Pyrexie puerpérale

Qu'est-ce que la pyrexie puerpérale ?¹

La fièvre puerpérale (post-partum) est définie comme la présence d'une fièvre supérieure ou égale à 38°C chez une femme dans les six semaines suivant l'accouchement. La pyrexie complique 5 % des grossesses, une cause infectieuse étant identifiée dans environ 50 % des cas.

La septicémie survient lorsqu'une cause infectieuse entraîne un dysfonctionnement de plusieurs organes. Le site le plus courant de la septicémie est le tractus génital. Il est également important de prendre en compte les septicémies indirectes (grippe, pneumonie, etc.) et les causes non infectieuses dans le diagnostic différentiel.

Causes de la pyrexie puerpérale (étiologie)

Les causes spécifiques de la pyrexie puerpérale peuvent être les suivantes :

• Infection urinaire:

  • Fréquence, dysurie, hématurie.

  • Rigidité due à une pyélonéphrite.

  • 95% causés par Escherichia coli, Proteus spp. et Klebsiella spp.

• Infection des voies génitales:

  • Utérus sensible et volumineux.

  • Saignements prolongés / lochies roses ou décolorées.

  • Périnée douloureux et enflammé.

  • Peut être causée par E. coli, d'autres anaérobies, le streptocoque du groupe A (GAS) (également connu sous le nom de Streptococcus pyogenes), Staphylococcus spp. et Clostridium welchii (rare, mais grave).

• La mammite:

  • Symptômes pseudo-grippaux.

  • Sein douloureux, dur et rouge avec possibilité d'abcès.

  • Traumatisme du mamelon et cellulite.

  • Généralement causée par Staphylococcus spp.

• Endométrite: voir le lien pour un article séparé, mais les symptômes sont les suivants :

  • Fièvre.

  • Douleur abdominale basse.

  • Pertes vaginales malodorantes.

  • Augmentation des saignements vaginaux.

  • Dysurie.

• Thrombose veineuse profonde :²
  

  • Une pyrexie de faible intensité peut être causée par une thromboembolie veineuse.

  • Causée par la stase veineuse et l'hypercoagulabilité.

  • Mollet douloureux et enflé.

  • La thrombophlébite de la veine ovarienne est une cause rare de pyrexie puerpérale persistante.³

• Autres infections:

  • La pyrexie chez une mère qui vient d'accoucher peut également être due à des causes communes à tous, telles qu'une infection virale ou une infection thoracique.

  • La fièvre glandulaire peut être une cause fréquente de fièvre dans la période post-partum.⁴

Symptômes de la pyrexie puerpérale (présentation)

Les symptômes que présente la mère peuvent donner une idée de l'origine de l'infection, ou bien il peut y avoir de nombreux symptômes se rapportant à plus d'un système, ce qui nécessitera une méthode systématique pour déterminer le problème.

L'histoire

Il convient de procéder à un examen complet des antécédents, y compris de l'accouchement - à établir :

• Lorsque les membranes se sont rompues.

• La durée du travail.

• L'instrumentation utilisée.

• Sutures nécessaires.

• Si le placenta était complet.

• S'il y a eu des saignements pendant ou après l'accouchement.

Examen

• Prendre la température et la tension artérielle du patient.

• Palper l'utérus pour évaluer sa taille et sa sensibilité.

• Évaluer les éventuelles plaies périnéales et les lochies.

• Examiner les seins.

• Examinez la poitrine à la recherche de signes d'infection.

• Examiner l'abdomen.

• Examiner les jambes à la recherche d'éventuelles thromboses.

Enquêtes

• Prélèvement vaginal élevé.

• Culture d'urine et microscopie.

• Autres prélèvements jugés nécessaires - par exemple, prélèvements de plaies, prélèvements de gorge.

• FBC.

• Hémoculture x 2.

• Une échographie peut être nécessaire pour faciliter le diagnostic des produits de conception retenus.

• Culture des expectorations si nécessaire.

Prise en charge de la pyrexie puerpérale

Mesures générales

Les poches de glace peuvent être utiles en cas de douleur due à des plaies périnéales ou à une mastite.

Le repos et un apport hydrique adéquat sont nécessaires, en particulier pour les mères qui allaitent.

Les signes et symptômes suivants doivent amener la femme à se rendre d'urgence à l'hôpital pour y être évaluée et, si elle semble gravement malade, à être transportée d'urgence en ambulance¹:

• Pyrexie (supérieure ou égale à 38°C).

• Tachycardie soutenue (≥90 battements/minute).

• Essoufflement (fréquence respiratoire ≥20 respirations/minute).

• Douleur abdominale ou thoracique.

• Diarrhée et/ou vomissements - peuvent être dus à des endotoxines.

• Douleur et sensibilité à l'angle utérin ou rénal.

• La femme ne se sent généralement pas bien ou semble excessivement anxieuse ou angoissée.

Une prophylaxie doit être envisagée pour les membres de la famille proche en cas de suspicion d'infection à streptocoque du groupe A (SGA) ou à méningocoque (Neisseria meningitidis).

Pharmacologie

Il est recommandé d'administrer des antibiotiques à large spectre par voie intraveineuse dans l'heure qui suit la suspicion d'une septicémie grave, avec ou sans choc septique :¹

• Une analgésie peut être nécessaire. NB: les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) doivent être évités pour soulager la douleur en cas de septicémie, car ils entravent la capacité des polymorphes à combattre l'infection par le SGA.

• Les antibiotiques doivent être administrés dès le prélèvement des échantillons et ne doivent pas être retardés jusqu'à ce que les résultats soient disponibles.

• L'association pipéracilline/tazobactam ou carbapénème et clindamycine offre l'une des gammes de traitement les plus étendues pour les septicémies graves.

• Le Staphylococcus aureus résistant à la méticilline (SARM) peut être résistant à la clindamycine ; par conséquent, si la femme est, ou risque fortement d'être, positive au SARM, la vancomycine ou la teicoplanine peuvent être ajoutées jusqu'à ce que la sensibilité soit connue.

• L'allaitement limite l'utilisation de certains antimicrobiens ; il convient donc de demander l'avis d'un microbiologiste consultant à un stade précoce.

• L'immunoglobuline intraveineuse (IVIg) est recommandée en cas d'infection invasive grave à streptocoques ou à staphylocoques si les autres thérapies ont échoué. Elles ont un effet immunomodulateur et, dans les septicémies à staphylocoques et à streptocoques, elles neutralisent également l'effet super-antigène des exotoxines. Il inhibe également la production du facteur de nécrose tumorale et des interleukines.

• Si la fièvre se prolonge, un traitement à l'héparine doit également être envisagé.

Chirurgie

Une intervention chirurgicale peut être nécessaire si l'on pense qu'un abcès s'est formé, car dans ce cas, la fièvre ne disparaîtra pas tant que l'abcès n'aura pas été incisé et drainé.

Complications de la pyrexie puerpérale

Les complications possibles de l'infection dépendent du site, bien que plusieurs complications telles que la septicémie, l'embolie pulmonaire, la coagulation intravasculaire disséminée et la pneumonie soient communes à toutes les infections. La septicémie accompagnée d'un dysfonctionnement aigu des organes a un taux de mortalité de 20 à 40 %, qui passe à environ 60 % en cas de choc septicémique.⁵

• L'infection des voies génitales peut entraîner la formation d'abcès, d'adhérences, de péritonite, d'hémorragie et de stérilité si elle n'est pas traitée de manière précoce et agressive.

• En l'absence de traitement, l'infection des voies urinaires peut évoluer vers une pyélonéphrite et une cicatrisation rénale.

• La mastite peut entraîner la formation d'abcès mammaires si le traitement n'est pas entrepris rapidement.

Pronostic

La majorité des patients se rétablissent complètement sans effets durables s'ils sont traités rapidement par une antibiothérapie et des liquides appropriés.

Cependant, la possibilité d'une septicémie et de séquelles durables, voire d'un décès, signifie qu'il est important de traiter tous les cas de pyrexie puerpérale de manière précoce et agressive.

Prévention de la pyrexie puerpérale

• Une attention scrupuleuse à l'hygiène doit être portée à tous les examens et à l'utilisation des instruments pendant et après le travail.

• Tout SGA identifié pendant la grossesse doit être traité de manière agressive.

• Certains centres préconisent l'utilisation d'antibiotiques prophylactiques pendant le travail prolongé.

• Le cathétérisme doit être évité dans la mesure du possible.

• Les plaies périnéales doivent être nettoyées et suturées dès que possible après l'accouchement.

• Toutes les pertes de sang et l'intégralité du placenta doivent être enregistrées lors de tous les accouchements.

• La mobilisation précoce des mères accouchées contribue à la protection contre la thrombose veineuse.

• Les nouvelles mères devraient être aidées à acquérir les compétences nécessaires à un allaitement réussi afin de réduire le risque de mastite.⁶

Infection postopératoire après césarienne

• La césarienne du segment inférieur est le principal facteur de risque de pyrexie puerpérale ; le risque de septicémie post-partum, de problèmes de plaies, d'infections des voies urinaires et de fièvre est nettement plus élevé après une césarienne du segment inférieur.

• Au Royaume-Uni, il existe un risque d'infection de 8 % à la suite d'une LSCS - une prophylaxie antibiotique appropriée avant l'incision de la peau devrait être proposée systématiquement. Choisissez des antibiotiques efficaces contre l'endométrite, les infections des voies urinaires et des plaies, mais évitez le co-amoxiclav.⁷

• Par rapport au placebo ou à l'absence de traitement, l'utilisation d'antibiotiques prophylactiques chez les femmes subissant une césarienne a réduit de 60 à 70 % l'incidence de l'infection de la plaie, de l'endométrite et des complications infectieuses graves.⁸