Retard dans la marche

Dépistage du développement

La plupart des dépistages du développement sont effectués par les visiteurs de santé, mais s'ils soupçonnent un problème, ils le porteront à l'attention du médecin généraliste. Par conséquent, même les médecins qui ne sont pas directement impliqués dans l'évaluation du développement doivent avoir une connaissance du développement normal.

Si un enfant n'a pas atteint une étape à un moment donné mais semble être sur le point de l'atteindre, une option sûre consiste à revoir l'enfant environ un mois plus tard pour vérifier les progrès accomplis. Si l'enfant est loin d'avoir atteint l'étape ou s'il y a d'autres raisons de s'inquiéter, il faut l'envoyer à l'hôpital.

Les étapes du développement de la motricité globale

Il s'agit d'un guide approximatif du développement de la motricité globale d'un enfant au cours des trois premières années de sa vie, mais les variations sont fréquentes :¹

• 6 semaines : s'assoit avec le dos courbé, a besoin d'être soutenu. Le contrôle de la tête se développe. En suspension ventrale (lorsqu'il est tenu au-dessus du divan, la main de l'examinateur soutenant l'abdomen), peut maintenir brièvement la tête au niveau du corps.

• 3 mois : peut tenir la tête à 90° en suspension ventrale.

• 6 mois : pas de décalage de la tête lorsqu'il est tiré pour s'asseoir. Peut s'asseoir avec un soutien. En position couchée sur le ventre, peut se soulever sur les avant-bras.

• 9 mois : se met seul en position assise. S'assoit sans appui et peut pivoter. Rampe. (L'âge de la marche à quatre pattes est très variable et certains nourrissons ne marchent jamais à quatre pattes).

• 10 mois : tire jusqu'à la position debout et se tient debout en s'accrochant.

• 12 mois : se tient debout et marche en tenant une main. Peut se tenir debout seul brièvement. Peut marcher seul.

• 18 mois : marche bien. Monte les escaliers en se tenant à la rampe. Court. S'assoit sur une chaise.

• 2 ans : monte et descend les escaliers seul. Deux pieds par marche. Donne un coup de pied dans un ballon.

• 3 ans : monte les escaliers un pied par marche. Il est capable de se tenir sur un pied pendant quelques secondes.

La plupart des enfants sont capables de marcher seuls entre 11 et 15 mois, mais le rythme de développement est très variable. Certains enfants se situent en dehors de la fourchette prévue, mais finissent par marcher normalement. La marche est considérée comme retardée si elle n'a pas été atteinte à 18 mois.

Quelles sont les causes du retard de la marche ?

À l'âge de 12 mois, certains enfants marchent seuls. À l'âge de 18 mois, l'enfant devrait être capable de marcher correctement. La marche tardive (y compris le traînement des pieds) peut être familiale, mais les causes sous-jacentes de la marche tardive comprennent les maladies neuromusculaires et les troubles neurologiques tels que l'infirmité motrice cérébrale, en particulier s'il y a également un retard global de la parole, de l'audition, de la vision et des étapes de la motricité fine. Le spina bifida et les troubles du stockage lysosomal peuvent entraîner des retards moteurs, et l'hypermobilité et la dysplasie développementale de la hanche peuvent également se manifester par un retard de la marche.²

Retard dans la maturation motrice

• Retard de maturation motrice (souvent familial) : ce terme désigne un marcheur tardif qui est normal à d'autres égards. Les capacités motrices sont de qualité normale mais sont retardées. Une légère hypotonie peut être associée. Il s'agit d'un diagnostic d'exclusion.

• Troubles graves de l'apprentissage : il y a un retard dans tous les domaines du développement, mais la motricité globale est souvent moins affectée que la motricité fine, le langage et les aptitudes sociales. Il peut y avoir des caractéristiques dysmorphiques associées et l'hypotonie est souvent présente.

Anomalies du tonus et de la puissance musculaires

• Hypertonie : paralysie cérébrale, qui touche environ 1 enfant sur 500 au Royaume-Uni.³ Le retard de la marche peut être la première manifestation dans les cas les plus légers (hémiplégie, diplégie spastique).

• Dystrophie musculaire : il est courant de trouver des antécédents de retard de la marche dans la dystrophie musculaire de Duchenne (DMD), mais moins dans la dystrophie musculaire de Becker, dont l'apparition est plus tardive. La DMD est la maladie neuromusculaire héréditaire la plus courante et elle est progressive. Les petits garçons sont souvent normaux à la naissance et le retard de la marche peut n'être identifié que rétrospectivement, les symptômes apparaissant réellement entre 4 et 6 ans.

• Hypotonie de toute origine - par exemple, syndrome de Down, syndrome de Prader-Willi, maladie de Tay-Sachs, syndrome de Williams.

Facteurs environnementaux

Soit en affectant le développement du cerveau, soit en provoquant directement un retard de la marche :

• Infections ou toxines maternelles prénatales.

• Infections - par exemple, méningite, encéphalite, cytomégalovirus.

• Traumatisme crânien.

• Malnutrition.

• À l'extrême, les bébés institutionnalisés gardés dans des berceaux présentent un retard de la motricité globale, mais ce cas est rare. Toutefois, un processus similaire peut être observé chez les enfants qui ont été malades et alités pendant de longues périodes. La privation émotionnelle n'a pas tendance à affecter ces aptitudes autant que d'autres.

• On a signalé que le rachitisme retardait la marche ; ce phénomène est réversible si la maladie n'est pas trop avancée.⁴

Il convient de noter qu'il n'a pas été prouvé que l'obésité était à l'origine d'un retard de la marche.⁵ La question des trotteurs n'est pas tout à fait claire, mais la recherche suggère qu'ils ont peu d'effet.⁶

Évaluer les enfants présentant un retard de la marche

En évaluant ces enfants, posez-vous les questions suivantes

• S'agit-il d'un véritable retard ou d'une variation de la normale ?

• Le retard est-il isolé ou fait-il partie d'un retard de développement plus large ?

• Existe-t-il des signes neurologiques anormaux ?

• Existe-t-il des facteurs étiologiques ?

L'histoire

Il existe un certain nombre de questions essentielles à poser au sujet de tout enfant suspecté de présenter un retard de développement. La plupart des réponses devraient figurer dans le "livre rouge", le dossier médical personnel de l'enfant.

• Y a-t-il eu des problèmes pendant la grossesse ? Une hémorragie antepartum ou une hypertension pendant la grossesse peuvent être pertinentes.

• L'enfant a-t-il accouché normalement à terme ? La prématurité et les problèmes suggérant une possible asphyxie intrapartum doivent être notés. Relativement peu de cas d'infirmité motrice cérébrale sont dus à une asphyxie intrapartum.⁷ Comme les bébés nés plus tôt survivent, ils peuvent contribuer aux cas d'infirmité motrice cérébrale.

• L'enfant s'est-il bien nourri dès le départ ? Un bébé lent, mou ou irritable est à surveiller.

• Y avait-il un ictère profond ? Un certain degré de jaunisse est normal, mais une jaunisse sévère peut entraîner un ictère nucléaire.

Antécédents médicaux

• L'enfant a-t-il eu des maladies graves, telles que la méningite?

• Y a-t-il d'autres aspects du développement qui ont suscité des inquiétudes ? Il s'agit notamment de la position assise, de la motricité fine, de l'élocution et de tout autre paramètre.

Antécédents familiaux

• Quand les parents sont-ils partis ?

• Existe-t-il des maladies héréditaires importantes dans la famille ? Des antécédents familiaux de dystrophie musculaire ou d'autres troubles neurologiques peuvent être significatifs.

Examen

Le National Institute for Health and Care Excellence (NICE) recommande d'utiliser l'évaluation du mouvement général (GMA) lors des évaluations de suivi néonatal de routine pour les enfants âgés de 0 à 3 mois qui présentent un risque accru de développer une paralysie cérébrale.⁸

Drapeaux rouges

• Mauvais contrôle de la tête ou flottement à 6 mois.

• Incapable de s'asseoir sans soutien à 9 mois.

• Pas de port de poids sur les jambes à 12 mois.

• Ne marche pas à 18 mois.

• Ne fonctionne pas à 2 ans.

• Ne pas monter les escaliers à 3 ans.

• Marche persistante des orteils.

• Augmentation du tonus musculaire.

Observation : installez l'enfant par terre avec quelques jouets à portée de main tout en recueillant ses antécédents. Recherchez les éléments suivants

• L'enfant a-t-il l'air normal ? Un syndrome comme la trisomie 21 en mosaïque peut avoir été négligé.

• L'enfant a-t-il l'air de bien s'occuper ? La négligence et la carence affective peuvent entraîner un retard de développement. Notez la relation mère/enfant.

• L'enfant semble-t-il alerte et attentif ? S'intéresse-t-il à ce nouvel étranger ou se désintéresse-t-il de ce qui l'entoure ?

• Quelle est la posture de repos ? Les taloches ou l'inversion du pied peuvent suggérer un déséquilibre du tonus musculaire et une anomalie neurologique.

L'examen est essentiellement neurologique et doit être approfondi. Il faut rechercher la force, l'asymétrie des mouvements et la présence de réflexes primitifs. À noter tout particulièrement :

• Tonus musculaire. Fléchissez et étendez passivement les membres et prenez l'enfant dans vos bras pour évaluer le tonus et le contrôle musculaires. Y a-t-il une asymétrie entre les côtés ? La tête tombe-t-elle lorsqu'on la soulève ? Le tonus et le contrôle musculaire semblent-ils normaux pour un bébé de cet âge ? L'infirmité motrice cérébrale est associée à la spasticité à terme, mais à un stade précoce, la flaccidité est présente.

• Essayez de faire marcher l'enfant. Mettez l'enfant sur ses pieds, en gardant d'abord un certain contrôle sur son corps. L'enfant porte-t-il son poids, ou presque, ou s'affaisse-t-il ? L'enfant peut-il se tenir debout avec un soutien, mais pas sans aide ? Tenez l'enfant debout, face à sa mère, et encouragez-le à faire quelques pas jusqu'à elle. Faites des bruits d'encouragement et de félicitations. La mère fait-elle spontanément de même ?

• Testez la réponse plantaire (Babinski). La réponse plantaire est extensible à la naissance, mais lorsque l'enfant est prêt à marcher, les voies neurales doivent être myélinisées et la réponse doit être fléchissante.

Enquêtes

Une évaluation complète du développement est une tâche très complexe qui prend du temps. Un médecin généraliste devrait être en mesure d'effectuer quelques tests de base et d'apprendre à "sentir" un bébé normal ou anormal, mais il est préférable de laisser l'évaluation complète à ceux qui ont les compétences, la formation et le temps nécessaires.

Si le retard de la marche est isolé et qu'aucun autre retard de développement n'est constaté, le seul examen nécessaire est le dosage de la créatinine phosphokinase (CPK), également appelée créatinine kinase (CK), afin d'exclure une dystrophie musculaire.

Les enfants qui présentent un risque accru d'infirmité motrice cérébrale et des caractéristiques anormales doivent être orientés vers un service de développement de l'enfant pour une évaluation urgente.⁸ Les retards moteurs les plus fréquents chez les enfants atteints d'infirmité motrice cérébrale sont les suivants :⁸

• Ne s'assoit pas à 8 mois (âge gestationnel corrigé).

• Ne marche pas à 18 mois (âge gestationnel corrigé).

• Asymétrie précoce de la fonction de la main (préférence pour la main) avant 1 an (corrigée pour l'âge gestationnel).

Traitement du retard de la marche

Cela dépend en grande partie des causes sous-jacentes.

Généralités

• Si l'enfant a franchi toutes les autres étapes normalement et semble sur le point d'atteindre celle-ci : revoir la situation dans un mois et, si l'enfant peut marcher, c'est parfait. Si ce n'est pas le cas, il faut le renvoyer.

• Si la marche semble être le seul retard important, il convient d'adresser le patient à un pédiatre communautaire pour une évaluation plus détaillée, mais un kinésithérapeute pédiatrique ou un ergothérapeute peut être en mesure de l'orienter directement vers un spécialiste et de lui proposer une prise en charge appropriée.

• Tout autre aspect du retard de développement doit être exclu ou traité. Si cela semble faire partie d'un retard global, il convient de consulter un pédiatre communautaire ou général pour en déterminer la cause.

• Les retards dus à la négligence ou à une mauvaise éducation des enfants peuvent généralement être rattrapés à condition que les enfants aient la possibilité de développer leurs compétences. La gestion impliquera le visiteur de santé et l'équipe de protection de l'enfance pour assurer le suivi et le soutien.

• Une approche multidisciplinaire peut être nécessaire pour les cas plus complexes :
  

  • Les enfants souffrant de graves troubles de l'apprentissage peuvent avoir besoin de physiothérapie pour traiter les problèmes de développement de la motricité globale et toute hypotonie.

  • En cas d'infirmité motrice cérébrale, le personnel de physiothérapie ou d'ergothérapie de la communauté peut aider les parents à maximiser leur potentiel. L'éducation et les conseils sur les appareils d'assistance vont de pair avec la thérapie physique.

  • Les patients atteints de DMD ont également besoin de physiothérapie et d'un soutien scolaire. Le conseil génétique est essentiel pour ces familles.

• Si un diagnostic tel que le syndrome de Down ou l'infirmité motrice cérébrale a déjà été posé, il convient d'expliquer qu'il faut s'attendre à des retards dans le franchissement des étapes. Il peut être utile d'impliquer d'autres professionnels de la santé pour maximiser le potentiel de l'enfant.