Sondes d'alimentation PEG - indications et prise en charge

Qu'est-ce qu'une sonde d'alimentation PEG ?

Les sondes d'alimentation par gastrostomie endoscopique percutanée (PEG) ont été décrites pour la première fois en 1980 pour une utilisation chez les enfants.¹ Les sondes d'alimentation PEG sont aujourd'hui de plus en plus utilisées pour la nutrition entérale des enfants et des adultes. La PEG peut être utilisée avec une extension jéjunale.²

L'alimentation par PEG est utilisée lorsque les patients ne peuvent pas maintenir une nutrition adéquate par voie orale. Cependant, la simplicité de l'alimentation par PEG a conduit certains à s'inquiéter de son utilisation lorsqu'elle ne présente que peu ou pas d'avantages cliniques.³

Il y a parfois des facteurs éthiques à prendre en considération (voir "Dilemmes éthiques", ci-dessous).⁴ Plusieurs affaires judiciaires ont porté sur l'utilisation de l'alimentation par PEG chez des patients ayant perdu leur capacité d'autodétermination.

Indications

La PEG est la voie privilégiée d'alimentation et de soutien nutritionnel chez les patients ayant un système gastro-intestinal fonctionnel et nécessitant une nutrition entérale à long terme.⁵

Adultes²

Les indications comprennent les difficultés d'ingestion orale, souvent lorsque l'obstruction des voies aériennes supérieures ou du tractus gastro-intestinal rend difficile le passage d'une sonde nasogastrique :

• Déglutition dangereuse sur le plan neurologique :
  

  • Accident vasculaire cérébral ischémique ou hémorragique aigu : chez les patients ayant subi un accident vasculaire cérébral aigu, l'alimentation par gastrostomie devrait être envisagée 14 jours après l'accident vasculaire cérébral.

  • Maladie neuromusculaire chronique progressive.

• Échec de l'alimentation :
  

  • Démence ; cependant, il n'y a pas suffisamment de preuves pour suggérer que l'alimentation par sonde entérale est bénéfique pour les patients atteints de démence avancée.⁶ Il n'existe actuellement aucune preuve suggérant que les taux de survie à long terme s'améliorent chez les patients atteints de démence avancée qui subissent une pose de PEG pour cause de dysphagie.⁷

  • Mucoviscidose : L'alimentation par PEG est sûre, efficace et acceptable chez les enfants et les adultes souffrant d'une insuffisance nutritionnelle due à la mucoviscidose, mais elle ne doit être pratiquée que dans le cadre d'une coopération étroite entre les médecins thoraciques spécialistes de la mucoviscidose et une équipe chargée de l'alimentation entérale.

  • Dialyse péritonéale : L'insertion de PEG peut améliorer l'état nutritionnel mais augmente le risque de péritonite fongique et d'échec de la dialyse. L'insertion de PEG peut être entreprise chez les patients sous dialyse péritonéale. La dialyse doit être interrompue pendant trois jours et un traitement antifongique prophylactique doit être administré.

  • Malignité oropharyngée et œsophagienne : la mise en place d'une sonde entérale dans l'estomac peut gêner les techniques chirurgicales dans le cas d'un cancer de l'œsophage et doit être évitée si une résection curative est prévue.

Les sondes PEG peuvent également être indiquées dans d'autres situations cliniques telles que l'obstruction intestinale maligne,⁸ les traumatismes crâniens, la maladie de Crohn, les fistules, d'autres causes du syndrome de l'intestin court, le SIDA et l'encéphalopathie VIH, et les brûlures graves.

Enfants¹

Dans le passé, on considérait que la limite inférieure du poids corporel pour l'insertion de tubes PEG devait être de 10 kg, mais il a été rapporté que le PEG pouvait être inséré en toute sécurité chez des nourrissons dont le poids ne dépassait pas 2,3 kg. L'utilisation d'une sonde PEG peut être indiquée pour les enfants souffrant de :

• Troubles neurologiques avec incapacité à avaler ou dysphagie.

• Anomalies craniofaciales.

• Problèmes de malnutrition en oncologie.

• Autres affections cliniques entraînant une émaciation et une malnutrition - par exemple, maladie rénale chronique, mucoviscidose, problèmes métaboliques, infection chronique telle que le VIH, troubles cardiaques, syndrome de l'intestin court et maladie de Crohn.

Contre-indications à la sonde d'alimentation PEG⁹

• Contre-indications absolues pour l'utilisation de la PEG chez les adultes :
  

  • Les coagulopathies actives et la thrombocytopénie (numération plaquettaire inférieure à 50 x^109/L) doivent être corrigées avant l'insertion du tube.

  • Tout ce qui exclut l'endoscopie (comme un trouble hémodynamique, une septicémie ou une perforation de l'estomac).

• Les contre-indications absolues à l'utilisation de la PEG chez les enfants sont les troubles de la coagulation, l'ascite sévère, la péritonite, l'obstruction pharyngée ou œsophagienne et les périodes de maladie aiguë grave.¹

• Les contre-indications relatives à l'utilisation de la PEG chez les adultes sont les suivantes : maladie aiguë grave, anorexie, chirurgie gastrique antérieure, péritonite, ascite et obstruction de l'orifice gastrique.

Avertissements²

• Infection : une infection systémique active augmente le risque de mortalité et de morbidité précoces après la pose d'une GEP. L'élévation de la CRP sérique est l'indicateur pronostique le plus précis d'une issue défavorable.

• Autres comorbidités : des résultats moins bons avec une augmentation du site de la PEG et des infections systémiques ont été rapportés chez des patients souffrant de diabète sucré, de bronchopneumopathie chronique obstructive et d'un faible taux d'albumine.

• Dérivations ventriculo-péritonéales : la mise en place de tubes PEG augmente le risque d'infection de la dérivation, mais ce risque diminue avec l'allongement du délai entre la mise en place de la dérivation et celle de la PEG. Les antibiotiques prophylactiques peuvent réduire davantage le risque d'infection.

• Considérations anatomiques : chez les patients atteints de cyphoscoliose sévère, l'estomac est souvent intrathoracique. Cela s'applique particulièrement aux patients atteints d'infirmité motrice cérébrale. Les approches radiologiques et endoscopiques peuvent être impossibles. Une approche combinée laparoscopique et endoscopique peut être tentée, mais elle nécessite une anesthésie générale, ce qui représente également un risque considérable pour le patient.

Méthode d'insertion de la sonde d'alimentation PEG²

• Chez la majorité des patients pour lesquels une alimentation par sonde entérale percutanée est indiquée, la gastrostomie endoscopique est la procédure de choix.

• Le médecin traitant a le devoir d'obtenir le consentement éclairé des patients compétents et de consulter de manière adéquate les personnes les plus proches des patients qui n'ont pas la capacité de prendre la décision.¹⁰

• La mise en place d'une sonde PEG doit être effectuée selon une technique aseptique complète.

• Une prophylaxie antibiotique est indiquée pour prévenir l'infection du site cutané.

• Dans les régions où la prévalence du Staphylococcus aureus résistant à la méticilline (SARM) est élevée, la colonisation oro-pharyngée doit être identifiée et prise en charge avant la mise en place de la sonde PEG.

Enfants¹

• Chez les enfants, l'insertion d'une sonde d'alimentation PEG est réalisée sous anesthésie générale. Une seule dose d'antibiotique est administrée par voie intraveineuse.

• Après insertion du gastroscope dans l'estomac et une légère insufflation d'air, le point d'indentation le plus transluminant de la paroi abdominale antérieure est marqué.

• Après stérilisation de la peau de la paroi abdominale antérieure et infiltration de ce point avec une anesthésie locale, une incision cutanée est pratiquée et un trocart muni d'une aiguille est introduit dans l'estomac sous visualisation endoscopique complète.

• Un fil ou un fil-guide est inséré dans le trocart après avoir retiré l'aiguille et ce fil est ensuite retenu par un collier. L'endoscope est ensuite retiré, le fil étant retenu par le collet.

• Une sonde PEG de taille appropriée est ensuite connectée au fil et le fil est tiré à partir de l'incision cutanée en tirant la sonde dans la bouche du patient à travers l'œsophage, pour être retenue dans l'estomac par le traversin interne. Un traversin externe est placé sans serrer sur la peau.

• La position de l'ouverture interne du tube doit être vérifiée par endoscopie.

• Dans le passé, le début de l'utilisation de la sonde était retardé jusqu'à 24 heures après l'insertion. Il est désormais prouvé que retarder l'utilisation de la sonde ne présente aucun avantage par rapport à une alimentation précoce.

Avantages des sondes d'alimentation PEG

L'alimentation par PEG offre un accès précieux à la nutrition pour les patients ayant un système gastro-intestinal fonctionnel. Sa grande efficacité, sa sécurité et son coût réduit expliquent sa popularité croissante dans le monde entier.¹¹ Les avantages sont les suivants :

• Il est bien toléré (mieux que les sondes nasogastriques).

• L'état nutritionnel est amélioré.

• Facilité d'utilisation par rapport à d'autres méthodes (alimentation nasogastrique ou orale) signalée par les soignants.

• Utilisation satisfaisante par les aides à domicile.¹²

• Faible incidence de complications.

• Réduction des pneumonies d'aspiration associées aux troubles de la déglutition.

• Rentable par rapport à d'autres méthodes, en particulier lorsque l'on s'attend à une durée de survie raisonnablement longue.

Prise en charge après l'insertion

• L'éducation des soignants et des patients est essentielle pour réduire les problèmes et les complications liés aux tubes.

• Un certain nombre d'études indiquent que le soutien et l'éducation des patients doivent être pluridisciplinaires et faire appel à des spécialistes :
  

  • Infirmiers (soins des plaies et expertise en matière de stomie).

  • Diététiciens (conseils et soutien en matière de nutrition).

• Les soins continus impliquent :
  

  • Inspection et entretien du dispositif d'accès (voir "Entretien de la sonde PEG", ci-dessous).

  • Conseils sur le soin des plaies.

  • Soutien et conseils nutritionnels.

Soins de la sonde d'alimentation PEG

Ces soins de routine peuvent être effectués par le patient et/ou les personnes qui s'occupent de lui, moyennant une formation adéquate. L'asepsie n'est plus nécessaire après une dizaine de jours suivant l'insertion.

• Examinez la peau à la recherche d'une infection ou d'une irritation autour du site.

• Noter le numéro du guide de mesure à l'extrémité du dispositif de fixation externe.

• Retirez le tube du dispositif de fixation et éloignez-le de l'abdomen.

• Nettoyez le site de la stomie avec du sérum physiologique stérile.

• Sécher la zone avec de la gaze.

• Tournez la sonde de gastrostomie pour éviter qu'elle n'adhère aux côtés de la voie.

• Fixer à nouveau le dispositif de fixation externe à l'abdomen.

• Attachez délicatement la sonde de gastrostomie au dispositif de fixation et positionnez-la comme précédemment en fonction de la marque/du numéro figurant sur la sonde.

• Éviter l'utilisation de pansements encombrants.

Complications⁹

Immédiate (dans les 72 heures)

• Liées à l'endoscopie :
  

  • Hémorragie ou perforation.

  • Aspiration.

  • Supervision.

• En rapport avec la procédure :
  

  • Iléus.

  • Pneumopéritoine.

  • Infection de la plaie.

  • Saignement de la plaie.

  • Lésion du foie, de l'intestin ou de la rate.

Retardé

• Obstruction de la sortie de l'estomac.

• Syndrome du pare-chocs enfoui (migration du pare-chocs interne de la sonde PEG dans la paroi gastrique ou abdominale).

• Tube PEG délogé.

• Péritonite.

• Fuite ou infection péristomiale.

• Ulcération cutanée ou gastrique.

• Tube PEG bouché.

• Dégradation du tube.

• Fistule gastrique après retrait de la sonde PEG.

• Granulation autour du site d'insertion de la sonde PEG.

Dilemmes éthiques

L'incidence de la démence augmente et le maintien de l'état nutritionnel peut devenir difficile et coûteux à mesure que la maladie progresse. Les patients atteints de démence sont souvent alimentés par sonde lorsqu'ils sont hospitalisés pour une maladie aiguë, contrairement à leurs souhaits et à ceux de leur famille.

La recherche indique que le soutien nutritionnel agressif ne présente que peu d'avantages, sans amélioration mesurable de l'espérance de vie, du poids ou de la réduction des complications (par exemple, les escarres et l'aspiration).¹³

Les sondes PEG sont souvent utilisées de manière inappropriée en raison d'attentes irréalistes et inexactes quant à ce qu'elles peuvent accomplir.¹⁴ Les sondes d'alimentation ont trop souvent été posées chez des patients qui n'en tireront aucun bénéfice et dont la qualité de vie en phase terminale de la maladie sera affectée. Les soins multidisciplinaires et les programmes éducatifs ont permis de réduire le nombre de patients recevant des sondes d'alimentation de manière inappropriée.¹⁵

La pose d'une sonde PEG ne doit pas être pratiquée chez l'adulte pour des raisons de commodité administrative ou pour économiser de l'argent, du temps ou des ressources humaines, à moins qu'il n'en résulte une amélioration de la qualité de vie plutôt qu'un simple maintien de la vie. Cependant, lorsqu'il s'agit de soigner des enfants, il peut être convenu d'insérer des sondes PEG pour faire gagner du temps aux soignants et améliorer la qualité de vie de la famille dans son ensemble, même si l'on sait que le trouble sous-jacent (par exemple, une paralysie cérébrale sévère) ne s'améliorera pas.¹

Certains hôpitaux disposent désormais d'équipes de nutrition et les demandes de PEG sont examinées par cette équipe et par un consultant afin de déterminer si la pose d'un PEG est appropriée.

Pronostic de la sonde d'alimentation PEG

• Peu d'études de suivi à long terme ont été réalisées. Il est clair que le taux de mortalité global après l'insertion d'une PEG est élevé en raison des problèmes médicaux sous-jacents.¹⁶

• Une étude prospective sur cinq ans a montré qu'il y avait peu de complications liées à la procédure elle-même et que l'état nutritionnel s'était amélioré.³