes de salpingite peuvent être absents.

Grossesse

Le dernier trimestre de la grossesse pose des problèmes supplémentaires. Des élévations mineures des enzymes hépatiques peuvent précéder une maladie potentiellement mortelle, telle que la stéatose hépatique aiguë de la grossesse (SAFG) ou un syndrome de fin de grossesse avec hémolyse, élévation destaux d'enzymes hépatiqueset faiblenumération plaquettaire(HELLP).

La pré-éclampsie, le syndrome HELLP et l'AFLP forment un spectre de maladies qui va de symptômes bénins à un dysfonctionnement multiorganique grave mettant en jeu le pronostic vital. Il a été démontré qu'il s'agit des principales causes de dysfonctionnement hépatique grave pendant la grossesse.

Autres considérations

• La douleur peut provenir des nerfs de la colonne vertébrale ou des nerfs périphériques qui irriguent la région. La tuberculose spinale est une cause rare de douleur abdominale⁴.

• Les douleurs abdominales récurrentes ne sont pas rares chez les athlètes d'endurance et leur diagnostic peut être difficile.

• Les enfants sont très peu spécifiques en ce qui concerne les "douleurs abdominales" et presque tout peut se présenter comme tel. Vérifiez les oreilles, la gorge et l'urine. L'adénite mésentérique se manifeste généralement par une légère pyrexie et probablement d'autres lymphadénopathies.⁵.

• Les lésions associées à la douleur du quadrant supérieur gauche peuvent parfois se manifester de l'autre côté. Le situs inversus concerne 1 personne sur 10 000.

Cette liste n'est pas exhaustive. Il existe de nombreuses autres causes plus rares de douleurs abdominales, notamment la fièvre méditerranéenne familiale, le tabès dorsal et l'infestation par des vers. Il existe également la possibilité d'un syndrome de Münchhausen.

Enquêtes

Le choix des enquêtes dépendra des conclusions ci-dessus.

• La FBC, l'ESR et la CRP peuvent indiquer une infection ou un processus inflammatoire, mais ne permettent pas de distinguer les causes aiguës des causes chroniques.⁶. Les saignements peuvent provoquer une anémie. Cela peut être le signe d'une tumeur maligne.

• Si le foie est touché, on observera des anomalies dans les résultats des tests hépatiques et, dans le cas d'une cirrhose biliaire primitive, des autoanticorps antimitochondriaux positifs. La maladie se présente généralement chez une femme d'âge moyen avec une jaunisse et un prurit.

• L'analyse d'urine peut suggérer une infection des voies urinaires, y compris une pyélonéphrite, ou une lésion provoquant un saignement microscopique, comme des calculs ou une tumeur maligne.

• La CXR et la vue latérale peuvent montrer une lésion du lobe inférieur droit. Le collapsus dû à une infection et l'infarctus se ressemblent. Les radiographies abdominales simples, en position debout et couchée, peuvent montrer des anomalies du transit intestinal, des niveaux de liquide ou du gaz ou du liquide sous le diaphragme. 70 % des calculs rénaux et 30 % des calculs biliaires sont radio-opaques.

• Une coloscopie ou un lavement baryté à double contraste peuvent être nécessaires pour détecter les lésions coliques.

• L'échographie est utile pour examiner les voies rénales à la recherche de calculs ou d'une dilatation. C'est le meilleur moyen de détecter les calculs biliaires. Elle peut également être utilisée pour vérifier l'hypertrophie du foie et déterminer s'il présente un schéma homogène ou des zones de densité d'écho différente.⁷.

• Pour l'examen de la colonne vertébrale, la tomodensitométrie permet de mettre en évidence les lésions osseuses, mais l'IRM est plus performante pour mettre en évidence les lésions du système nerveux.

• La tomodensitométrie abdominale ou l'IRM peuvent être utiles pour définir une lésion. Chez les personnes en surpoids, chez qui l'échographie peut être difficile, l'IRM donne des résultats similaires. L'imagerie par radio-isotopes permet de visualiser le foie et la rate.

• Pendant la grossesse, l'IRM peut être l'option préférée. Cependant, la tomodensitométrie est de plus en plus utilisée dans des cas spécifiques - par exemple, c'est la méthode la plus fiable pour diagnostiquer les patients chez qui l'on soupçonne une obstruction des voies urinaires due à un calcul. Des études suggèrent que le risque pour le fœtus des radiations ionisantes impliquées dans la tomodensitométrie est minime. Si une analyse des risques et des bénéfices confirme que la tomodensitométrie est dans le meilleur intérêt de la patiente, elle ne doit pas être refusée.