Fractures et luxations du pied

Voir aussi les articles séparés Pied douloureux et Douleur au talon.

Environ 10 % de toutes les fractures se produisent dans les os du pied. Ces os comprennent :

• Arrière-pied : le calcanéum et le talus.

• Milieu du pied : le naviculaire, le cuboïde et 3 cunéiformes.

• Avant-pied : 5 métatarses et 14 phalanges.

• Le pied contient également des os sésamoïdes (os intégrés dans un tendon).

Les blessures graves au pied peuvent entraîner des douleurs importantes à long terme et une perte de fonction. Les fractures multiples ou les luxations des pieds sont souvent initialement négligées dans les cas de traumatismes multiples et sévères. Les résultats sont pires si le traitement n'est pas immédiatement initié, si les patients ont ensuite souffert de névrite ou de dystrophie sympathique réflexe, ou si les patients étaient impliqués dans un litige connexe en cours.¹ On a pensé que la couverture des tissus mous retardée était associée à un pronostic défavorable, mais cela n'a pas été confirmé dans une étude.²

Les fractures de stress sont courantes chez les athlètes et peuvent survenir dans tous les os du pied et de la cheville, sauf les plus petits orteils.³

La prise en charge initiale comprend la glace, l'immobilisation et l'élévation. Tout retard dans la fourniture d'un traitement spécifique adéquat augmente le risque d'arthrose post-traumatique. D'autres complications potentielles incluent la non-union, la nécrose avasculaire, les syndromes des loges, les lésions vasculaires, les déformations post-traumatiques de la cheville et le syndrome du tunnel tarsien.

Enquêtes

les radiographies

• Les règles d'Ottawa pour le pied aident à prédire les fractures significatives du médio-pied. Une revue du BMJ sur la sensibilité des règles en tant que prédicteur a suggéré que l'outil a une sensibilité de presque 100 % chez les adultes et les enfants.

• Les règles d'Ottawa suggèrent que des radiographies sont nécessaires si l'un des éléments suivants est présent :⁴

  • Douleur ponctuelle à la base du cinquième métatarsien.

  • Douleur ponctuelle sur l'os naviculaire.

  • Incapacité à faire quatre pas, à la fois immédiatement après la blessure et lors de l'évaluation.

• Une revue systématique de 2022 a révélé que l'application des règles d'Ottawa est très sensible et peut prédire correctement la probabilité de fractures de la cheville lorsqu'elles sont présentes, cependant, des taux de spécificité plus faibles augmentent la probabilité de faux positifs. Dans l'ensemble, l'utilisation des règles de la cheville d'Ottawa est une méthode rentable pour réduire les références radiographiques inutiles, ce qui devrait améliorer l'efficacité, réduire les coûts médicaux et diminuer les temps d'attente. ⁵

• Un examen distinct en 2003 a suggéré que les règles pourraient avoir une sensibilité plus faible (93 %) lorsqu'elles sont appliquées aux enfants, mais avec une valeur prédictive négative rassurante de 95 %.⁶

Scans

Les scintigraphies osseuses, les tomodensitométries (CT), les IRM et les échographies peuvent aider à diagnostiquer certaines fractures du pied qui ne sont pas visibles sur les radiographies simples.

Les blessures du talus ^{7 8}

• Les fractures du talus sont rares, représentant moins de 1 % de toutes les fractures du corps humain et entre 3 % et 6 % des fractures du pied.

• Des chutes sur les pieds ou une dorsiflexion violente de la cheville (par exemple, contre les pédales d'une voiture lors d'un accident) peuvent provoquer des fractures du corps antérieur ou du dôme articulaire du talus.

• La fracture du talus est la deuxième fracture la plus courante des os du tarse.

• Les blessures du talus ne sont pas facilement diagnostiquées et peuvent entraîner une invalidité significative à long terme si elles sont manquées. La tomodensitométrie est extrêmement utile pour les diagnostiquer et les traiter.

• Les fractures déplacées nécessitent une réduction ouverte et une fixation interne.

• Une décharge prolongée et une immobilisation sont nécessaires.

• La nécrose avasculaire et l'arthrite post-traumatique des articulations sous-talienne et tibiotalienne sont malheureusement des complications fréquentes.

Fracture du cou et du corps

C'est le type de fracture du talus le plus courant :

• Il peut être associé à une luxation sous-talienne.

• Les fractures non déplacées sont traitées avec un plâtre court sans appui.

• Les fractures déplacées nécessitent généralement une fixation chirurgicale.

Fracture du processus latéral

• De plus en plus fréquent en raison des blessures liées au snowboard.

• Le traitement comprend l'immobilisation avec évitement de la mise en charge.

Fracture du processus postérieur (de Shepherd)⁹

• Provoqué par des dommages au processus postérieur du talus, généralement à la suite d'une flexion plantaire soudaine ou de mouvements répétitifs, notamment la danse ou le coup de pied.

• L'examen clinique est généralement non spécifique et les radiographies simples sont normales.

• Le traitement comprend l'immobilisation avec soit une mise en charge partielle, soit une mise en charge complète.

Fracture transchondrale/ostéochondrale du dôme talaire

• Rare; souvent se présente comme une entorse de la cheville qui ne guérit pas. Il y a une sensibilité du dôme talien avec le pied en dorsiflexion.

• Peut être cliniquement indiscernable d'une entorse de la cheville et les radiographies simples peuvent être normales. Une scintigraphie osseuse peut être nécessaire.

• La présentation retardée peut inclure des crépitations, un blocage articulaire et une laxité des ligaments latéraux et antérieurs de la cheville.

• La prise en charge initiale implique une immobilisation sans mise en charge.

Luxation du talus¹⁰

• Rare; résulte généralement d'un traumatisme à très haute énergie.

• Les luxations péritalaires et sous-talaires impliquent l'articulation entre le talus et le calcanéum. Les luxations médio-tarsiennes concernent l'articulation médio-tarsienne (entre le calcanéum et le talus en arrière et le naviculaire et le cuboïde en avant).

• La luxation est souvent ouverte et entraîne une nécrose avasculaire du talus et de l'arthrite ; l'infection articulaire post-traumatique est le facteur le plus important conduisant à de mauvais résultats.

• Une réduction ouverte et une fixation interne sont nécessaires.

Fractures calcanéennes¹¹

• La plupart des fractures calcanéennes surviennent après une chute de hauteur directement sur les talons. Les fractures calcanéennes sont souvent bilatérales.

• La gestion optimale des fractures calcanéennes est controversée, car la corrélation entre la restauration anatomique et le résultat n'est pas prouvée, et les complications après la chirurgie sont fréquentes.

• Les chutes de hauteur entraînent généralement de multiples blessures associées - par exemple, des fractures de compression lombaire, des fractures de l'avant-bras, ainsi que des fractures de la cheville, du fémur et du coude. Il devrait également y avoir un indice élevé de suspicion pour une rupture de l'aorte thoracique et une perturbation du pédicule vasculaire rénal.

• Les fractures calcanéennes sont divisées en fractures intra-articulaires et extra-articulaires en fonction de l'implication de l'articulation sous-talienne :¹²

Fractures par dépression intra-articulaire

Voici le type de fracture calcanéenne le plus courant :

• Les radiographies latérales du pied montrent des ruptures dans les cortices, les trabécules ou des signes de compression (réduction de l'angle de Böhler).^{13 14} L'angle de Böhler est l'angle postérieur formé par l'intersection d'une ligne allant de la partie postérieure à la facette médiane et d'une ligne allant de la partie antérieure à la facette médiane ; l'angle de Böhler est normalement compris entre 20° et 40°. Des angles inférieurs à 20°, ou plus de 5° plus petits que celui du côté non blessé, indiquent une fracture.

• La réduction ouverte et la fixation interne sont généralement nécessaires. Cependant, une étude suggère que la chirurgie mini-invasive réduit le risque de complications graves de la plaie.¹⁵

Fractures calcanéennes extra-articulaires

• Les fractures extra-articulaires représentent 30 % de toutes les fractures calcanéennes chez les adultes.

• La prise en charge initiale comprend un bandage de compression, du repos, de la glace et une élévation, avec un suivi orthopédique.

Blessures naviculaires¹⁶

• Les fractures du naviculaire sont rares. Elles sont le plus souvent des fractures de stress, survenant chez les jeunes athlètes.¹⁷

• Ils guérissent généralement bien avec l'immobilisation et le port de poids selon la tolérance.

• Les fractures déplacées impliquant le corps naviculaire ont une forte incidence de nécrose avasculaire et nécessitent une réduction ouverte et une fixation interne.

• La luxation complète du naviculaire est rare et une réduction rapide sous anesthésie générale est nécessaire. Elle peut nécessiter une réduction ouverte et une arthrodèse.¹⁸

Fractures de l'articulation de Lisfranc (tarsométatarsienne)

• L'articulation de Lisfranc est la zone d'articulation entre le médio-pied et l'avant-pied : elle est donc composée des cinq articulations tarsométatarsiennes. Les fractures du pied et les blessures traumatiques des ligaments peuvent entraîner une déformation, une instabilité, des douleurs et une maladie dégénérative de l'articulation de Lisfranc.¹⁹

• Bien que les blessures du complexe ligamentaire de Lisfranc aient été associées à des traumatismes à haute énergie (par exemple, des collisions de véhicules à moteur), elles peuvent également résulter de traumatismes à basse énergie, y compris des activités de loisirs ou des activités sportives.²⁰

• La luxation tarsométatarsienne peut facilement être manquée sur les radiographies standard du pied. Elle peut entraîner une arthrite post-traumatique et une dystrophie sympathique réflexe. Pour faciliter le diagnostic, saisissez les premier et deuxième métatarsiens et déplacez-les alternativement en flexion plantaire et dorsiflexion.

• La tomodensitométrie est utile si la suspicion clinique est élevée, car les radiographies simples peuvent sembler normales.

• Les fractures de l'articulation de Lisfranc nécessitent généralement une réduction ouverte et une fixation urgentes.

Fractures métatarsiennes ²¹

• Les fractures métatarsiennes sont parmi les blessures les plus courantes du pied et de la cheville, avec une incidence annuelle de 6,7 pour 100 000 personnes.²² Environ 30 % des fractures métatarsiennes touchent la base du cinquième métatarsien.

• S'ils sont mal consolidés, ils entraînent douleur et handicap.

• Les fractures multiples des métatarsiens peuvent être causées par un traumatisme direct (par exemple, un objet lourd tombant sur le pied) ou des blessures par écrasement (par exemple, une roue de véhicule).

• La prise en charge comprend l'analgésie, le soutien avec une attelle en plâtre de Paris (POP), la manipulation sous anesthésie, la fixation par broche K ou, occasionnellement, la réduction ouverte et la fixation interne. Il est important de vérifier et de surveiller le pouls pédieux dorsal.

• Les fractures non déplacées et les fractures du deuxième au quatrième métatarsien avec déplacement dans le plan horizontal peuvent être traitées de manière conservatrice avec un appui protégé dans une chaussure plâtrée pendant 4 à 6 semaines.

• Dans la plupart des fractures déplacées, une fixation interne est nécessaire.

• Le brochage percutané convient à la plupart des fractures des métatarsiens. Les fractures avec atteinte articulaire et fragments multiples nécessitent souvent une réduction ouverte et une fixation par plaque.

• Les métatarsiens sont le site le plus courant des fractures de stress.

Fracture du premier métatarsien

• Le métatarsien le moins fréquemment fracturé.

• Fractures peu déplacées ou non déplacées : la prise en charge implique généralement une immobilisation sans appui. Les fractures déplacées nécessitent généralement une réduction ouverte et une fixation interne.

Deuxième, troisième et quatrième métatarsiens

• Les fractures sont très courantes.

• Les fractures non déplacées et déplacées guérissent généralement bien, avec un appui selon la tolérance dans un plâtre, une chaussure orthopédique rigide ou des bandages de soutien élastiques.

• Les perturbations de l'articulation de Lisfranc doivent être exclues.

Fractures du cinquième métatarsien ²²²³

Le cinquième métatarsien proximal est le site le plus courant de fracture du médio-pied. Les fractures sont généralement de deux types :

Fracture par avulsion proximale

• Les fractures de la tubérosité proximale sont très courantes et sont appelées fractures pseudo-Jones ou fractures de tennis (les fractures de la diaphyse et distales sont beaucoup moins courantes). Elles sont généralement associées à une entorse latérale de la cheville et surviennent souvent après des blessures par inversion de la cheville.

• Cette zone doit toujours être vérifiée chez les patients ayant des blessures à la cheville, et des radiographies du pied doivent être demandées si elle est sensible.

• Les os accessoires ou l'apophyse (qui court parallèlement à la base du cinquième métatarsien) peuvent causer de la confusion lors de l'interprétation des radiographies.

• Le traitement comprend l'analgésie, l'élévation et le soutien avec un bandage en crêpe rembourré, ou un plâtre sous le genou si les symptômes sont sévères.

• Guérit généralement bien avec un pansement compressif et un appui selon la tolérance.

• Peut nécessiter une réduction ouverte et un cerclage par bande de tension ou une fixation par vis si le déplacement est supérieur à 2 mm ou si plus de 30 % de l'articulation est impliquée.

Fracture de Jones

• Moins fréquent; il s'agit d'une fracture transversale à la jonction métaphysaire-diaphysaire du cinquième métatarsien. Le traitement implique une approche individualisée adaptée au niveau d'activité et au temps de consolidation.

• Le déplacement a tendance à augmenter avec le port de poids continu.

• Le traitement initial comprend l'analgésie et l'immobilisation sans mise en charge.

• Nécessite souvent une intervention chirurgicale.²⁴

• Sujet à la non-union, nécessitant une greffe osseuse et une fixation interne.

Fractures de stress des métatarses ^{25 26}

• Une fracture de stress est une fracture partielle ou complète causée par l'application répétée d'un stress inférieur à celui nécessaire pour fracturer l'os en une seule charge.

• Le site le plus courant est la diaphyse du deuxième métatarsien, mais le troisième métatarsien ou, plus rarement, d'autres métatarsiens peuvent être affectés.

• Peut se manifester par un gonflement sur l'avant-pied et une sensibilité localisée sur la diaphyse métatarsienne. La compression longitudinale de la diaphyse métatarsienne (en appuyant sur la tête métatarsienne sous l'orteil) provoque une douleur le long de la diaphyse métatarsienne.

• Autrement, les athlètes en bonne santé, en particulier les coureurs, subissent des blessures ou des fractures de stress.

• Ils ne sont pas considérés comme des fractures de fragilité, bien que l'ostéoporose soit un facteur prédisposant.

• Les fractures de stress représentent de 0,7 % à 20 % de toutes les blessures dans les cliniques de médecine sportive.

• Les athlètes d'athlétisme ont la plus haute incidence de fractures de stress par rapport aux autres athlètes : Les sites des fractures de stress varient d'un sport à l'autre (par exemple, chez les athlètes de piste, les fractures de stress du naviculaire, du tibia et du métatarsien sont courantes ; chez les coureurs de fond, le tibia et le péroné ; chez les danseurs, les métatarsiens).

• Dans l'armée, le calcanéum et les métatarses sont les sites les plus courants, surtout chez les nouvelles recrues, en raison de l'augmentation soudaine de la course et de la marche sans préparation adéquate. On les appelle des fractures de fatigue.

• La présentation est souvent subtile, donc un indice élevé de suspicion est nécessaire.

• Les radiographies sont souvent initialement normales (et restent normales dans jusqu'à la moitié des cas). Une scintigraphie osseuse isotopique peut être nécessaire pour le diagnostic, bien que l'IRM soit également utilisée. Un cal ou une réaction périostée est parfois observé sur les radiographies après 2-3 semaines.

• Le traitement est symptomatique avec analgésie, élévation, repos et réduction de l'activité selon les besoins. Une semelle rembourrée peut aider. Des chaussures ou bottes fermes ont tendance à être plus confortables. Un plâtre sous le genou ou une botte Aircast® peut être nécessaire si le patient ne peut pas supporter le poids.
  

  Botte de marche Aircast

  

  © Pagemaker787, via Wikimedia Commons

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• Les fractures de stress des premiers aux quatrièmes métatarsiens guérissent généralement bien avec du repos seul. Un rétablissement complet peut être attendu dans les 6 à 8 semaines.

• 'Les fractures de stress à 'haut risque' incluent la malléole médiale, le talus, l'os naviculaire, la base du cinquième métatarsien et les sésamoïdes de l'hallux.

Fractures des orteils

• Les fractures aiguës des phalanges des orteils sont une blessure relativement courante, représentant 3%-4% de toutes les fractures traumatiques.²⁷

• La plupart de ces fractures surviennent au niveau des premier et cinquième orteils, la majorité étant non déplacées ou légèrement déplacées, et adaptées à un traitement conservateur.

• Ils sont le plus souvent causés par une blessure par écrasement ou une force axiale telle qu'un heurt.

• L'hyperextension articulaire et les fractures de stress sont moins courantes.

• La plupart des patients présentent une sensibilité ponctuelle au site de la fracture ou une douleur lors d'une charge axiale douce.

• Les radiographies identifient généralement les fractures, déterminent le déplacement et évaluent les phalanges et les doigts adjacents.

• Une consultation est indiquée chez les patients présentant un compromis circulatoire, des fractures ouvertes, des lésions importantes des tissus mous, des fractures-luxations, des fractures intra-articulaires déplacées, ou des fractures du premier orteil qui sont instables ou impliquent plus de 25 % de la surface articulaire.

• La plupart des enfants avec des fractures de l'épiphyse devraient être orientés.

• Les fractures stables et non déplacées des orteils doivent être traitées par un bandage en échelle (en attachant l'orteil fracturé à un orteil adjacent non blessé) et une chaussure à semelle rigide pour limiter le mouvement des articulations.

• Les patients présentant des fractures déplacées du gros orteil peuvent nécessiter une référence pour réduction et immobilisation rigide. Les fractures déplacées des autres orteils doivent être traitées par réduction et bandage en syndactylie. Les fractures irréductibles peuvent nécessiter une réduction ouverte et une fixation interne.

• L'union se produit en 3 à 8 semaines, mais les symptômes s'améliorent généralement bien plus tôt.

Dr Mary Lowth est l'auteur ou l'auteur original de ce dépliant.