Vertige positionnel paroxystique bénin

Qu'est-ce que le vertige positionnel paroxystique bénin ?

Le vertige positionnel paroxystique bénin (VPPB) est la cause la plus fréquente de vertige, ressenti comme une illusion de mouvement. Les symptômes sont dus à un dysfonctionnement de l'oreille interne. Les otolithes se détachent de la macula (le récepteur basé sur l'utricule qui détecte la position et le mouvement de la tête) et pénètrent dans les canaux semi-circulaires. Ceux-ci sont affectés différemment en raison de l'anatomie :¹

• Canal semi-circulaire postérieur - 85-95% des patients.

• Canal semi-circulaire inférieur - 5 à 15 % des patients.

• Canaux semi-circulaires antérieurs - très rares.

Les cellules ciliées intégrées dans les otolithes sont stimulées lorsqu'elles sont tirées/poussées par le flux d'endolymphe dans les canaux semi-circulaires à la suite d'un mouvement de la tête et s'arrêtent lorsque le mouvement cesse. Les otolithes détachés peuvent continuer à bouger après que la tête a cessé de bouger et le vertige résulte de la sensation conflictuelle d'un mouvement continu avec d'autres entrées sensorielles.

La plupart des VPPB sont idiopathiques, mais des causes peuvent être attribuées à environ 40 % d'entre eux :¹

• Traumatisme crânien.

• Dégénérescence spontanée du labyrinthe.

• Maladie post-virale (neuronite virale).

• Complication de la chirurgie de l'étrier.

• Maladie chronique de l'oreille moyenne.

Quelle est la fréquence du VPPB ? (Epidémiologie)

• Le VPPB est fréquent. La prévalence du VPPB au cours de la vie est d'environ 2,9 %.²

• Le VPPB peut toucher des personnes de tout âge, mais il se manifeste généralement vers 50 ans. Les personnes plus jeunes peuvent développer un VPPB à la suite d'un traumatisme crânien. Les femmes sont deux fois plus touchées que les hommes.¹

Facteurs de risque du VPPB³

• L'âge avancé - l'apparition est plus fréquente entre 40 et 60 ans.

• Elle est plus fréquente chez les femmes (ratio homme/femme 1:2).

• Migraine.⁴

• Ostéoporose.

• Traumatisme crânien. Chez les patients de moins de 35 ans, le VPPB est rare en l'absence de traumatisme crânien. ⁵

• Carence en vitamine D.

• Un taux de cholestérol total élevé.

Symptômes du VPPB (présentation)

L'histoire

• Les personnes atteintes de VPPB souffrent d'épisodes de vertiges provoqués par des mouvements de la tête (tels que le fait de se retourner dans le lit, de s'allonger, de s'asseoir, de se pencher en avant ou de tourner la tête dans un plan horizontal).

• Les patients déclarent souvent que les symptômes s'aggravent lorsque la tête est inclinée d'un côté particulier.

• Les crises sont soudaines et durent généralement de 20 à 30 secondes. Elles disparaissent rapidement si la tête est maintenue immobile.⁵

• Il existe normalement une brève période de latence (généralement d'environ 5 secondes, mais pouvant aller jusqu'à 20 secondes) entre le mouvement provocateur et l'expérience du vertige.

• Les nausées sont fréquentes, mais les vomissements sont rares.¹

• Les symptômes sont généralement plus marqués le matin.

• L'audition n'est pas affectée et les acouphènes ne sont pas une caractéristique. Les symptômes tels que la perte d'audition, les acouphènes, les douleurs auriculaires ou mastoïdiennes, les maux de tête et la photophobie orientent vers d'autres diagnostics.

• Des vertiges et un déséquilibre sont parfois signalés après la crise et peuvent durer plusieurs minutes ou plusieurs heures.¹

• Le VPPB peut se manifester par une chute. Dans une étude, 54 % des patients admis à l'hôpital à la suite d'une chute et susceptibles d'être évalués se sont avérés souffrir de VPPB.⁶D'autres études plus récentes ont confirmé que les vertiges, y compris ceux dus au VPPB, augmentent les risques de chute. ⁷

Examen

L'examen clinique est généralement normal mais doit comprendre

• Évaluation de l'oreille externe et de la membrane tympanique (à l'exclusion des cholestéatomes et des vésicules évoquant un zona otique).

• Examen des nerfs crâniens à la recherche de palsies et d'une perte d'audition.

Diagnostic différentiel

Les affections provoquant le vertige et le nystagmus sont notamment les suivantes

• Labyrinthite vestibulaire aiguë.

• Sclérose en plaques.

• Maladie de Ménière.

• Maladie cérébrovasculaire - accident ischémique transitoire (AIT), accident vasculaire cérébral (AVC).

• Tumeurs de la fosse crânienne postérieure - par exemple, neurinome acoustique.

• Lésions du tronc cérébral.

• Herpès zoster oticus (syndrome de Ramsay Hunt).

• Otosclérose.

• Insuffisance vertébrobasilaire.

• Cholestéatome.

• Iatrogène - par exemple, un effet secondaire de certains anticonvulsivants et antihypertenseurs.

Diagnostic du VPPB (investigations)⁵

La manœuvre de Hallpike (ou Dix-Hallpike) peut être utilisée pour vérifier la présence d'un VPPB chez les adultes présentant un vertige lors d'un mouvement de la tête. Pour effectuer la manœuvre :

• Informez la personne qu'elle peut ressentir un vertige passager pendant la procédure.

• Demandez à la personne de garder les yeux ouverts tout au long de la manœuvre et de regarder droit devant elle.

• Demandez à la personne de s'asseoir en position verticale sur le canapé, la tête tournée à 45° sur le côté.

• À partir de cette position, allongez la personne rapidement (en 2 secondes), en soutenant sa tête et son cou, jusqu'à ce que sa tête soit étendue de 20 à 30° au-dessus de l'extrémité du canapé, le menton pointant légèrement vers le haut et l'oreille de test vers le bas. Soutenez la tête pour maintenir cette position pendant au moins 30 secondes.

• Observez attentivement leurs yeux pendant 30 secondes pour déceler l'apparition d'un nystagmus. Si le nystagmus est présent, maintenez la position pendant toute sa durée (maximum 2 minutes s'il est persistant) et notez sa durée, son type, sa direction et sa latence.

NB: soyez prudent si la personne a des problèmes de cou ou de dos, ou des problèmes cardiovasculaires tels que la syncope du sinus carotidien, car la manœuvre implique de tourner la tête et d'étendre le cou. En cas de doute sur la sécurité de la manœuvre, demandez l'avis d'un spécialiste ou adressez la personne à un spécialiste de l'équilibre qualifié sur le plan médical (comme un oto-rhino-laryngologiste ou un médecin audiovestibulaire).

Un résultat positif est un résultat qui provoque des vertiges et un nystagmus de torsion (rotatoire) (le pôle supérieur de l'œil bat vers l'oreille dépendante avec la composante verticale vers le front lorsque l'on regarde droit devant). Le VPPB de l'oreille gauche présente un nystagmus de torsion dans le sens des aiguilles d'une montre ; le nystagmus du VPPB de l'oreille droite tourne dans le sens inverse des aiguilles d'une montre. Il existe une période de latence (généralement de 5 à 20 secondes) entre la réalisation de la manœuvre et l'apparition du vertige et du nystagmus. Le vertige et le nystagmus augmentent en intensité, puis diminuent, mais doivent disparaître dans la minute qui suit l'apparition du nystagmus.

Un nystagmus moins intense dans la direction opposée peut apparaître pendant une courte période en position assise. Si la manœuvre de Dix-Hallpike est négative, elle doit être répétée une semaine plus tard. En général, dans le cas du VPPB, le test de Dix-Hallpike doit être positif d'un seul côté. Un VPPB bilatéral du canal semi-circulaire postérieur est possible mais peu probable et oriente vers une atteinte du canal horizontal, une névrite vestibulaire ou une cause centrale.

Si le VPPB est confirmé, un traitement visant à le soulager à l'aide d'une manœuvre de repositionnement des canalithes peut être administré. L'utilisation de la manœuvre de Hallpike peut réduire le nombre d'examens inutiles ou de demandes d'évaluation par un spécialiste.

La manœuvre de Semont peut être utilisée pour les personnes dont la mobilité ou les problèmes musculo-squelettiques rendent la manœuvre de Hallpike difficile ou impossible.⁸

La neuro-imagerie peut être indiquée en cas d'incertitude diagnostique, par exemple si l'on soupçonne un vertige central causé par un accident vasculaire cérébral ou une lésion intracrânienne.

Prise en charge du VPPB

Gestion générale

Lorsque le VPPB a été diagnostiqué comme étant la cause du vertige d'un patient :

• Préciser que les symptômes se résorbent généralement d'eux-mêmes en quelques semaines, mais qu'ils peuvent réapparaître. Dans un petit essai, 36 % des patients ont présenté une récidive dans les 48 mois.

• Limitez les symptômes en vous levant lentement du lit et en réduisant les mouvements de la tête.

• Proposer une période d'observation ou un traitement immédiat (généralement la manœuvre d'Epley ou les exercices de Brandt-Daroff).⁹

• Pensez à la sécurité :

  • Conseillez à la personne de ne pas conduire lorsqu'elle a des vertiges ou si la conduite risque de provoquer une crise de vertige.

  • Au Royaume-Uni, la DVLA doit être informée si une personne est sujette à des "épisodes soudains et non provoqués ou non précipités de vertiges invalidants", et la conduite n'est autorisée que lorsque les symptômes sont contrôlés de manière satisfaisante.¹⁰ Cependant, les experts suggèrent qu'en général, le VPPB n'est ni non provoqué ni non précipité.

  • Conseiller au patient d'informer son employeur lorsque le vertige peut constituer un risque professionnel (par exemple, travail en hauteur, utilisation de machines, conduite).

  • Discuter des mesures visant à réduire le risque de chute.

• Les patients doivent être invités à se représenter si leurs symptômes n'ont pas disparu au bout de quatre semaines.

• Le recours à un spécialiste est approprié dans les cas suivants

  • La manœuvre d'Epley ne peut pas être effectuée dans le cadre des soins primaires locaux.

  • La manœuvre d'Epley a été effectuée et répétée sans que les symptômes ne disparaissent.

  • Le diagnostic n'est pas certain.

  • Les symptômes et les signes n'ont pas disparu après quatre semaines.

  • Il y a eu au moins trois récidives de vertiges.

Techniques de repositionnement

La manœuvre d'Epley ⁹

Il s'agit de la manœuvre de repositionnement la plus utilisée pour le VPPB. Son but est de repositionner les otolithes dans les utricules à partir des canaux semi-circulaires postérieurs. Une étude Cochrane a conclu qu'il s'agissait d'un traitement sûr et efficace du VPPB postérieur (nombre nécessaire pour traiter 2 à 4) ; les résultats sont similaires pour les exercices d'Epley ou de Brandt-Daroff.¹¹

Dans une étude rétrospective, 47 % des patients ont obtenu un contrôle symptomatique du VPPB après une seule manœuvre d'Epley ; 84 % ont connu une amélioration symptomatique après trois manœuvres.¹²

Effectuer la manœuvre d'Epley :¹³

• Asseoir le patient en position verticale sur le canapé, la tête tournée à 45° vers le côté affecté (le côté qui a donné un résultat positif au test de Dix-Hallpike).

• Placez vos mains de chaque côté de la tête du patient et guidez ce dernier pour qu'il s'allonge, la tête dépendant à 30° du bord du divan (comme pour le test de Dix-Hallpike). Attendez au moins 30 secondes à une minute.

• Tourner la tête de 90° vers le côté opposé, le visage du patient vers le haut, la tête restant dépendante.

• Faites rouler le patient sur le côté en maintenant sa tête dans cette position, puis faites-lui tourner la tête de manière à ce qu'elle soit orientée vers le bas (dites au patient de regarder le sol).

• Asseoir le patient sur le côté tout en maintenant la rotation de la tête.

• Tourner simultanément la tête en position centrale. (Il ne devrait pas y avoir de nystagmus à ce stade, si la procédure a été couronnée de succès, car les otolithes devraient maintenant être repositionnés).

Pour réussir :

• En position de dépendance, la tête doit pendre par-dessus le bord du divan en pleine extension du cou. Si le patient n'est pas en mesure de tolérer cette position, un divan peut être utilisé en position de Trendelenburg pour la simuler.

• Chaque position doit être maintenue jusqu'à la disparition complète des symptômes et du nystagmus pendant au moins 30 secondes.

• Des données probantes confirment que les restrictions posturales après la manœuvre d'Epley (par exemple, maintenir la tête droite pendant 48 heures, éviter de se coucher sur le côté affecté pendant 2 à 7 jours) ont un léger effet bénéfique supplémentaire par rapport à la manœuvre d'Epley seule (NNT = 10).¹⁴

Les symptômes peuvent s'améliorer rapidement après le traitement, mais le rétablissement complet peut prendre de quelques jours à plusieurs semaines. Si les symptômes n'ont pas disparu au bout d'une semaine et que le diagnostic de VPPB est très probable, envisagez de répéter la manœuvre d'Epley.

Il existe également des manœuvres de repositionnement pour le VPPB du canal horizontal (manœuvre du "barbecue") et pour le VPPB du canal antérieur.

Autotraitement à l'aide de la manœuvre d'Epley: cette manœuvre peut être enseignée aux patients pour qu'ils puissent l'effectuer chez eux en utilisant un oreiller pour soutenir les épaules, la tête reposant sur le lit plutôt que sur le côté du lit.¹⁵ De nombreux patients apprennent eux-mêmes à partir de sites web de partage de vidéos.¹³

Exercices Brandt-Daroff

Il s'agit d'une série d'exercices à faire chez soi pour détacher et disperser les débris de l'oreille interne. Dites au patient de.. :

• S'asseoir sur le côté du lit, la tête tournée à 45° d'un côté.

• Fermez les yeux pour minimiser les vertiges.

• S'allonger rapidement sur le côté opposé jusqu'à ce que la tête touche le lit (si la tête est tournée vers la gauche, s'allonger sur le côté droit), le nez vers le haut et l'occiput latéral reposant sur le lit.

• Restez dans cette position pendant 30 secondes, puis redressez-vous.

• Tournez la tête de l'autre côté et répétez l'opération de l'autre côté.

• Une séance doit comprendre six répétitions de chaque côté ; répéter trois fois par jour jusqu'à ce qu'il n'y ait plus de vertige pendant au moins deux jours consécutifs.

Les complications des manœuvres de repositionnement comprennent les nausées (16,7-32%),⁹ vomissements, évanouissements et vertiges intolérables. Les manœuvres peuvent être difficiles chez les patients âgés ou peu mobiles, mais elles restent le traitement le plus efficace disponible. Les contre-indications sont les mêmes que pour le test de Dix-Hallpike (voir "Examen" ci-dessus). Lorsque les symptômes persistent malgré les tentatives de manœuvres de repositionnement, il ne faut pas retarder l'orientation du patient vers des examens complémentaires et une réévaluation par un spécialiste.

Rééducation vestibulaire

Il est prouvé que la rééducation vestibulaire est une prise en charge sûre et efficace du dysfonctionnement vestibulaire périphérique unilatéral et qu'elle résout les symptômes et améliore le fonctionnement à moyen terme. Cependant, il est prouvé que les manœuvres physiques (repositionnement) sont plus efficaces à court terme que la rééducation vestibulaire basée sur l'exercice, bien qu'une combinaison des deux soit efficace pour la récupération fonctionnelle à plus long terme.¹⁶

Médicaments

Éviter les médicaments qui suppriment les troubles vestibulaires ; ils ne préviennent pas les symptômes et ne modifient pas l'histoire naturelle de la maladie.¹⁴¹⁷

Chirurgie

La chirurgie est considérée comme une solution de dernier recours en cas de symptômes irréductibles - dénervation du canal semi-circulaire postérieur ou oblitération au laser (transmastoïde) - mais la surdité est un risque.

Pronostic

L'histoire naturelle du VPPB est celle d'une rémission spontanée, mais avec un risque élevé de récidive (environ 50 % à cinq ans). Lorsque le canal semi-circulaire postérieur est atteint, environ un tiers des patients voient leurs symptômes disparaître en l'espace d'une semaine, contre la moitié de ceux qui présentent une atteinte du canal semi-circulaire horizontal, ce qui s'explique par la facilité avec laquelle les débris sont évacués dans l'utricule.

Le VPPB est considéré comme "bénin", mais il peut augmenter le risque de chutes et de blessures et rendre certaines professions impossibles, par exemple celle de pilote de ligne. Les épisodes fréquents de vertige peuvent diminuer la qualité de vie ; le traitement est efficace et la maladie doit être traitée activement.