Dépistage de la dépression dans les soins primaires

La dépression est le troisième motif de consultation le plus fréquent en médecine générale au Royaume-Uni et occupait la troisième place dans le classement des années de vie corrigées de l'incapacité (AVCI) calculées pour tous les âges en Écosse en 2016, ce qui représente plus de 67 000 AVCI.¹

Les troubles dépressifs majeurs sont associés à un degré élevé d'incapacité personnelle, de morbidité multiple, de suicide et de perte de qualité de vie pour les patients, les familles et les soignants. Les patients souffrant de dépression chronique peuvent également être de grands utilisateurs de services, ce qui a des implications économiques significatives.

La dépression n'est pas toujours reconnue par les médecins généralistes. Chaque année, environ un adulte sur vingt connaît un épisode dépressif. Environ une personne sur quatre souffrant de deux problèmes de santé chroniques ou plus est dépressive, contre seulement 3 % des personnes en bonne santé physique.²

Cet article traite uniquement du dépistage de la dépression dans le cadre des soins primaires. Pour plus de détails sur l'épidémiologie, les investigations et la prise en charge, voir les articles consacrés à la dépression, à la dépression chez les enfants et les adolescents et à la dépression postnatale.

Exigences en matière de dépistage

Pour qu'un système de filtrage soit viable, il doit remplir certains critères :³

• L'affection doit être suffisamment fréquente pour justifier un dépistage. Cela ne signifie pas nécessairement qu'elle est fréquente dans l'ensemble de la population, à moins qu'il n'y ait un dépistage universel. Cela signifie qu'elle est fréquente dans le groupe cible du dépistage.

• Il doit exister une intervention efficace pour la pathologie recherchée.

• Le dépistage doit permettre de reconnaître l'affection à un stade plus précoce, où l'intervention est plus efficace.

• La spécificité (faible taux de faux positifs) et la sensibilité (très faible taux de faux négatifs) doivent être élevées, bien que cela soit difficile à évaluer dans le cadre d'un outil de dépistage de la dépression.

• Le test de dépistage doit être relativement bon marché ou, du moins, le coût par cas détecté ne doit pas être prohibitif.

• Il doit être sûr, facile à utiliser et acceptable pour le patient.

Qui doit faire l'objet d'un dépistage ?

Les cliniciens doivent s'efforcer de reconnaître la dépression à un stade précoce chez tout patient. Cela représente une charge de travail considérable et il peut être préférable de concentrer son attention sur les patients considérés comme "à risque".

Les lignes directrices du National Institute for Health and Care Excellence (NICE) suggèrent un dépistage chez les personnes ayant des antécédents de dépression, de maladie physique importante - en particulier si elle entraîne un handicap - et d'autres problèmes de santé mentale tels que la démence. Les autres situations où le risque de dépression est très élevé sont les suivantes :

• la maladie de Parkinson, qui est fréquente mais passe souvent inaperçue.

• La démence où les deux maladies peuvent facilement se ressembler.

• La puerpéralité - le dépistage peut être positif dans 13 % des cas.

• Dépendance à l'alcool et toxicomanie - il peut être difficile de déterminer si la dépression est la cause ou l'effet de la toxicomanie, mais il peut être souhaitable de traiter les deux.

• Les victimes d'abus.

• Maladie physique comme le cancer, la BPCO, les maladies cardiovasculaires ou le diabète.

• Douleur chronique.

• Environnements familiaux stressants.

• Les personnes âgées.

• L'isolement social.

• Symptômes inexpliqués.

La dépression peut être plus difficile à détecter chez les patients souffrant d'une maladie physique, car les deux affections peuvent présenter des symptômes similaires.

Outils de dépistage et d'évaluation

Un certain nombre d'outils de dépistage et d'évaluation ont été validés et sont généralement disponibles.

Dépistage initial chez les patients susceptibles de souffrir de dépression

Le NICE recommande de poser les deux questions suivantes à tout patient susceptible de souffrir de dépression (en particulier ceux qui ont des antécédents de dépression ou qui souffrent d'une maladie physique chronique associée à une déficience fonctionnelle) :⁴

• Au cours du mois dernier, vous êtes-vous souvent senti(e) abattu(e), déprimé(e) ou désespéré(e) ?

• Au cours du mois dernier, avez-vous souvent été gêné(e) par le manque d'intérêt ou de plaisir à faire des choses ?

Une réponse "oui" à l'une des deux questions a une spécificité élevée pour la dépression (0,95, IC 95 % 0,88 à 0,97) mais une faible sensibilité (0,65, IC 95 % 0,56 à 0,74).⁵ Les questions suivantes doivent alors être posées :

Au cours du mois dernier, avez-vous souvent été gêné(e) par :

• Vous vous sentez mal dans votre peau, vous avez l'impression d'être un raté ou de vous avoir laissé tomber, vous ou votre famille ?

• Mauvaise concentration ?

• Fatigue/faible niveau d'énergie ?

• Changements d'appétit (diminution ou augmentation) ?

• Changements dans vos habitudes de sommeil (trop de sommeil, difficultés à s'endormir, réveils nocturnes ou précoces) ?

• Vous êtes tellement ralenti, agité ou remuant que d'autres personnes l'ont remarqué ?

• Des pensées de mort ?

Évaluer les patients nouvellement diagnostiqués

Ces outils comprennent

• Questionnaire sur la santé du patient (PHQ-9)Il s'agit d'un questionnaire en neuf points qui permet à la fois de diagnostiquer la dépression et d'en évaluer la gravité. Il est directement basé sur les critères diagnostiques du trouble dépressif majeur du Manuel diagnostique et statistique - quatrième édition (DSM-IV). Il faut environ trois minutes pour le remplir. Les scores sont classés en dépression minimale (1-4), légère (5-9), modérée (10-14), modérément sévère (15-19) et sévère (20-27). Il peut être téléchargé gratuitement sur l'internet.

• L'échelle Hospital Anxiety and Depression (HAD): malgré son nom, cette échelle a été validée pour une utilisation en soins primaires. Elle est conçue pour évaluer à la fois l'anxiété et la dépression. Il faut environ cinq minutes pour le remplir. Les échelles d'anxiété et de dépression comportent chacune sept questions et les scores sont classés comme suit : normal (0-7), léger (8-10), modéré (11-14) et grave (15-21).

• Inventaire de dépression de Beck® - deuxième édition (BDI-II) : il utilise également les critères du DSM et prend environ cinq minutes à remplir. Il s'agit d'une évaluation de la gravité de la dépression, qui est classée en trois catégories : minimale (0-13), légère (14-19), modérée (20-28) et sévère (29-36). Il se compose de 21 éléments permettant d'évaluer l'intensité de la dépression chez les patients normaux et cliniques. Chaque item est une liste de quatre affirmations classées par ordre de gravité croissante concernant un symptôme particulier de la dépression. Il n'est pas non plus gratuit mais peut être acheté sur le site web du fournisseur.

D'autres tests de dépistage peuvent être utiles dans des situations particulières. Ils comprennent

• Les outils basés sur des entretiens (tels que Kiddie-Sads et Child and Adolescent Psychiatric Assessment) peuvent être utilisés pour les enfants et les jeunes adultes soupçonnés d'être atteints d'une maladie dépressive, bien que le guide NICE note que l'utilisation de ces outils peut nécessiter des modifications pour une utilisation régulière dans des environnements CAMHS de routine très occupés.⁶

• L'échelle de dépression du Centre d'études épidémiologiques (CES-D) et l'échelle de dépression de l'adolescent de Reynolds (RADS) sont plus adaptées aux adolescents.

• L'échelle de dépression postnatale d'Édimbourg (EPDS) - une échelle d'auto-évaluation - est destinée à la dépression puerpérale.⁷

• L'échelle de dépression gériatrique (GDS) est adaptée aux patients âgés.

• L'échelle de Cornell pour la dépression dans la démence (CSDD) est adaptée aux patients atteints de démence.

Des recherches ont examiné l'utilité d'ajouter une question "d'aide" aux outils de dépistage.⁸ Une étude de validation transversale portant sur 1 025 patients a montré que l'ajout d'une seule question sur le désir de traitement (par exemple, "Est-ce que c'est quelque chose pour lequel vous aimeriez de l'aide ?") entraînait des sensibilités similaires, mais améliorait à la fois la spécificité diagnostique et le centrage sur le patient du dépistage de la dépression.

Bien que les outils de dépistage soient utiles, ils ne doivent pas se substituer au jugement clinique. L'histoire du patient, les antécédents familiaux et l'existence de comorbidités doivent être pris en compte lors du diagnostic ou de l'évaluation de la dépression. Il est important de souligner que les outils de dépistage ne doivent être utilisés que pour améliorer l'entretien clinique, et non pour le remplacer.