Urgences hypertensive

Qu'est-ce qu'une urgence hypertensive ?

L'urgence hypertensive décrit une situation dans laquelle des valeurs élevées de pression artérielle sont présentes, ainsi que des lésions organiques aiguës dues à l'hypertension. Si elle n'est pas traitée, elle peut entraîner en quelques heures des lésions des organes terminaux mettant en jeu le pronostic vital.¹

Voici quelques exemples d'urgences hypertensives²

• Encéphalopathie hypertensive.

• Œdème pulmonaire aigu.

• Insuffisance rénale aiguë.

• Dissection aortique.

• Syndrome coronarien aigu.

• Pré-éclampsie sévère ou éclampsie.

• Crise de phaeochromocytome.

• Hémorragie intracérébrale.

• Microangiopathie thrombotique hypertensive.

• Hypertension maligne (voir ci-dessous).

Dans les lignes directrices 2020 de la Société internationale d'hypertension, aucun seuil de pression artérielle spécifique n'est utilisé pour définir une urgence hypertensive.³ D'autres lignes directrices ont proposé un seuil ; par exemple, les lignes directrices 2017 de l'American College of Cardiology et de l'American Heart Association ont utilisé un seuil de pression artérielle de ≥180 mm Hg systolique et ≥120 mm Hg diastolique dans le cadre de leur définition d'une urgence hypertensive.⁴

Les urgences hypertensives sont généralement associées à une élévation sévère de la pression artérielle (par exemple, ≥180 mm Hg systolique ou ≥120 mm Hg diastolique), mais pas toujours ; une élévation modérée de la pression artérielle, en particulier si elle survient rapidement, peut potentiellement menacer le pronostic vital dans certaines situations.¹ À l'inverse, des valeurs de pression artérielle sévèrement élevées - sans preuve de lésions aiguës des organes terminaux - ne constituent pas des urgences hypertensives.

L'hypertension maligne est un concept apparenté. Elle est souvent utilisée de manière interchangeable avec le terme "hypertension accélérée". Elle décrit une forme d'hypertension sévère caractérisée par des lésions vasculaires résultant d'un échec de l'autorégulation du flux sanguin. Elle est diagnostiquée cliniquement sur la base de la présence de :¹⁵

• Pression artérielle systolique de 180 mmHg ou plus, ou diastolique de 120 mmHg ou plus, et ;

• Rétinopathie hypertensive de grade 3 (hémorragies en forme de flamme ou de point, taches d'ouate, exsudats durs et microanévrismes) ou rétinopathie hypertensive de grade 4 (œdème papillaire bilatéral).

L'hypertension maligne non traitée peut entraîner une encéphalopathie hypertensive, une microangiopathie thrombotique et une insuffisance rénale aiguë (appelée hypertension maligne compliquée). Certaines lignes directrices considèrent l'hypertension maligne comme un type d'urgence hypertensive,³ tandis que d'autres auteurs considèrent l'hypertension maligne non compliquée (hypertension maligne avec modifications rétiniennes ou œdème papillaire uniquement) comme un type d'hypertension sévère non contrôlée (bien qu'avec un mauvais pronostic), plutôt qu'une "véritable" urgence hypertensive.¹

Les urgences hypertensives doivent être distinguées de l'hypertension sévère sans lésions aiguës des organes terminaux. Cette dernière est généralement définie comme une pression artérielle de 180 mmHg systolique ou plus, ou de 120 mmHg diastolique ou plus, sans signes ou symptômes de lésions aiguës des organes terminaux.

L'hypertension sévère sans lésion aiguë d'un organe terminal a également été qualifiée d'"urgence hypertensive",² "hypertension asymptomatique sévère",⁶ et "hypertension sévère sans lésion d'un organe terminal mettant en jeu le pronostic vital".¹

Les urgences hypertensives nécessitent un traitement d'urgence à l'hôpital, souvent avec un traitement agressif d'abaissement de la pression artérielle. En revanche, l'hypertension sévère sans lésion d'un organe terminal ne nécessite pas d'hospitalisation le jour même,⁵ et doit être prise en charge avec des antihypertenseurs oraux, dans le but de réduire la pression artérielle en quelques jours ou semaines.¹

Quelle est la fréquence des urgences hypertensives ? (épidémiologie)

Il est difficile de déterminer la prévalence des urgences hypertensives, notamment en raison des différences de définitions et de critères diagnostiques. L'hypertension sévère sans lésion aiguë d'un organe terminal est fréquente tant dans les services de soins primaires que dans les services d'urgence (elle est présente dans 4,6 % des consultations externes dans une grande étude américaine),⁷ et chez 18 % des patients des services d'urgence dans une autre étude).⁸ Les urgences liées à l'hypertension sont beaucoup moins fréquentes, puisqu'on estime qu'elles représentent 0,3 % de toutes les consultations dans les services d'urgence.⁹

Causes des urgences hypertensives (étiologie).

La plupart des patients souffrant d'urgences hypertensives présentent une hypertension essentielle (primaire) sous-jacente non contrôlée ou non reconnue.² Les urgences hypertensives peuvent également être associées à n'importe quelle cause d'hypertension secondaire, telle que :¹⁰

• Hypertension rénovasculaire unilatérale - par exemple, sténose de l'artère rénale.

• Néoplasmes sécrétant de la rénine.

• Traumatisme rénal.

• Vascularite rénale - par exemple, sclérodermie, polyartérite et lupus érythémateux disséminé.

• Phaeochromocytome.

• Abus de cocaïne.

• Des médicaments tels que les inhibiteurs de la monoamine-oxydase, les contraceptifs oraux combinés ou le sevrage de l'alcool, les alpha-stimulants tels que la clonidine ou les bêta-bloquants.

• Surcharge sodique et faible taux de rénine - par exemple, glomérulonéphrite aiguë, aldostéronisme primaire.

• Pré-éclampsie/éclampsie.

• Hyperthyroïdie ou hypothyroïdie.

Symptômes d'une urgence hypertensive (présentation)

Les symptômes d'une urgence hypertensive dépendent de l'organe touché par la lésion. Ils peuvent inclure

• Maux de tête.

• Crises d'épilepsie.

• Somnolence.

• Nausées et vomissements.

• Troubles visuels.

• Douleur thoracique.

• Essoufflement.

• Diminution du débit urinaire.

• Un déficit neurologique focal.

• Saignement dû à une coagulopathie intravasculaire disséminée (CIVD).

L'évaluation

L'évaluation dépendra des symptômes présentés, mais, d'une manière générale, l'évaluation initiale d'une personne souffrant d'hypertension sévère doit viser à déterminer si elle souffre d'une hypertension sévère sans lésions des organes terminaux, d'une hypertension maligne ou d'une urgence hypertensive.¹

Dans le cadre des soins primaires, une personne doit être orientée vers un hôpital le jour même si elle présente une pression artérielle systolique de 180 mmHg ou plus, ou une pression artérielle diastolique de 120 mmHg ou plus, et.. :⁵

• Signes d'hémorragie rétinienne ou d'œdème papillaire (indiquant une hypertension maligne), ou;

• Symptômes ou signes de dysfonctionnement aigu des organes terminaux mettant en jeu le pronostic vital (indiquant une urgence hypertensive), tels que douleur thoracique, confusion d'apparition récente, signes ou symptômes d'insuffisance cardiaque, ou lésion rénale aiguë, ou ;

• Phaeochromocytome suspecté.

Les femmes enceintes suspectées de pré-éclampsie (ou d'éclampsie) doivent également être orientées immédiatement vers un service de soins secondaires d'urgence.¹¹

Dans le cas contraire, les personnes souffrant d'hypertension sévère sans signes de lésions aiguës des organes terminaux peuvent être examinées et prises en charge dans le cadre des soins primaires.⁵

L'évaluation d'une personne soupçonnée d'hypertension maligne ou d'une urgence hypertensive doit comprendre les éléments suivants¹

• Historique complet - y compris :
  

  • Antécédents médicaux.

  • Examen complet des systèmes.

  • Antécédents médicamenteux, y compris les drogues récréatives et les remèdes à base de plantes en vente libre.

• Examen complet - y compris :
  

  • Mesures de la pression artérielle : en position couchée, debout et dans les deux bras (à la recherche d'une coarctation ou d'une dissection aortique).

  • Fundoscopie - rétinopathie : par exemple, grade III (hémorragies en flamme, hémorragies en points et en taches, exsudats durs et mous) à grade IV (œdème papillaire).

  • Examen cardiovasculaire : tension artérielle en position couchée et debout ; recherche de signes d'insuffisance cardiaque ou d'œdème pulmonaire, d'hématomes carotidiens ou rénaux, de soulèvement du ventricule gauche, de souffles cardiaques, de troisième ou quatrième bruits du cœur. Vérifier la présence d'un retard radio-fémoral.

  • Examen neurologique.

• Analyses sanguines :
  

  • FBC ± écran de coagulation.

  • U&E, créatinine, bicarbonate.

  • Foie et TFT.

  • Mesure de la glycémie et HbA1c.

  • Dosage de la troponine, en cas de suspicion d'ischémie cardiaque.

  • NT-proBNP, en cas de suspicion d'insuffisance cardiaque.

• Recherche de protéines et de sang dans l'urine.

• Rapport albumine-créatinine dans l'urine.

• Métanéphrines plasmatiques ± métanéphrines urinaires, si un phaeochromocytome est suspecté.

• Dépistage du syndrome de Cushing, en cas de suspicion.

• Mesure de l'aldostérone et de la rénine, en cas de suspicion d'hyperaldostéronisme primaire (ces tests peuvent être influencés par l'instauration ultérieure de certains antihypertenseurs).

• ECG : hypertrophie du ventricule gauche, hypertrophie de l'oreillette gauche ou signes d'ischémie cardiaque.

• Imagerie - le choix dépend du tableau clinique, mais peut inclure :

  • CXR, à la recherche d'une cardiomégalie et de signes d'œdème pulmonaire.

  • Neuro-imagerie (CT ou IRM), en cas de signes ou de symptômes neurologiques (y compris l'œdème papillaire), pour rechercher un accident vasculaire cérébral ou une lésion occupant l'espace.

  • Une angiographie par tomodensitométrie de l'aorte, si l'on soupçonne une dissection aortique.

  • Imagerie rénale pour rechercher des lésions rénovasculaires, par exemple, angiographie par tomodensitométrie ou par résonance magnétique, ou échographie Doppler de l'artère rénale.

Prise en charge des urgences hypertensives¹⁵

Mesures générales

L'objectif global est de réduire la pression artérielle, mais le choix du traitement, l'objectif de pression artérielle et la vitesse de réduction varient en fonction du type d'urgence hypertensive et de l'étiologie sous-jacente.

Une réduction rapide et excessive de la pression artérielle peut être néfaste. Le flux sanguin vers les organes est contrôlé par l'autorégulation, qui maintient un flux sanguin presque constant dans une gamme de pressions artérielles. Chez les personnes normotendues, cette autorégulation fonctionne dans une plage de pression artérielle moyenne allant d'environ 50 mmHg à 150 mmHg. Chez les personnes souffrant d'hypertension chronique, la plage d'autorégulation augmente ; par conséquent, une réduction rapide de la pression artérielle à des niveaux "normaux" ou "faibles" peut entraîner une hypoperfusion des organes.¹ De nombreux cas d'infarctus cérébraux à l'échelle du bassin versant ont été rapportés,¹² d'infarctus du myocarde, d'hypotension sévère et de décès¹³ à la suite d'une réduction très rapide de la pression artérielle à l'aide de médicaments IV ou de nifédipine à libération instantanée.

Hypertension maligne

L'hypertension maligne non compliquée (avec des modifications rétiniennes uniquement) peut être traitée avec des antihypertenseurs oraux, dans le but de réduire la pression artérielle au fil des jours. Certains patients doivent être hospitalisés pour être surveillés, tandis que d'autres peuvent être surveillés de près en ambulatoire.¹

L'hypertension maligne qui coexiste avec d'autres urgences hypertensives (c'est-à-dire d'autres lésions hypertensives aiguës des organes terminaux) doit être prise en charge conformément à l'urgence hypertensive (voir ci-dessous).¹

Urgences hypertensive

Les urgences hypertensives nécessitent généralement la prise de médicaments hypotenseurs par voie intraveineuse et une surveillance hémodynamique étroite dans une unité de soins intensifs ou une unité de soins à haute dépendance.^{1 3}La surveillance continue de la pression artérielle à l'aide d'une ligne artérielle est utile.¹⁴

Le traitement diffère selon le type exact d'urgence hypertensive. Dans la plupart des situations, les données probantes sont relativement faibles et les recommandations sont formulées sur la base de données d'observation ou d'avis d'experts. En général, la plupart des lignes directrices recommandent une réduction contrôlée et partielle de la pression artérielle au cours des premières heures, visant à réduire la pression artérielle moyenne de 25 % au maximum, sauf en cas de dissection aortique, où une réduction rapide et agressive de la pression artérielle est indiquée.³

Une hypertension sévère peut entraîner une diminution du volume en raison de la natriurèse de pression ; une expansion du volume avec une solution isotonique de chlorure de sodium peut être nécessaire, parallèlement à un traitement visant à abaisser la tension artérielle.

Des conseils spécifiques sur la vitesse de réduction de la pression artérielle, les objectifs de pression artérielle et le choix des médicaments sont donnés dans le document de position de la British and Irish Hypertension Society (BIHS) de 2022, couvrant les recommandations pour l'encéphalopathie hypertensive, l'hémorragie intracérébrale, l'accident vasculaire cérébral ischémique, l'hémorragie sous-arachnoïdienne, les syndromes aortiques aigus, le syndrome coronarien aigu, l'œdème pulmonaire, la pré-éclampsie sévère et l'éclampsie.¹

Médicaments

Comme ci-dessus, l'hypertension maligne non compliquée peut être traitée par des antihypertenseurs oraux, tels que l'amlodipine, la nifédipine à longue durée d'action ou l'aténolol à faible dose. Les antagonistes des récepteurs de l'angiotensine et les inhibiteurs de l'ECA doivent être évités dans un premier temps, car ils peuvent entraîner une réduction trop rapide de la pression artérielle.¹

Les agents hypotenseurs par voie intraveineuse, à utiliser en cas d'urgence hypertensive, sont les suivants :

• Labétalol.

• Nircardipine.

• Nitroprussiate.

• Le trinitrite de glycéryle (GTN).

• Esmolol.

• Phentolamine.

Voir la prise de position du BIHS¹ et la déclaration de position du Conseil du CES² pour plus de détails sur ces options.

La phentolamine est le médicament de choix en cas de crise de phéochromocytome.¹

Pronostic

En l'absence de traitement, l'hypertension maligne peut entraîner la mort dans un délai d'un an chez plus de 90 % des patients, à la suite d'une atteinte des organes terminaux (infarctus du myocarde, CVE ou insuffisance rénale, par exemple).¹⁵ Le pronostic s'est considérablement amélioré au cours des dernières décennies et, avec un traitement optimal, le taux de survie à cinq ans est supérieur à 90 %.¹⁶