Soins postnatals

La puerpéralité couvre la période de six semaines qui suit l'accouchement, au cours de laquelle les divers changements survenus pendant la grossesse reviennent à l'état antérieur à la grossesse. Les changements physiologiques qui surviennent au cours de cette période sont les suivants

• Le système cardiovasculaire revient à la normale au cours des deux premières semaines. La charge supplémentaire imposée au cœur par le volume supplémentaire de sang disparaît dès la deuxième semaine.

• La paroi vaginale est d'abord gonflée, mais elle retrouve rapidement son tonus, tout en restant fragile pendant une à deux semaines. Un œdème périnéal peut persister pendant quelques jours.

• Après la délivrance du placenta, l'utérus a la taille d'une grossesse de 20 semaines ; cependant, il diminue de taille à l'examen abdominal d'un travers de doigt chaque jour, de sorte qu'au 12e jour, il ne peut être palpé. À la fin de la puerpéralité, il est à peine plus gros qu'avant la grossesse.

• Pendant les 3 à 4 premiers jours, les lochies sont principalement composées de sang et de restes de tissu trophoblastique. Du troisième au douzième jour, la couleur est brun-rougeâtre, puis elle vire au jaune. Parfois, les lochies peuvent redevenir rouges pendant quelques jours, en raison de thrombus provenant de l'extrémité des vaisseaux.

Problèmes puerpéraux courants¹

Périnée

• Si le périnée a été endommagé et réparé, il peut provoquer une douleur considérable, nécessitant une analgésie. Les femmes peuvent préférer s'asseoir sur un anneau en caoutchouc.

• Si la douleur périnéale est intense ou s'aggrave, il est important de vérifier les sutures et de rechercher tout signe d'infection. Il peut arriver que les sutures doivent être retirées.

Miction

• Une rétention d'urine peut se produire (éventuellement à la suite d'une contusion du nerf pudendal) et peut occasionnellement nécessiter un sondage.

• Environ 50 % des femmes souffriront d'incontinence urinaire, généralement sous la forme d'une incontinence d'effort. Cette incontinence peut persister après la grossesse. Les exercices du plancher pelvien doivent être enseignés et encouragés.²

Problèmes intestinaux

• La constipation peut être un problème pendant une courte période et les émollients fécaux peuvent être utiles.

• Les hémorroïdes peuvent être plus douloureuses après l'accouchement qu'avant. Elles peuvent parfois apparaître pour la première fois pendant la période périnatale et disparaissent normalement en quelques semaines.

Mammite

• La mastite peut être due à un défaut d'expression du lait d'une partie du sein. Elle peut être traitée en veillant à ce que tout le lait soit exprimé, en nourrissant d'abord le côté affecté afin qu'il soit vidé le plus efficacement possible.

• Elle peut se compliquer d'une infection à Staphylococcus aureus et nécessiter un traitement à la flucloxacilline.

• Très occasionnellement, un abcès mammaire se développe et nécessite une incision et un drainage.

• Si une grosseur que l'on pensait due à une mastite ne disparaît pas après un traitement approprié, il convient d'envisager une consultation urgente pour suspicion de cancer, car il pourrait s'agir d'un cancer sous-jacent.

Dyspareunie

• L'examen du périnée peut s'avérer utile chez les femmes souffrant de dyspareunie et ayant subi un traumatisme périnéal, mais il ne doit pas être pratiqué de manière systématique.

• L'inconfort pendant les rapports sexuels, en particulier chez les femmes qui allaitent, peut être atténué par l'utilisation de lubrifiants ou d'œstrogènes vaginaux en cas de vaginite atrophique.

Mal de dos

• Elle peut persister après l'accouchement et touche environ un tiers des femmes.

• La douleur peut être considérable et durer plusieurs mois, parfois plus longtemps.

• Un mythe urbain répandu veut que cette douleur soit due à une péridurale administrée pendant l'accouchement - ce n'est généralement pas le cas, la douleur étant musculaire et due aux effets de la grossesse et du fait de porter un bébé. Il est utile de détruire cette croyance lorsqu'elle existe, car elle peut dissuader la femme d'avoir recours à un contrôle efficace de la douleur lors d'un futur accouchement.

Anémie

Il s'agit d'un phénomène courant qui peut facilement être négligé.

Problèmes psychologiques

Le "baby blues" : du troisième au cinquième jour, une grande partie des femmes deviennent temporairement tristes, anxieuses, irritables et émotives :

• La cause précise de ce phénomène est inconnue et peut impliquer des changements hormonaux, une réaction à la réalité de la maternité et des doutes de la mère quant à sa capacité à s'occuper de l'enfant.

• La prise en charge consiste à expliquer et à rassurer ; les sentiments devraient disparaître en quelques jours.

• Si les symptômes ne disparaissent pas, la femme doit être évaluée pour une dépression postnatale.

Graves problèmes de santé maternelle³

Les visites postnatales sont l'occasion pour les cliniciens d'apporter une contribution importante à la santé maternelle. Les causes les plus fréquentes de décès pendant la grossesse et la période postnatale sont les suivantes :

1. Thromboembolie veineuse (TEV).

2. COVID-19.

3. Maladie cardiaque.

4. Les troubles de la santé mentale.

5. Sepsis.

6. Epilepsie et accident vasculaire cérébral.

Il existe d'importantes inégalités en matière de santé dans ce domaine. Le risque de mortalité maternelle, par rapport aux femmes ne présentant aucun facteur de risque, est triplé chez les femmes noires et doublé chez les femmes d'origine asiatique et celles qui viennent des zones les plus défavorisées.

Problèmes de santé mentale

• C'est pendant la grossesse et peu après l'accouchement que les femmes courent le plus grand risque de souffrir d'une maladie mentale grave, plus qu'à tout autre moment de leur vie ; chaque rapport sur la mortalité maternelle fait état de décès dus au suicide. Un tiers des décès survenant entre six semaines et un an après l'accouchement sont dus à une maladie mentale.³

• Des questions de dépistage de la dépression et de l'anxiété devraient être envisagées au début de la période postnatale.⁴

• Environ 10 à 15 % des femmes souffrent de dépression postnatale, qui peut se manifester à tout moment au cours de l'année qui suit l'accouchement.

• Psychose du post-partum:

  • Ce phénomène touche 1 à 2/1 000 femmes après l'accouchement et se manifeste généralement par une manie ou une dépression, mais les femmes présentent parfois des symptômes qui semblent similaires à ceux de la schizophrénie.⁵

  • Elle débute généralement de manière abrupte entre 5 et 15 jours et se manifeste d'abord par de la confusion, de l'anxiété, de l'agitation et de la tristesse.

  • Il y a un développement rapide de délires - par exemple, que le bébé est mort ou déformé - ou d'hallucinations avec une mélancolie de plus en plus profonde.

  • Toute femme présentant des symptômes évocateurs d'une psychose du post-partum doit être orientée vers un service de santé mentale secondaire pour une évaluation dans les quatre heures.⁴ L'admission à l'hôpital est habituelle et devrait idéalement se faire dans une unité spécialisée pour la mère et l'enfant.

  • Women who have pre-existing bipolar disorder or schizophrenia are at high risk of postpartum psychosis and should have close follow-up by a perinatal mental health team.

• L'abus de substances psychoactives :

  • Au cours de la période de trois ans comprise entre 2020 et 2022, 18 % des décès survenus entre six semaines et un an après l'accouchement étaient dus à une consommation abusive de drogues ou d'alcool.

  • Les cliniciens doivent veiller à ce que leur attitude n'empêche pas les femmes qui font un usage abusif de substances d'accéder aux soins et au soutien dont elles ont besoin.⁶

• Un changement significatif récent de l'état mental ou de nouveaux symptômes, de nouvelles pensées ou de nouveaux actes d'automutilation ou de nouvelles expressions persistantes d'inadéquation en tant que mère sont autant de signaux d'alarme qui justifient une évaluation psychiatrique urgente par un cadre supérieur.

Hémorragie post-partum

• L'hémorragie post-partum primaire est définie comme une perte de plus de 500 ml de sang au cours des 24 premières heures :

  • Normalement, 200 à 600 ml de sang sont perdus avant que la rétraction du myomètre et les fortes contractions utérines n'arrêtent le flux.

  • La majorité des cas sont associés à un utérus atone ou à des restes placentaires. Les autres cas sont associés à une lacération des voies génitales, rarement à une rupture utérine ou à un défaut de coagulation sanguine.

  • Dans les cas où le placenta est encore dans l'utérus, le traitement consiste à combiner la traction contrôlée du cordon et la pression du fond de l'utérus. En cas d'échec, le placenta est retiré manuellement sous anesthésie générale.

  • Si le placenta a déjà été expulsé, le traitement comprend le massage de l'utérus, l'administration d'ergométrine ou de syntocinon ou de misoprostol par voie intraveineuse, la transfusion sanguine, la correction des anomalies de la coagulation et la compression bimanuelle de l'utérus ; un transfert urgent au théâtre pour une intervention chirurgicale peut être nécessaire.

• L'hémorragie secondaire du post-partum est un saignement anormal après 24 heures et jusqu'à six semaines après l'accouchement :

  • Les causes habituelles sont les suivantes :

    • Endométrite.

    • Fragment de placenta retenu et/ou caillots sanguins (généralement détectés par échographie).

  • L'utérus est souvent volumineux et sensible lorsque le col de l'utérus est ouvert.

  • La prise en charge se fait en soins secondaires, avec dans un premier temps l'ablation de tout caillot visible à l'intérieur de l'orifice, et l'administration d'antibiotiques. Un curetage électif peut être nécessaire si le saignement persiste malgré tout. Le transfert des soins primaires aux soins secondaires doit être traité comme une urgence.

Pyrexie puerpérale

• La pyrexie puerpérale est définie comme une température égale ou supérieure à 38°C au cours des 14 premiers jours suivant l'accouchement.

• Bien que ce phénomène soit désormais rare dans les pays à revenu élevé, il reste une cause importante de décès maternel dans certaines parties du monde.

• La plupart des cas sont dus à des streptocoques anaérobies qui vivent normalement dans le vagin. Ils infectent d'abord le lit placentaire, puis se propagent soit dans les paramètres, soit via la cavité utérine vers les trompes de Fallope et, parfois, le péritoine pelvien.

• Il peut également s'agir d'une infection mammaire ou d'une infection des voies urinaires.

PENSEZ SEPSIS ! Au Royaume-Uni et en Irlande, 25 femmes sont décédées d'une septicémie entre 2020 et 2022, définie au sens large comme un décès dû à une cause infectieuse primaire. La septicémie représentait 7 % des décès survenus plus de 42 jours après la fin de la grossesse (décès tardifs).

Thromboembolie⁷

• Cette maladie survient dans environ 1/1 000 grossesses. Le risque est 4 à 5 fois plus élevé chez la femme enceinte que chez la femme non enceinte. La puerpéralité est la période où le risque est le plus élevé (risque multiplié par 20). Le risque est plus élevé chez les femmes qui :

  • sont en surpoids ou obèses.

  • Avoir plus de 35 ans.

  • Avoir subi une césarienne.

• La thromboembolie est la principale cause de mortalité maternelle directe au Royaume-Uni. ³

• Le traitement consiste à administrer de l'héparine de faible poids moléculaire (HBPM). Ce traitement doit être instauré dès que l'on suspecte une thromboembolie (sauf en cas de forte contre-indication), jusqu'à ce que le diagnostic soit exclu.

• Thrombose veineuse profonde (TVP):

  • Leg pain and swelling (usually unilateral). Calf muscles are tender and painful on firm palpation. There may be low abdominal pain or thigh pain and tenderness. Low-grade fever (<38°C) may occur.

  • Les signes cliniques ne sont pas fiables (et les D-dimères ne peuvent pas être utilisés pendant la grossesse et la période puerpérale), de sorte qu'une confirmation est nécessaire au moyen d'une échographie duplex par compression.

  • Le traitement consiste en une HBPM qui doit être mise en place immédiatement en cas de suspicion de TVP.

  • Si l'échographie est négative mais que l'on soupçonne toujours une TVP, l'HBPM peut être arrêtée et l'échographie répétée aux jours 3 et 7.

• Embolie pulmonaire (EP):

  • La suspicion d'une EP est une urgence : 15 % des patientes souffrant d'une EP pendant la grossesse mourront, dont 2/3 dans les 30 minutes qui suivent.

  • Dyspnée, hémoptysie et douleur pleurale ; une cyanose peut apparaître plus tard. Une EP massive peut s'accompagner d'un collapsus.

  • Un frottement peut être entendu dans la poitrine.

  • Un ECG doit être réalisé. Il sera anormal dans 41 % des cas, mais peut suggérer un autre diagnostic, tel qu'une maladie coronarienne.

  • Une CXR doit être effectuée. Elle sera anormale dans moins de 50 % des cas, mais peut suggérer un autre diagnostic, tel qu'un pneumothorax.

  • Si une TVP est également suspectée, l'EP peut être diagnostiquée et un traitement mis en place si la TVP est confirmée par l'échographie duplex de compression.

  • Si la TVP n'est pas suspectée, un scanner de ventilation/perfusion (V/Q) ou une angiographie pulmonaire par tomographie assistée par ordinateur (CTPA) doivent être réalisés.

  • Le traitement consiste en une HBPM (bolus d'héparine non fractionnée IV suivi d'une perfusion +/- thrombolyse en cas d'EP massive).

• L'HBPM auto-administrée ou la warfarine orale sont poursuivies pendant au moins trois mois. L'HBPM est associée à un risque significativement plus faible de syndrome post-thrombotique que la warfarine.

Soins postnatals

Basé sur les recommandations du National Institute for Health and Care Excellence (NICE) :¹

• Les femmes devraient recevoir des informations leur permettant de promouvoir leur santé et leur bien-être ainsi que ceux de leur bébé, de reconnaître les problèmes et d'y répondre.

• Lors du premier contact postnatal, les femmes doivent être informées des signes et symptômes d'hémorragie, d'infection, de thromboembolie et de pré-éclampsie/éclampsie, ainsi que des mesures à prendre.

• Tous les prestataires de soins de maternité doivent encourager l'allaitement, mais cela ne doit pas être ressenti comme une pression indue par les femmes qui trouvent l'allaitement difficile ou qui ne souhaitent pas l'allaiter. Au Royaume-Uni, les femmes séropositives ne devraient idéalement pas allaiter, même si leur VIH est bien contrôlé. Si elles souhaitent allaiter, elles doivent en discuter avec leur équipe VIH qui les conseillera et les suivra de près. Cette décision dépend du pays dans lequel vous vous trouvez et de l'accès que vous avez à l'eau potable pour préparer le lait maternisé ; si c'est un problème, l'allaitement peut être la moins mauvaise option. Les cliniciens doivent tenir compte des directives locales. ^{8 9}

• Lors de chaque contact postnatal, les femmes devraient être interrogées sur leur bien-être émotionnel, le soutien familial et social dont elles bénéficient et leurs stratégies d'adaptation habituelles pour faire face aux problèmes quotidiens.

• Les femmes et leurs familles/partenaires doivent être encouragés à informer leur professionnel de la santé de tout changement d'humeur, d'état émotionnel et de comportement qui ne correspond pas aux habitudes de la femme.

• Lors de chaque contact postnatal, les parents devraient recevoir des informations et des conseils leur permettant de.. :

  • Évaluer l'état général du bébé.

  • Identifier les signes et les symptômes des problèmes de santé courants chez les bébés.

  • Contactez un professionnel de la santé ou un service d'urgence si nécessaire.

Activité maternelle

• La mère doit commencer à marcher dès que possible, aller aux toilettes si nécessaire et se reposer quand elle en a besoin. Elle peut préférer rester au lit pendant les premières 24 heures ou plus longtemps si elle a subi une réparation périnéale importante.

• Il s'agit d'une période importante au cours de laquelle la femme est encouragée à allaiter et à apprendre à s'occuper de son enfant.

• Les contractions utérines se poursuivent après l'accouchement et certaines femmes ressentent des douleurs après l'accouchement, en particulier lorsqu'elles allaitent. Des analgésiques peuvent être nécessaires.

Alimentation des nourrissons

• Qu'elles aient choisi d'allaiter ou de donner le biberon, les femmes ont souvent besoin de beaucoup de conseils et de soutien, surtout lorsqu'il s'agit de leur premier bébé (mais il ne faut pas croire que les mères expérimentées savent tout et il faut toujours pouvoir obtenir de l'aide et des conseils).

• L'allaitement doit être fortement encouragé (les femmes qui allaitent pour la première fois peuvent avoir besoin de beaucoup de soutien et d'encouragement au début). L'allaitement présente de nombreux avantages, notamment

  • Il est gratuit et disponible sans préparation.

  • Renforcer l'immunité du bébé contre les infections, en particulier les infections des voies respiratoires et les gastro-entérites, et réduire ainsi le nombre d'hospitalisations.

  • Réduire le risque de mort subite du nourrisson.

  • Favoriser le lien entre la mère et son bébé.

  • Protection contre les risques ultérieurs de surpoids et d'obésité.

  • Réduction des cancers du sein et de l'ovaire et du diabète chez la mère.

• L'engorgement initial des seins peut causer beaucoup d'inconfort, mais il est généralement soulagé par un bon soutien-gorge et une analgésie.

• Les femmes qui ne peuvent pas allaiter ou qui préfèrent donner le biberon ont également besoin d'aide et de conseils, notamment en ce qui concerne les habitudes d'alimentation et la stérilisation.

Contraception

Voir également l'article séparé sur la contraception post-partum.

• La contraception n'est pas nécessaire dans les 21 jours qui suivent l'accouchement.

• Toutes les méthodes conviennent aux femmes qui allaitent et à celles qui n'allaitent pas :

  • Les méthodes de contraception hormonale combinée (pilule, anneau vaginal ou patch) ne doivent pas être utilisées avant 21 jours, en raison du risque accru de thromboembolie dans la période du post-partum immédiat. Les craintes antérieures concernant les effets hormonaux sur la qualité et la quantité du lait, le passage des hormones vers le nourrisson et les effets néfastes sur la croissance du nourrisson en cas d'utilisation de méthodes CHC chez les femmes qui allaitent avant le sixième mois du post-partum n'ont pas été prouvées. C'est pourquoi les critères d'éligibilité médicale britanniques (UKMEC) ont été modifiés en 2016.¹⁰

  • Le dispositif contraceptif intra-utérin au cuivre (Cu-IUD) et le dispositif intra-utérin au lévonorgestrel (LNG-IUD), s'ils ne sont pas posés dans les 48 heures suivant l'accouchement, ne doivent pas l'être avant quatre semaines, en raison du risque accru d'expulsion.

  • La stérilisation est généralement retardée jusqu'à au moins six semaines après l'accouchement.

  • Les méthodes de connaissance de la fertilité peuvent être utilisées à partir du 21e jour, mais ne doivent être enseignées aux nouvelles utilisatrices qu'après la réapparition des règles.

• La méthode de l'aménorrhée lactationnelle (MAMA) est efficace à 98 % si les critères suivants sont remplis. Toutefois, ce taux d'échec de 2 % reste nettement supérieur à celui de certaines autres méthodes (comme l'implant, dont le taux d'échec typique est de 0,05 %), de sorte qu'une femme qui répond aux critères de la MAMA devrait se voir proposer une contraception supplémentaire :¹¹

  • L'aménorrhée est totale.

  • La femme allaite complètement ou presque complètement.

  • Le bébé n'a pas plus de 6 mois.