Retard de la marche

Dépistage du développement

La plupart des dépistages du développement sont effectués par des visiteurs de santé, mais s'ils soupçonnent un problème, ils le signaleront au médecin généraliste. Ainsi, même les médecins qui ne sont pas directement impliqués dans l'évaluation du développement doivent avoir des connaissances sur le développement normal.

Si un enfant n'a pas atteint une étape à un moment donné mais semble être sur le point de l'atteindre, une option sûre est de revoir l'enfant un mois plus tard pour vérifier les progrès réalisés. Si l'enfant est loin d'atteindre l'étape ou s'il y a d'autres raisons de s'inquiéter, une référence est nécessaire.

Étapes de développement de la motricité globale

Ceci est un guide approximatif de certains aspects du développement moteur global d'un enfant au cours des trois premières années de vie, mais les variations sont courantes :¹

• 6 semaines : s'assoit avec le dos courbé, a besoin de soutien. Le contrôle de la tête se développe. En suspension ventrale (lorsqu'il est tenu au-dessus du canapé avec la main de l'examinateur soutenant l'abdomen), peut brièvement maintenir la tête au niveau du corps.

• 3 mois : peut tenir la tête à 90° en suspension ventrale.

• 6 mois : pas de retard de la tête lorsqu'on le tire pour s'asseoir. Peut s'asseoir avec soutien. En position couchée sur le ventre, peut se soulever sur les avant-bras.

• 9 mois : se met en position assise seul. S'assoit sans soutien et peut pivoter. Rampe. (L'âge de la marche à quatre pattes varie considérablement, et certains nourrissons ne rampent jamais.)

• 10 mois : se met debout en se tenant.

• 12 mois : se tient debout et marche avec une main tenue. Peut se tenir debout seul brièvement. Peut marcher seul.

• 18 mois : marche bien. Monte les escaliers en tenant la rampe. Court. S'assoit seul sur une chaise.

• 2 ans : monte et descend les escaliers seul. Deux pieds par marche. Frappe un ballon.

• 3 ans : monte les escaliers un pied par marche. Capable de se tenir sur un pied pendant quelques secondes.

La plupart des enfants sont capables de marcher seuls entre 11 et 15 mois, mais le rythme de développement est très variable. Certains enfants se situeront en dehors de la plage attendue et marcheront pourtant normalement à la fin. La marche est considérée comme retardée si elle n'est pas acquise à 18 mois.

Étiologie

À l'âge de 12 mois, certains enfants marcheront seuls. On s'attend à ce qu'à 18 mois, un enfant puisse bien marcher. La marche tardive (y compris le déplacement sur les fesses) peut être familiale, mais les causes sous-jacentes de la marche tardive incluent les maladies neuromusculaires et les troubles neurologiques tels que la paralysie cérébrale, en particulier s'il y a également un retard global avec la parole, l'audition, la vision et les étapes motrices fines. Le spina bifida et les troubles de stockage lysosomal peuvent entraîner des retards dans les étapes motrices, et l'hypermobilité et la dysplasie développementale de la hanche peuvent également se manifester par une marche retardée.²

Retard de maturation motrice

• Maturation motrice retardée (souvent familiale) : c'est le terme utilisé pour décrire un enfant qui marche tardivement mais qui est normal par ailleurs. Les compétences motrices sont de qualité normale mais sont retardées. Il peut y avoir une hypotonie légère associée. C'est un diagnostic d'exclusion.

• Handicaps d'apprentissage sévères : il y a un retard dans tous les domaines du développement, mais le développement moteur global est souvent moins affecté que les compétences motrices fines, le langage et les compétences sociales. Il peut y avoir certaines caractéristiques dysmorphiques associées et l'hypotonie est souvent présente.

Anomalies du tonus et de la force musculaire

• Hypertonie : la paralysie cérébrale, qui affecte environ 1 enfant sur 500 au Royaume-Uni.³ La marche retardée peut être la première manifestation dans les cas plus légers (hémiplégie, diplégie spastique).

• Dystrophie musculaire : il est courant de trouver un historique de marche retardée chez Dystrophie musculaire de Duchenne (DMD) mais moins dans Dystrophie musculaire de Becker, car elle a un début plus tardif. La DMD est la maladie neuromusculaire héréditaire la plus courante et elle est progressive. Les bébés garçons sont souvent normaux à la naissance et le retard de la marche peut n'être identifié que rétrospectivement, les symptômes apparaissant réellement entre 4 et 6 ans.

• Hypotonie de toute cause - par exemple, syndrome de Down, syndrome de Prader-Willi, maladie de Tay-Sachs, Syndrome de Williams.

Facteurs environnementaux

Soit en affectant le développement cérébral, soit en causant directement un retard dans la marche :

• Maternelle infections prénatales ou toxines.

• Infections - par exemple, méningite, encéphalite, cytomegalovirus.

• Traumatisme crânien.

• Malnutrition.

• Dans sa forme extrême, les bébés institutionnalisés gardés dans des lits montrent un retard dans les compétences motrices globales, mais cela est rare. Cependant, un processus similaire peut être observé chez les enfants qui ont été malades et alités pendant de longues périodes. La privation émotionnelle n'a pas tendance à affecter ces compétences autant que d'autres.

• Rachitisme il a été signalé qu'il retarde la marche ; cela est réversible si la maladie n'est pas trop avancée.⁴

Il convient de noter qu'il n'a pas été prouvé que l'obésité soit une cause de retard de la marche.⁵ La question entourant les trotteurs pour bébés n'est pas entièrement claire, mais la recherche suggère qu'ils ont peu d'effet.⁶

Évaluation

En évaluant ces enfants, demandez-vous :

• Est-ce un véritable retard ou une variation de la normale ?

• Le retard est-il isolé ou fait-il partie d'un retard de développement plus large ?

• Y a-t-il des résultats neurologiques anormaux ?

• Y a-t-il des facteurs étiologiques ?

Historique

Il y a un certain nombre de questions essentielles à poser concernant tout enfant soupçonné de retard de développement. La plupart des réponses devraient se trouver dans le 'livret rouge', le carnet de santé personnel de l'enfant.

• Y a-t-il eu des problèmes pendant la grossesse ? Hémorragie antepartum ou hypertension pendant la grossesse peut être pertinent.

• L'enfant est-il né à terme par un accouchement normal ? La prématurité et les problèmes suggérant une possible asphyxie intrapartum doivent être notés. Relativement peu de cas de paralysie cérébrale sont dus à l'asphyxie intrapartum.⁷ Comme les bébés nés à une gestation plus précoce survivent, ils peuvent contribuer aux cas de paralysie cérébrale.

• L'enfant s'est-il bien nourri dès le début ? Un bébé lent, mou ou irritable est à noter.

• Était-ce profond jaunisse? Un certain degré de jaunisse est normal, mais une jaunisse sévère peut entraîner un kernictère.

Antécédents médicaux

• L'enfant a-t-il eu des maladies graves, telles que méningite?

• Y a-t-il d'autres aspects du développement qui ont été une source de préoccupation ? Cela inclut la position assise, la motricité fine, la parole et tout autre paramètre.

Antécédents familiaux

• Quand les parents ont-ils marché ?

• Y a-t-il des conditions héréditaires significatives dans la famille ? Un historique familial de dystrophie musculaire ou un autre trouble neurologique peut être significatif.

Examen

L'Institut National pour l'Excellence en Santé et en Soins (NICE) recommande d'utiliser l'Évaluation des Mouvements Généraux (GMA) lors des évaluations de suivi néonatal de routine pour les enfants âgés de 0 à 3 mois qui présentent un risque accru de développer une paralysie cérébrale.⁸

Signes d'alerte

• Mauvaise maîtrise de la tête ou mollesse à 6 mois.

• Incapable de s'asseoir sans soutien à 9 mois.

• Ne supporte pas le poids sur les jambes à 12 mois.

• Ne marche pas à 18 mois.

• Ne fonctionne pas depuis 2 ans.

• Ne pas monter les escaliers à 3 ans.

• Marche persistante sur la pointe des pieds.

• Tonus musculaire accru.

Observation : placez l'enfant sur le sol avec quelques jouets à portée de main tout en obtenant l'historique. Recherchez les éléments suivants :

• L'enfant a-t-il l'air normal ? Un syndrome comme le mosaïque syndrome de Down peut avoir été négligé.

• L'enfant semble-t-il bien soigné ? La négligence et la privation émotionnelle peuvent entraîner un retard de développement. Notez la relation mère/enfant.

• L'enfant semble-t-il alerte et attentif ? Est-il intéressé par cet étranger ou indifférent à son environnement ?

• Quelle est la posture de repos ? Le pied bot ou l'inversion du pied peuvent suggérer un déséquilibre du tonus musculaire et une anomalie neurologique.

L'examen est principalement neurologique et doit être approfondi. Recherchez la force, l'asymétrie des mouvements et la présence de réflexes primitifs. Notez en particulier :

• Tonus musculaire. Fléchissez et étendez passivement les membres et soulevez l'enfant pour évaluer le tonus musculaire et le contrôle. Y a-t-il une asymétrie entre les côtés ? La tête tombe-t-elle lorsqu'on la soulève ? Le tonus et le contrôle musculaire semblent-ils normaux pour un bébé de cet âge ? La paralysie cérébrale est associée à la spasticité à terme, mais à un stade précoce, la flaccidité est présente.

• Essayez de faire marcher l'enfant. Posez l'enfant sur ses pieds, en gardant d'abord un certain contrôle sur le corps. L'enfant supporte-t-il son poids, ou presque, ou s'effondre-t-il ? L'enfant peut-il se tenir debout avec un soutien mais pas sans aide ? Tenez l'enfant debout, face à la mère, et encouragez-le à faire quelques pas vers elle. Faites des bruits d'encouragement et de félicitations. La mère fait-elle cela spontanément aussi ?

• Testez la réponse plantaire (Babinski). La réponse plantaire est en extension à la naissance mais, au moment où l'enfant est prêt à marcher, les voies neuronales devraient être myélinisées et la réponse devrait être en flexion.

Enquêtes

Une évaluation complète du développement est une tâche très complexe et chronophage. Un médecin généraliste devrait être capable de réaliser quelques tests de base et devrait apprendre à ressentir si un bébé est normal ou anormal, mais l'évaluation complète est mieux laissée à ceux qui ont les compétences, la formation et le temps nécessaires.

Si le retard de la marche est isolé, sans autres retards de développement notés, la seule investigation requise est un dosage de la créatine phosphokinase (CPK), également connue sous le nom de créatine kinase (CK), pour exclure une dystrophie musculaire.

Les enfants qui présentent un risque accru de développer une paralysie cérébrale et qui ont des caractéristiques anormales devraient être orientés vers un service de développement de l'enfant pour une évaluation urgente.⁸ Les étapes motrices retardées les plus courantes chez les enfants atteints de paralysie cérébrale sont :⁸

• Ne pas s'asseoir à 8 mois (corrigé pour l'âge gestationnel).

• Ne marche pas à 18 mois (corrigé pour l'âge gestationnel).

• Asymétrie précoce de la fonction de la main (préférence manuelle) avant 1 an (corrigé pour l'âge gestationnel).

Gestion

Cela dépend en grande partie des causes sous-jacentes.

Points généraux

• Si l'enfant a atteint tous les autres jalons normalement et semble sur le point d'atteindre celui-ci : réévaluer dans un mois et, si l'enfant peut marcher, c'est bien. Sinon, consulter.

• Si la marche semble être le seul retard significatif : une orientation vers un pédiatre communautaire peut être nécessaire pour une évaluation plus détaillée, mais un physiothérapeute pédiatrique ou un ergothérapeute peut être en mesure de recevoir une orientation directe et d'offrir une prise en charge appropriée.

• Tout autre aspect du retard de développement doit être exclu ou traité. Si cela semble faire partie d'un retard global, consultez un pédiatre communautaire ou généraliste pour établir la cause.

• Le retard dû à la négligence ou à une mauvaise parentalité peut généralement être inversé à condition que les enfants aient l'opportunité de développer leurs compétences. La gestion impliquera le visiteur de santé et l'équipe de protection de l'enfance pour surveiller et soutenir.

• Une approche multidisciplinaire peut être nécessaire pour les cas plus complexes :
  

  • Les enfants ayant des troubles d'apprentissage sévères peuvent avoir besoin de physiothérapie pour traiter les problèmes de développement moteur global et toute hypotonie.

  • Dans le cas de la paralysie cérébrale, le personnel de kinésithérapie ou d'ergothérapie communautaire peut aider les parents à maximiser le potentiel. L'éducation et les conseils sur les dispositifs d'assistance vont de pair avec la thérapie physique.

  • Les patients atteints de DMD ont également besoin de physiothérapie ainsi que de soutien scolaire. Le conseil génétique est essentiel dans ces familles.

• Si un diagnostic tel que syndrome de Down ou une paralysie cérébrale a déjà été diagnostiquée, une explication doit être donnée indiquant que des retards dans les étapes de développement sont à prévoir. Il peut toujours être approprié d'impliquer d'autres professionnels de la santé pour maximiser le potentiel.