Fractures de fragilité

Les fractures de fragilité sont responsables d'une morbidité et d'une mortalité importantes, et leur prévention et leur prise en charge nécessitent une collaboration multidisciplinaire.

Qu'est-ce qu'une fracture de fragilité ?

Les fractures de fragilité sont des fractures résultant de forces mécaniques qui n'entraîneraient normalement pas de fracture, connues sous le nom de traumatismes de faible niveau (ou "de faible énergie"), quantifiées par l'Organisation mondiale de la santé (OMS) comme des forces équivalentes à une chute d'une hauteur debout ou moins.¹ Les fractures vertébrales peuvent survenir sans chute.

Une fracture ostéoporotique est une fracture de fragilité survenue à la suite d'une ostéoporose.

L'ostéoporose est un facteur de risque majeur pour les fractures de fragilité :

• L'avancée en âge.

• D'autres maladies affectant la solidité des os, telles que l'acromégalie ou l'ostéogenèse imparfaite.

• Prédisposition aux chutes en raison d'une perte d'équilibre ou d'une faible force musculaire.

L'ostéoporose est définie par une réduction de la densité minérale osseuse (DMO) mesurée par absorptiométrie à rayons X à double énergie (DXA), mais en raison de sa faible sensibilité, la plupart des fractures ostéoporotiques se produisent chez des personnes qui ne souffrent pas d'ostéoporose telle que définie par le T score.²

Voir également les articles sur l'ostéoporose (causes, symptômes et traitement) et sur l 'évaluation du risque d'ostéoporose et la prévention primaire.

Quelle est la fréquence des fractures de fragilité ?²

• Environ une femme adulte sur deux et un homme sur cinq subiront au cours de leur vie une ou plusieurs fractures de fragilité (une fracture peu traumatique causée par une chute d'une hauteur inférieure ou égale à celle d'une personne debout).

• Les fractures de fragilité se situent généralement au niveau des corps vertébraux, de la hanche, du radius distal, de l'humérus proximal et du bassin.

• Au Royaume-Uni, la prévalence du score T de DMO du col du fémur ≤-2,5, chez les personnes âgées de 50 ans et plus, est de 6,8 % chez les hommes et de 21,8 % chez les femmes. Cependant, la majorité des personnes qui subissent une fracture de fragilité ont un score T de la DMO du col du fémur supérieur à -2,5, ce qui reflète la contribution de nombreux autres facteurs, outre la densité minérale osseuse, au risque de fracture.

• Actuellement, au Royaume-Uni, environ 549 000 nouvelles fractures de fragilité se produisent chaque année, dont 105 000 fractures de la hanche, 86 000 fractures vertébrales et 358 000 autres fractures (bassin, côtes, humérus, avant-bras, tibia, péroné, clavicule, omoplate, sternum et autres fractures fémorales). 33% des fractures sont subies par des hommes.

Causes des fractures de fragilité

Les fractures de fragilité peuvent résulter de chutes ou de traumatismes mineurs. Les fractures vertébrales surviennent souvent sans chute et peuvent résulter d'une activité normale telle que se pencher, soulever un objet ou éternuer.

Facteurs de risque³

Identifier les groupes de personnes à haut risque pour évaluer le risque de fracture de fragilité. Ces groupes devraient comprendre

Toutes les femmes âgées de 65 ans et plus et tous les hommes âgés de 75 ans et plus.
Toutes les femmes âgées de 50 à 64 ans et tous les hommes âgés de 50 à 74 ans qui présentent l'un des facteurs de risque suivants :

• Une fracture de fragilité ostéoporotique antérieure.

• Utilisation actuelle ou fréquente de corticostéroïdes oraux.

• Historique des chutes.

• Indice de masse corporelle faible (moins de 18,5 kg/m2).

• Fumoir.

• Consommation d'alcool supérieure à 14 unités par semaine.

• Une cause secondaire d'ostéoporose, y compris :

  • Hypogonadisme dans l'un ou l'autre sexe, y compris ménopause prématurée non traitée (ménopause avant 40 ans), traitement par inhibiteurs de l'aromatase (comme l'exémestane) ou agonistes de l'hormone de libération de la gonadotrophine (comme la goséréline).

  • Affections endocriniennes, y compris le diabète sucré, la maladie de Cushing, l'hyperthyroïdie, l'hyperparathyroïdie et l'hyperprolactinémie.

  • Conditions associées à la malabsorption, y compris les maladies inflammatoires de l'intestin, la maladie cœliaque et la pancréatite chronique.

  • Polyarthrite rhumatoïde et autres arthropathies inflammatoires.

  • Les maladies hématologiques telles que le myélome multiple et les hémoglobinopathies.

  • Maladie pulmonaire obstructive chronique.

  • Insuffisance hépatique chronique.

  • Maladie rénale chronique.

  • Immobilité.

Les personnes âgées de moins de 50 ans présentant l'un des facteurs de risque suivants :

• Utilisation actuelle ou fréquente de corticostéroïdes oraux.

• Ménopause prématurée non traitée.

• Une fracture de fragilité antérieure.

Les personnes âgées de moins de 40 ans présentant l'un des facteurs de risque suivants :

• Utilisation actuelle ou récente de corticostéroïdes oraux à forte dose équivalente ou supérieure à 7,5 mg de prednisolone par jour pendant trois mois ou plus.

• Fracture de fragilité antérieure de la colonne vertébrale, de la hanche, de l'avant-bras ou de l'humérus proximal.

• Antécédents de multiples fractures de fragilité.

Envisager d'évaluer le risque de fracture chez les personnes prenant les médicaments suivants, en particulier en présence d'autres facteurs de risque :

• Inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine.

• Médicaments antiépileptiques - en particulier les médicaments inducteurs d'enzymes, tels que la carbamazépine.

• Inhibiteurs de l'aromatase, tels que l'exémestane.

• Agonistes de l'hormone de libération des gonadotrophines, tels que la goséréline.

• Inhibiteurs de la pompe à protons.

• Thiazolidinediones, telles que la pioglitazone.

Symptômes de la fracture de fragilité¹

Les sites les plus fréquents de fracture de fragilité sont les vertèbres, la hanche (fémur proximal) et le poignet (radius distal). Les autres sites touchés sont le bassin, les côtes, le bras et l'épaule. Les patients se présentent généralement aux urgences pour une douleur aiguë consécutive à une blessure ; cependant, les fractures par tassement vertébral peuvent passer inaperçues en raison de l'aggravation des douleurs dorsales. Jusqu'à deux tiers de ces fractures vertébrales ne seraient pas reconnues au moment où elles se produisent.⁴

À la suite d'une fracture, la mobilité et l'indépendance peuvent être affectées, entraînant dans certains cas des changements radicaux dans la vie, ainsi qu'une perte de confiance, de l'anxiété, une dépression et une diminution de la qualité de vie.

Les fractures par compression peuvent provoquer :⁵

• Douleur et morbidité associées à de fortes doses d'analgésie.

• Perte de taille.

• Difficultés respiratoires.

• Perte de mobilité.

• Symptômes gastro-intestinaux.

• Difficultés à dormir.

• Symptômes de la dépression.

Les lignes directrices de la National Osteoporosis Society pour l'identification efficace des fractures vertébrales soulignent le sous-diagnostic des fractures vertébrales. Plusieurs raisons expliquent ce phénomène :²

• Contrairement aux autres fractures de fragilité, seule une minorité de fractures vertébrales résulte d'une chute.

• Les symptômes d'une fracture vertébrale sont souvent attribués à une autre cause par le patient et les professionnels de santé.

• La nécessité d'une imagerie du rachis chez un patient présentant des facteurs de risque d'ostéoporose et souffrant de nouvelles douleurs dorsales est souvent méconnue.

• Lorsque l'imagerie est réalisée pour des indications autres que le mal de dos, la colonne vertébrale peut ne pas être systématiquement examinée au cours du processus de déclaration.

• Les fractures vertébrales peuvent être signalées en utilisant une terminologie ambiguë et confuse.

• Le clinicien référent peut considérer la découverte d'une fracture vertébrale comme accessoire par rapport à la raison de la consultation initiale et ne pas reconnaître son importance clinique.

Traitement des fractures de fragilité⁶

La prise en charge des fractures de fragilité nécessite une collaboration et des soins multidisciplinaires. La prise en charge de la lésion aiguë peut nécessiter une intervention orthopédique, mais les personnes âgées fragiles peuvent avoir besoin de soins médicaux en tant que patients hospitalisés pendant et après l'opération, de physiothérapie et d'ergothérapie dans le cadre de la réadaptation pendant l'hospitalisation et après la sortie de l'hôpital. Les médecins généralistes ont un rôle crucial à jouer dans l'identification des fractures de fragilité et la gestion de la prévention secondaire, ainsi que dans l'identification des personnes à risque et l'étude des mesures de prévention primaire avant que les fractures ne se produisent. Les rhumatologues et les endocrinologues sont souvent également impliqués dans la prévention primaire et secondaire.

Les composantes de la gestion sont les suivantes :

Prise en charge de la blessure aiguë

Le soulagement de la douleur, la prise en charge des maladies chroniques associées, la gestion des fluides, la stabilisation de la fracture et la chirurgie peuvent être impliqués. Les décisions concernant la prise en charge chirurgicale doivent tenir compte de la comorbidité et de l'état antérieur à la fracture. Lorsqu'une intervention chirurgicale est nécessaire, les examens préopératoires visant à prévenir les complications ou l'exacerbation des conditions existantes comprennent généralement les éléments suivants

• Radiographie pulmonaire.

• ECG.

• FBC, groupe sanguin et étude de la coagulation.

• Fonction rénale.

• Glucose.

• Évaluation de la fonction cognitive.

Voir les articles distincts sur les fractures du poignet et les fractures du fémur pour des informations spécifiques sur la prise en charge de ces blessures. La plupart des fractures vertébrales sont prises en charge dans la communauté avec un soulagement de la douleur et de la physiothérapie et ne nécessitent pas d'hospitalisation. La vertébroplastie et la kyphoplastie sont des options chirurgicales pour ceux qui ne répondent pas aux mesures conservatrices.⁵ La vertébroplastie percutanée n'a pas été jugée utile dans une revue Cochrane de 2015.⁷

Liaison avec l'équipe médicale

Pour les personnes âgées admises pour une fracture de fragilité, une évaluation par un gériatre est conseillée afin de réduire la morbidité et la mortalité associées à la blessure et à toute intervention chirurgicale ultérieure. Les soins postopératoires doivent comprendre les éléments suivants

• Contrôle de la douleur.

• Prophylaxie antibiotique le cas échéant.

• Surveillance de la formule sanguine et correction de l'anémie postopératoire si nécessaire.

• Examens systémiques de routine pour détecter les complications à un stade précoce ou l'exacerbation de maladies comorbides existantes.

• Évaluation régulière des fonctions cognitives.

• Prévention et prise en charge des escarres.

• Surveillance de l'état nutritionnel et de la fonction rénale.

• Surveillance des fonctions intestinales et vésicales et prise en charge des problèmes le cas échéant.

• Soins des plaies.

• Mobilisation précoce.

Réhabilitation et éducation

La physiothérapie précoce et les exercices de renforcement musculaire, les mesures de prévention des chutes, l'entraînement à l'équilibre, etc. ont tous un rôle à jouer après des fractures de fragilité. Un bilan de médication peut permettre d'identifier les facteurs pharmacologiques prédisposant aux chutes. L'éducation sur les facteurs de risque modifiables (tabagisme, poids, alcool, alimentation, exercice, etc.) est importante, de même que l'éducation sur le traitement, la durée du traitement et le suivi.

Évaluation du risque de futures fractures de fragilité

Pour ce faire, il convient d'évaluer les facteurs de risque et, le cas échéant, d'envisager un examen DXA. Les directives européennes conseillent d'envisager un examen DXA de la colonne lombaire et des radiographies de la colonne vertébrale après toutes les fractures de fragilité. Les directives britanniques sur l'ostéoporose diffèrent sur la question de savoir si les fractures de fragilité doivent donner lieu à une analyse DXA ou à l'instauration d'un traitement sans examen complémentaire. Les lignes directrices du Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) conseillent d'effectuer un scanner DXA après une fracture de fragilité et de traiter si l'ostéoporose est confirmée, tandis que les lignes directrices du National Institute for Health and Care Excellence (NICE) suggèrent qu'au-delà de 75 ans, il est raisonnable de supposer un diagnostic d'ostéoporose en cas de fracture de fragilité et d'entamer un traitement en conséquence.^{1 8} Les outils de mesure du risque de fracture, tels que le score FRAX® et le score QFracture®, peuvent être utiles pour évaluer le risque de fracture et orienter les décisions de prise en charge.⁹ Dans l'idéal, cette évaluation devrait avoir lieu après le traitement à l'hôpital, mais en réalité, elle est souvent effectuée par le médecin généraliste.

Traitement de la faible densité osseuse

S'assurer que l'apport en calcium et le statut en vitamine D sont adéquats, en prescrivant des suppléments si nécessaire. Le calcium alimentaire peut être évalué à l'aide d'un certain nombre d'outils en ligne.¹⁰ On peut supposer que les personnes âgées confinées à la maison ou vivant dans une maison de retraite ont besoin d'une supplémentation en vitamine D. Si l'apport alimentaire en calcium est suffisant (plus de 1000 mg/jour) mais que la vitamine D fait défaut, il faut envisager de prescrire 10 microgrammes (400 unités) de vitamine D sans dose de remplacement complète de calcium. Pour les personnes dont l'apport alimentaire en calcium est inférieur à 1000 mg/jour, prescrire 10 microgrammes (400 unités) de vitamine D avec au moins 1000 mg de calcium par jour (par exemple, sous forme de deux comprimés Calcichew D3® - calcium 500 mg, colecalciférol 5 microgrammes). Des recherches sont en cours sur l'innocuité de la supplémentation en calcium, mais aucun risque n'a été constaté lorsque le calcium est associé à la vitamine D. Jusqu'à présent, les données suggèrent que l'association de calcium et de vitamine D est sûre et plus efficace que la vitamine D seule pour prévenir les fractures.¹¹

Lorsqu'un risque élevé de fracture est identifié par un calculateur de risque combinant la mesure de la DMO et les facteurs de risque cliniques, il convient d'envisager un traitement visant à améliorer la DMO. Les options actuelles sont les suivantes²

• Bisphosphonates. L'alendronate et le risédronate peuvent être administrés par voie orale tous les jours ou toutes les semaines. L'ibandronate est administré par voie orale tous les mois ou par injection IV tous les trois mois. L'acide zolédronique est administré par perfusion IV tous les ans.

• Le denosumab est un anticorps monoclonal qui réduit l'activité des ostéoclastes (et donc la dégradation osseuse) et qui est administré par injections sous-cutanées semestrielles. Le NICE l'a approuvé pour la prévention secondaire chez les femmes ménopausées présentant un risque accru de fractures et qui ne peuvent pas se conformer aux instructions spéciales d'administration de l'alendronate ou du risédronate, ou qui présentent une intolérance ou une contre-indication à ces traitements.¹²

• Le ranélate de strontium ne doit être utilisé que pour traiter l'ostéoporose sévère chez les femmes ménopausées et les hommes présentant un risque élevé de fracture, pour lesquels un traitement avec d'autres options approuvées n'est pas possible, en raison d'une augmentation du risque d'infarctus du myocarde. Il ne peut pas être utilisé chez les patients ayant des antécédents actuels ou passés de maladie coronarienne, d'hypertension non contrôlée, de maladie artérielle périphérique et/ou de maladie cérébrovasculaire.

• Le raloxifène est un modulateur sélectif des récepteurs des œstrogènes qui inhibe la résorption osseuse. Il est approuvé pour le traitement et la prévention de l'ostéoporose chez les femmes ménopausées, en dose orale quotidienne. Il a été démontré qu'il réduisait le risque de fracture vertébrale, mais pas les autres types de fractures.

• Le tériparatide est un fragment recombinant de l'hormone parathyroïdienne prescrit en soins secondaires. Il peut être envisagé pour les personnes atteintes d'ostéoporose très grave ou présentant un risque de fracture très élevé, qui ne peuvent pas utiliser de bisphosphonates ou chez qui les bisphosphonates n'ont pas été efficaces.

• Le traitement hormonal substitutif peut être une option pour les jeunes femmes périménopausées qui ont également besoin d'un traitement pour les symptômes de la ménopause.

Si les bisphosphonates oraux ne sont pas tolérés ou ne sont pas efficaces, il est probable qu'un transfert vers les soins secondaires sera nécessaire pour envisager d'autres options.

Voir l'article séparé sur l'ostéoporose pour plus d'informations sur les différentes options thérapeutiques et la durée du traitement.

Romosozumab pour le traitement de l'ostéoporose sévère¹³

Le NICE a recommandé le romosozumab comme option pour le traitement de l'ostéoporose sévère chez les femmes :

• qui sont ménopausées ; et

• qui ont subi une fracture ostéoporotique (fracture de la colonne vertébrale, de la hanche, de l'avant-bras ou de l'humérus) au cours des 24 derniers mois (et qui courent donc un risque imminent de subir une autre fracture).

Des données cliniques ont montré que le romosozumab suivi de l'acide alendronique est plus efficace pour réduire le risque de fractures que l'acide alendronique seul.

La comparaison indirecte du romosozumab avec d'autres bisphosphonates et d'autres médicaments pour cette pathologie suggère que le romosozumab est susceptible d'être au moins aussi efficace pour réduire le risque de fractures chez les personnes souffrant d'ostéoporose après la ménopause.

Pronostic^{2 3}

Le pronostic individuel varie considérablement en fonction de l'âge, de la comorbidité, du site de la fracture, d'autres facteurs de risque et des circonstances personnelles. Globalement, le fardeau en termes de santé et d'économie est énorme. On estime que 50 % des personnes victimes d'une fracture de la hanche ne peuvent plus vivre de manière autonome et que 20 % d'entre elles décèdent dans l'année qui suit l'événement. Les fractures vertébrales peuvent provoquer des douleurs et des incapacités durables, comme décrit ci-dessus, et sont également associées à une espérance de vie réduite.

Toutes les fractures de fragilité peuvent entraîner une diminution de la qualité de vie, des douleurs et un handicap. Le fait d'avoir subi une fracture de fragilité est un facteur de risque important pour en subir une autre.

Prévention des fractures de fragilité³

• Conseils sur le mode de vie :

  • Faites régulièrement de l'exercice. Encouragez la marche, en particulier à l'extérieur, la musculation de différents groupes musculaires (par exemple, hanche, poignet et colonne vertébrale) et une combinaison de types d'exercices (par exemple, équilibre, souplesse, étirement, endurance et exercices de renforcement progressif).

  • Adoptez un régime alimentaire équilibré, car cela peut améliorer la santé des os.

  • Arrêter de fumer, le cas échéant.

  • Ne consommez de l'alcool que dans les limites recommandées.

• Pour les personnes dont le risque de fracture est supérieur au seuil recommandé (voir "Facteurs de risque" ci-dessus), proposer un examen d'absorptiométrie biénergétique à rayons X (DXA), puis un traitement médicamenteux d'épargne osseuse si le score T est inférieur ou égal à -2,5.

• Si le score T est supérieur à -2,5, il convient de modifier les facteurs de risque dans la mesure du possible, de traiter toute affection sous-jacente et de répéter la DXA à un intervalle approprié pour la personne en fonction de son profil de risque, en se fondant sur un jugement clinique (mais généralement dans un délai de deux ans).

• Pour les personnes dont le risque de fracture est proche du seuil recommandé et qui présentent des facteurs de risque susceptibles d'être sous-estimés par FRAX®, organiser un scanner DXA pour mesurer leur densité minérale osseuse (DMO) et proposer un traitement médicamenteux si le T-score est inférieur ou égal à -2,5.

• Pour les personnes dont le risque de fracture est inférieur au seuil recommandé, ne pas proposer de traitement médicamenteux, mais donner des conseils sur le mode de vie et assurer un suivi dans les cinq ans.

Si un traitement de préservation osseuse est recommandé, prescrire un bisphosphonate (alendronate 10 mg une fois par jour ou 70 mg une fois par semaine, ou risédronate 5 mg une fois par jour ou 35 mg une fois par semaine) aux femmes ménopausées et aux hommes de plus de 50 ans dont l'ostéoporose a été confirmée par absorptiométrie biénergétique à rayons X (DXA) (densité minérale osseuse [DMO] T-score de -2,5 ou moins).

• Envisager de prescrire ce médicament aux personnes qui prennent des doses élevées de corticostéroïdes oraux (supérieures ou équivalentes à 7,5 mg de prednisolone par jour pendant trois mois ou plus).

• Si un bisphosphonate oral n'est pas toléré ou est contre-indiqué, il convient de consulter un spécialiste. Les options de traitement spécialisées comprennent l'acide zolédronique, le ranélate de strontium, le raloxifène, le dénosumab et le tériparatide.

• Si l'apport en calcium est suffisant (700 mg/jour), prescrire 10 microgrammes (400 unités internationales) de vitamine D (sans calcium) pour les personnes peu exposées au soleil.

• Si l'apport en calcium est insuffisant, prescrire 10 microgrammes (400 unités internationales) de vitamine D avec au moins 1000 mg de calcium par jour. Prescrire 20 microgrammes (800 unités internationales) de vitamine D avec au moins 1000 mg de calcium par jour pour les personnes âgées confinées à la maison ou vivant dans une maison de repos.

• Envisager de prescrire un traitement hormonal substitutif (THS) aux jeunes femmes ménopausées afin de réduire le risque de fractures de fragilité et de soulager les symptômes de la ménopause.