Défibrillation et cardioversion

Description

• Défibrillation - la défibrillation consiste à faire passer un courant électrique à travers le myocarde pour dépolariser le muscle, afin de ramener une dysrythmie à un rythme sinusal normal. C'est le traitement des arythmies qui mettent immédiatement la vie en danger et pour lesquelles le patient n'a pas de pouls, c'est-à-dire la fibrillation ventriculaire (FV) ou la tachycardie ventriculaire sans pouls (TV).¹

• Cardioversion - il s'agit de tout processus visant à ramener une arythmie à un rythme sinusal. La cardioversion électrique est utilisée lorsque le patient a un pouls mais est instable, ou lorsque la cardioversion chimique a échoué ou a peu de chances de réussir. Ces scénarios peuvent être associés à une douleur thoracique, un œdème pulmonaire, une syncope ou une hypotension. Elle est également utilisée dans des cas moins urgents, par exemple en cas de fibrillation auriculaire (FA), pour tenter de rétablir le rythme sinusal.

Dans les deux cas, l'objectif est de fournir de l'énergie électrique au cœur pour l'assommer momentanément et permettre ainsi à un rythme sinusal normal de se mettre en place via le pacemaker normal du cœur, c'est-à-dire le nœud sinusal.

Cet article traite de la défibrillation et de la cardioversion. Voir également l'article séparé sur les défibrillateurs cardiaques implantables.

Qu'est-ce que la défibrillation ?

À la fin du XVIIIe siècle, deux physiologistes, Prévost et Batelli, ont réalisé des expériences de choc sur le cœur de chiens. Ils ont appliqué des chocs électriques et ont découvert que de petits chocs mettaient le cœur des chiens en FV et que ce phénomène était inversé avec succès par un choc plus important. Claude Beck, chirurgien cardiothoracique, l'a utilisé pour la première fois chez l'homme, sur un garçon de 14 ans qui subissait une intervention chirurgicale cardiothoracique pour une cardiopathie congénitale. Des électrodes ont été placées sur le cœur ouvert. La défibrillation à cœur fermé n'a été mise en œuvre que dans les années 1950 en Russie. Mais ce n'est qu'en 1959 que Bernard Lown a conçu le défibrillateur monophasique moderne. Celui-ci est basé sur la charge de condensateurs et la délivrance d'un choc par des palettes en quelques millisecondes. Dans les années 1980, la forme d'onde biphasique a été découverte. Elle permet de délivrer un choc à des niveaux d'énergie plus faibles, tout aussi efficaces que les chocs monophasiques.

Différences entre les systèmes monophasiques et biphasiques

• Dans les systèmes monophasiques, le courant ne circule que dans un sens - d'une palette à l'autre.

• Dans les systèmes biphasiques, le courant se déplace vers la palette positive, puis s'inverse et revient en arrière, ce qui se produit plusieurs fois.²

• Les chocs biphasiques délivrent un cycle toutes les 10 millisecondes et sont associés à moins de brûlures et moins de lésions myocardiques.

• Avec des chocs monophasiques, le taux de réussite du premier choc dans les arrêts cardiaques dus à un rythme choquable n'est que de 60 %, alors qu'avec des chocs biphasiques, ce taux passe à 90 %.²

• Cependant, cette efficacité des défibrillateurs biphasiques par rapport aux défibrillateurs monophasiques n'a pas été systématiquement rapportée.^{3 4}

Types de défibrillateurs

• Défibrillateurs externes automatisés (DEA) :⁵
  

  • Ils sont utiles, car leur utilisation ne nécessite pas de formation médicale particulière.

  • On les trouve dans les lieux publics, par exemple dans les bureaux, les aéroports, les gares et les centres commerciaux.

  • Ils analysent le rythme cardiaque, puis chargent et délivrent un choc si nécessaire.

  • Cependant, ils ne peuvent pas être annulés manuellement et peuvent prendre 10 à 20 secondes pour déterminer les arythmies.

  • Sans surprise, la facilité et la rapidité d'utilisation sont des facteurs importants de réussite.⁶

• DEA semi-automatiques :
  

  • Ces appareils sont similaires aux DEA mais peuvent être désactivés et disposent généralement d'un écran ECG.

  • Ils sont généralement utilisés par les ambulanciers.

  • Ils ont également la capacité d'accélérer le rythme.

• Défibrillateurs standard avec moniteur - peuvent être monophasiques ou biphasiques.

• Défibrillateurs transveineux ou implantés.

Pagaies ou patchs adhésifs

• À l'origine, on utilisait des pagaies, mais leur utilisation est remplacée par des patchs adhésifs.

• Les patchs adhésifs sont le plus souvent placés en position antéro-apicale - le patch antérieur est placé sous la clavicule droite et le patch apical est placé au niveau de l'apex.

• Les électrodes adhésives sont meilleures, car elles se collent à la paroi thoracique, ce qui évite les dégâts causés par les gels.

• Les palettes nécessitent une force importante, ce qui n'est pas le cas des électrodes adhésives.

• Les électrodes adhésives permettent également d'obtenir un bon tracé ECG sans interférence.

• Ils sont également plus sûrs, car aucun opérateur n'est nécessaire - même si, avant de délivrer un choc, il est important de s'assurer que tout le monde est à l'écart du patient.

Niveaux d'énergie pour la défibrillation⁷

Pour les adultes, une gamme de niveaux d'énergie de défibrillation a été recommandée par les fabricants et les directives précédentes, allant de 120 à 360 J. En l'absence de preuves claires concernant les niveaux d'énergie initiaux et ultérieurs optimaux, tout niveau d'énergie dans cette gamme est acceptable pour le choc initial, suivi d'une stratégie fixe ou croissante jusqu'à la puissance maximale du défibrillateur.

L'essai biphasique réalisé en 2007 a comparé des chocs fixes de faible énergie (150, 150, 150 J) et des chocs à énergie progressivement croissante (200, 300, 360 J) pour les arrêts cardiaques extrahospitaliers.⁸ Les chocs à énergie croissante ont été associés à une conversion et à un arrêt plus fréquents de la FV que les chocs fixes de faible intensité. Cette constatation s'applique aux patients qui sont restés en FV après le premier choc.

Le moyen mnémotechnique COACHED est utilisé pour faciliter la défibrillation en toute sécurité :

Poursuivre les compressions thoraciques
Éloigner l'oxygène
Tout le reste est clair
Charger
Retirer les mains
Évaluer le rythme - choquable ou non choquable
Défibriller ou désarmer

Défibrillation pédiatrique

• Les rythmes choquables sont la tachycardie ventriculaire sans pouls et la fibrillation ventriculaire.

• Les rythmes choquables sont moins fréquents chez les enfants, mais ils peuvent se produire en tant qu'événement secondaire.

• Elle est plus souvent observée dans les unités de soins intensifs et les services de cardiologie ou chez les adolescents sur les terrains de sport.

• Poursuivre la RCP jusqu'à ce qu'un défibrillateur soit disponible.

• Once the defibrillator is charged, pause the chest compressions, quickly ensure that all rescuers are clear of the patient and then deliver the shock. Minimise the delay between stopping chest compressions and delivery of the shock (<5 seconds).

• Donner 1 choc de 4 J ^kg-1 en cas d'utilisation d'un défibrillateur manuel. Il semble raisonnable de ne pas utiliser des doses supérieures à celles suggérées pour les adultes.

• En cas d'utilisation d'un DEA pour un enfant de moins de 8 ans, délivrer de préférence une énergie de choc pédiatrique atténuée pour adulte (50-75 J) si un atténuateur est disponible. S'il n'y en a pas, utilisez un DEA standard qui délivre des doses d'énergie de choc pour adultes.

• Si vous utilisez un DEA pour un enfant de plus de 8 ans, utilisez l'énergie de choc pour adulte.

• Si l'on utilise des palettes, la mise en charge doit se faire avec les palettes sur la poitrine, en interrompant les compressions à ce stade.

Qu'est-ce que la cardioversion ?

Utilisations

• FA rapide décompensée avec réponse ventriculaire rapide - par exemple, patient hypotendu ne répondant pas au traitement médical.⁹

• VT avec un pouls.

• Tachycardies supraventriculaires, y compris la FA, sans décompensation ; pas d'urgence aiguë.^{10 11}

Lors de la cardioversion, le choc doit être correctement synchronisé, de sorte qu'il ne se produise pas pendant la période vulnérable, c'est-à-dire pendant l'onde T. Si c'est le cas, la TV peut être déclenchée. Si c'est le cas, une TV peut être déclenchée.

Fibrillation auriculaire

• Le taux de réussite de la cardioversion semble être le meilleur (environ 95 %) dans les 12 à 48 heures suivant l'apparition des symptômes arythmiques, alors qu'il est plus faible (environ 85 %) dans le cas d'une cardioversion élective plus tardive.

• Les récidives précoces de la FA sont également moins fréquentes après une cardioversion aiguë qu'après une cardioversion élective.

• La cardioversion entraîne une augmentation temporaire du risque de complications thromboemboliques. Une anticoagulation efficace réduit ce risque, en particulier au cours des deux premières semaines suivant une cardioversion réussie. Cependant, même en cas d'anticoagulation thérapeutique, chaque cardioversion élective augmente le risque d'accident vasculaire cérébral au cours du premier mois suivant l'intervention, par rapport à une cardioversion aiguë (dans les 48 heures) ou à une cardioversion évitée.

• Les cardioversions spontanées sont fréquentes au cours des premières heures de la FA. L'approche d'attente courte, jusqu'à 24-48 heures, est donc raisonnable pour les patients par ailleurs en bonne santé mais légèrement symptomatiques qui utilisent une anticoagulation thérapeutique, car ils sont les plus susceptibles d'avoir une conversion spontanée du rythme et n'ont pas besoin d'une cardioversion active.

Voir également l'article séparé sur la fibrillation auriculaire.

Comment faire un cardiovert

• Les cardioversions sont réalisées sous anesthésie générale ou sous sédation.

• Les décisions relatives à la sédation doivent être prises avec soin.

• Ils sont généralement réalisés dans des salles d'opération avec l'aide d'un anesthésiste.

• La majorité des cardioversions sont des interventions non urgentes ; cependant, certaines sont effectuées lorsque les patients souffrent d'une tachycardie aiguë (par exemple, douleur thoracique, essoufflement).

• Les décisions concernant la sédation devront être prises et, dans la pratique, elles impliquent l'anesthésiste.

• Mettre la machine en marche et fixer les électrodes adhésives (l'efficacité peut être meilleure avec des électrodes antéro-postérieures).¹²

• Choisissez le niveau d'énergie.

• Obtenez une trace clairement visible sur le moniteur - par exemple, en utilisant le plomb II.

• Appuyez sur le bouton "sync" - généralement, un point apparaît sur le moniteur, marquant chaque complexe QRS.

• Une énergie de départ plus élevée est associée à une meilleure réussite et à moins de chocs.¹²

• Tachycardie à complexe large et FA : monophasique - commencer avec 200 J, ou biphasique - 120-150 J.

• Flutter auriculaire et tachycardie à complexe étroit : monophasique - 100 J, ou biphasique - 70-120 J.

• Charge.

• Veillez à ce que tout soit dégagé autour du lit.

• Décharge ou choc - il peut y avoir un délai de 1 à 2 secondes pour que la machine assure la synchronisation.

• Vérifiez le rythme après le choc - si le rythme est sinusal, arrêtez-vous ; si ce n'est pas le cas, vous devrez peut-être administrer un autre choc à des niveaux d'énergie plus élevés.

• Recherchez les brûlures par la suite et faites un ECG à 12 dérivations.

• La synchronisation peut échouer dans les tachycardies où le complexe QRS a une morphologie variable.