Anticoagulants

Comment les anticoagulants agissent-ils ?

Notre sang contient un système complexe de substances chimiques qui, lorsqu'elles sont activées, provoquent la formation de caillots sanguins. C'est ce qu'on appelle la cascade de coagulation. C'est normalement une bonne chose ; elle est activée en cas de blessure, comme une plaie qui saigne. La cascade de coagulation entraîne la formation d'un caillot qui arrête le saignement.

Cependant, certaines personnes ont des problèmes lorsque des caillots sanguins se forment au mauvais moment ou au mauvais endroit. Les anticoagulants sont utilisés pour traiter ce problème ou l'empêcher de se produire.

Les anticoagulants interviennent à différents stades de la cascade de coagulation.

La warfarine, l'acénocoumarol et la phénindione bloquent les effets de la vitamine K. Ils sont également appelés "antagonistes de la vitamine K". La vitamine K est nécessaire à la fabrication de protéines importantes (facteurs de coagulation) dans la cascade de coagulation. Le blocage de la vitamine K empêche donc la cascade de coagulation de fonctionner correctement. Il faut généralement deux ou trois jours pour que ces anticoagulants agissent pleinement.

Les anticoagulants oraux à action directe (DOAC) constituent un type de médicaments anticoagulants plus récent et plus fréquemment utilisé.

Le dabigatran, l'apixaban, l'edoxaban et le rivaroxaban empêchent l'action d'une substance chimique du sang appelée thrombine. Cela empêche la fabrication d'une protéine appelée fibrine ; la fibrine est le principal composant d'un caillot sanguin. Le dabigatran se lie à la thrombine et l'empêche d'agir. L'apixaban et le rivaroxaban empêchent la thrombine de se former. Ces quatre médicaments agissent rapidement, dans les deux à quatre heures.

L'héparine est un autre type d'anticoagulant.

Un type d'héparine, appelé héparine non fractionnée (HNF), peut être administré par goutte-à-goutte dans une veine. Plus couramment, un type d'héparine appelé héparine de faible poids moléculaire (HBPM) est administré sous forme d'injection sous la peau.

L'héparine active une substance chimique appelée antithrombine ; l'antithrombine empêche alors les autres facteurs de coagulation d'agir, réduisant ainsi la capacité du sang à coaguler. L'HNF commence à agir immédiatement si elle est administrée dans une veine, et l'HBPM agit quelques heures après son administration.

A quoi servent les anticoagulants ?

Les anticoagulants sont utilisés pour deux raisons principales :

• Pour traiter une personne qui a déjà un caillot sanguin, par exemple un caillot dans les veines de la jambe ( thrombose veineuse profonde ou TVP) ou dans les artères du poumon ( embolie pulmonaire ou EP).

  • Ils n'éliminent pas réellement le caillot, mais ils l'empêchent de grossir et préviennent la formation d'autres caillots sanguins. Avec le temps, l'organisme décompose lui-même le caillot d'origine.

• Pour prévenir la formation d'un caillot sanguin chez une personne présentant un risque élevé d'en avoir un.

Les personnes qui présentent un risque élevé de formation d'un caillot sanguin et à qui l'on peut recommander des anticoagulants sont notamment celles qui présentent les caractéristiques suivantes

• Un rythme cardiaque irrégulier et rapide - la fibrillation auriculaire ou FA. La fibrillation auriculaire est l'une des raisons les plus courantes de prendre un anticoagulant. Les anticoagulants réduisent le risque d'accident vasculaire cérébral dû à la fibrillation auriculaire.

• Une valve cardiaque mécanique. Les anticoagulants empêchent la formation de caillots sanguins sur la valve cardiaque métallique, ce qui pourrait entraîner un accident vasculaire cérébral.

• Certaines maladies du sang qui augmentent le risque de formation de caillots sanguins, par exemple le syndrome des antiphospholipides ou les thrombophilies héréditaires.

• Un état temporaire qui les expose à un risque élevé de TVP ou d'EP, tel que

  • Chirurgie récente, en particulier chirurgie de la hanche et du genou.

  • Parfois, les femmes enceintes ou celles qui viennent d'accoucher.

  • Certaines personnes qui ont été admises à l'hôpital, en particulier celles qui sont beaucoup moins mobiles que la normale.

  • Parfois, les personnes qui ont eu une fracture (cassure) d'un os.

Pendant de nombreuses années, la warfarine était l'anticoagulant le plus couramment utilisé. Les DOAC sont aujourd'hui beaucoup plus couramment utilisés ; la plupart des gens les trouvent plus faciles à prendre et ils nécessitent une surveillance beaucoup moins fréquente.

En 2021, l'Institut national britannique pour la santé et l'excellence des soins (NICE) a recommandé que les DOAC soient l'option privilégiée pour le traitement de la fibrillation auriculaire, à la place de la warfarine.

Si vous souhaitez changer d'anticoagulant, parlez-en à votre médecin.

La warfarine est toujours préférée dans certains groupes de personnes, tels que :

• Les personnes ayant des valves cardiaques mécaniques (la warfarine est beaucoup plus efficace pour prévenir les accidents vasculaires cérébraux que les DOAC chez les personnes ayant des valves cardiaques mécaniques).

• Les personnes atteintes du syndrome des antiphospholipides (la warfarine semble mieux fonctionner que les DOAC dans ce cas).

• Les personnes qui ont besoin d'un INR cible entre 3 et 4 (il n'est pas vraiment possible d'obtenir un effet similaire avec les DOAC).

Comment et pourquoi le sang coagule-t-il ?

Dans les secondes qui suivent l'incision d'un vaisseau sanguin, le tissu endommagé fait que de minuscules cellules du sang (les plaquettes) deviennent collantes et s'agglutinent autour de l'incision. Ces plaquettes activées et le tissu endommagé libèrent des substances chimiques qui réagissent avec d'autres substances chimiques et protéines du sang, appelées facteurs de coagulation. Il existe 13 facteurs de coagulation connus, appelés par leur numéro romain - du facteur I au facteur XIII. Une cascade complexe de réactions chimiques impliquant ces facteurs de coagulation, appelée cascade de coagulation, se produit rapidement.

L'étape finale de cette cascade de réactions chimiques consiste à transformer le facteur I (également appelé fibrinogène - une protéine dissoute dans le sang) en minces brins d'une protéine solide appelée fibrine. Les brins de fibrine forment un réseau et emprisonnent les cellules sanguines et les plaquettes, qui se transforment en un caillot solide.

La formation d'un caillot sanguin dans un vaisseau sanguin peut entraîner de graves problèmes. Le sang contient donc des substances chimiques qui empêchent la formation de caillots et des substances chimiques qui dissolvent les caillots. Il existe un équilibre entre la formation et la prévention des caillots. Normalement, à moins qu'un vaisseau sanguin ne soit endommagé ou coupé, l'équilibre penche en faveur de la prévention de la formation de caillots dans les vaisseaux sanguins. Cependant, il arrive qu'un caillot se forme dans un vaisseau sanguin qui n'a pas été blessé ou coupé.

Effets secondaires des anticoagulants

Les anticoagulants peuvent avoir un certain nombre d'effets secondaires et il n'est pas possible de les énumérer tous ici. Cependant, le principal effet secondaire de tous les médicaments anticoagulants est une hémorragie importante. Les anticoagulants ne provoquent pas d'hémorragies spontanées, mais ils les aggravent si elles surviennent pour une autre raison. Ainsi, par exemple, les personnes souffrant d'un ulcère de l'estomac peuvent saigner plus abondamment si elles prennent un anticoagulant.

Les personnes qui prennent de la warfarine, de l'acénocoumarol et de la phénindione doivent subir des analyses de sang régulières pour mesurer la vitesse de coagulation du sang. La liste complète des effets secondaires possibles et des précautions à prendre figure dans la notice qui accompagne la marque de votre médicament.

Les anticoagulants réagissent parfois avec d'autres médicaments que vous pouvez prendre. Assurez-vous donc que votre médecin est au courant de tous les autres médicaments que vous prenez, y compris ceux que vous avez achetés plutôt que ceux qui vous ont été prescrits.

Les anticoagulants sont-ils sûrs ?

Les anticoagulants sont des médicaments couramment utilisés et la plupart des gens n'ont pas de problèmes majeurs avec eux.

Ils présentent des risques, le plus important étant celui d'une hémorragie majeure. Ces risques doivent être mis en balance avec les avantages des anticoagulants, à savoir la prévention des problèmes majeurs liés aux caillots sanguins, tels que les accidents vasculaires cérébraux ou les caillots sanguins dans les poumons.

Les risques et les avantages des anticoagulants varient d'une personne à l'autre.

Par exemple, une personne plus jeune souffrant de fibrillation auriculaire et n'ayant pas d'autres problèmes médicaux peut avoir un risque très faible de subir un accident vasculaire cérébral. Pour elle, l'anticoagulation peut n'avoir qu'un très faible bénéfice. D'autres personnes atteintes de fibrillation auriculaire (en particulier les personnes plus âgées souffrant d'autres problèmes de santé) peuvent présenter un risque d'accident vasculaire cérébral beaucoup plus élevé, et les anticoagulants peuvent donc être beaucoup plus utiles pour réduire ce risque et prévenir les accidents vasculaires cérébraux.

De même, la sécurité des anticoagulants varie d'une personne à l'autre. Certaines personnes sont peu susceptibles d'avoir des saignements importants, alors que d'autres ont un risque beaucoup plus élevé. Par exemple, les personnes qui consomment beaucoup d'alcool ou qui prennent d'autres médicaments qui augmentent le risque de saignement sont plus exposées aux problèmes de saignement.

Votre médecin doit discuter avec vous des avantages et des risques des anticoagulants dans votre cas, pour vous aider à comprendre ce qu'ils sont et à décider de les prendre ou non.

Il existe différents calculateurs pour aider les cliniciens à estimer les avantages et les inconvénients de l'anticoagulation dans différentes situations. Par exemple, SPARCtool (voir Lecture complémentaire) peut être utilisé pour évaluer les avantages et les inconvénients des anticoagulants en cas de fibrillation auriculaire.

Que se passe-t-il si je saigne alors que je prends un anticoagulant ?

Une indication que vous prenez peut-être trop d'anticoagulant est que vous saignez ou avez des bleus facilement. De plus, si vous saignez, le saignement peut ne pas s'arrêter aussi rapidement que d'habitude. Si l'un des effets secondaires graves suivants se produit pendant que vous prenez un anticoagulant, vous devez consulter un médecin de toute urgence :

• Présence de sang dans les urines ou les selles. Remarque: le sang dans les selles peut être rouge vif. Mais si vous saignez de l'estomac ou de l'intestin grêle, vos selles peuvent prendre une couleur noire ou prune. C'est ce qu'on appelle le melaena. En cas de melaena, vous devez consulter d'urgence un médecin.

• Saignements abondants pendant les règles ou autres saignements vaginaux abondants (chez les femmes).

• Ecchymoses graves.

• Saignements de nez prolongés (pendant plus de 10 minutes).

• Sang dans les vomissements.

• Crache du sang.

• Si vous vous coupez ou si vous saignez, vous devez consulter un médecin dès que possible si le saignement ne s'arrête pas aussi rapidement que prévu.

Traumatisme crânien et anticoagulants

Les anticoagulants augmentent le risque de saignement à l'intérieur du crâne après un traumatisme crânien. Les saignements à l'intérieur du crâne et autour du cerveau peuvent mettre la vie en danger et nécessiter une intervention chirurgicale d'urgence sur le cerveau.

Si vous avez subi un traumatisme crânien, vous devez consulter immédiatement un médecin. Cela signifie généralement que vous devez vous rendre directement au service des urgences le plus proche ; assurez-vous qu'ils connaissent les médicaments que vous prenez.

Les directives nationales britanniques du NICE recommandaient auparavant que toute personne sous traitement anticoagulant ayant subi un traumatisme crânien subisse un scanner crânien afin d'exclure une hémorragie à l'intérieur du crâne.

Cela a légèrement changé en 2023, lorsque le NICE a conseillé aux professionnels de la santé de faire preuve de discernement au cas par cas pour déterminer si une tomodensitométrie est nécessaire ou non. Il est toujours important de consulter un professionnel de la santé pour être évalué. La plupart des cliniciens ont encore un seuil bas pour effectuer une tomodensitométrie.

A quoi d'autre dois-je faire attention lorsque je prends un anticoagulant ?

D'autres éléments importants à prendre en compte dans le cadre des anticoagulants sont les suivants :

• Si vous suivez un traitement médical, vous devez toujours informer le professionnel de santé qui s'occupe de vous que vous prenez un anticoagulant. Il est important qu'il sache qu'il vous faudra peut-être plus de temps pour arrêter les saignements.

• Si vous prenez de la warfarine, vous devez toujours avoir sur vous le livret jaune de traitement anticoagulant qui vous sera remis. Il vous sera remis en cas d'urgence et si un médecin a besoin de savoir que vous prenez de la warfarine et à quelle dose.

• Si vous devez subir une intervention chirurgicale ou un examen invasif, il se peut que vous deviez arrêter temporairement de prendre un anticoagulant ; demandez toujours à l'avance aux personnes chargées de l'opération ou de l'examen ce que vous devez faire.

• Informez votre dentiste que vous prenez un anticoagulant. La plupart des interventions dentaires ne présentent pas de risque de saignement incontrôlable. Toutefois, pour les extractions dentaires et les interventions chirurgicales, il peut être nécessaire d'arrêter temporairement la prise d'un anticoagulant.

• Vous devez limiter votre consommation d'alcool à une ou deux unités par jour et ne jamais faire d'excès.

• Dans l'idéal, essayez d'éviter les activités susceptibles de provoquer des abrasions, des ecchymoses ou des coupures (par exemple, les sports de contact). Même le jardinage, la couture, etc. peuvent vous exposer à des risques de coupures. Soyez prudent et portez des protections, comme des gants de jardinage appropriés, lorsque vous jardinez.

• Faites très attention lorsque vous vous brossez les dents ou que vous vous rasez, afin d'éviter les coupures et les saignements des gencives. Pensez à utiliser une brosse à dents souple et un rasoir électrique.

• Essayez d'éviter les piqûres d'insectes. Utilisez un répulsif lorsque vous êtes en contact avec des insectes.

Qui ne peut pas prendre d'anticoagulant ?

Vous ne pouvez pas prendre de comprimés d'anticoagulants si vous :

• Vous êtes enceinte (si vous êtes enceinte et que vous avez besoin d'une anticoagulation, vous pouvez être traitée par des injections d'un médicament appelé héparine).

• souffrir d'un ulcère de l'estomac.

• avoir subi une hémorragie cérébrale (accident vasculaire cérébral hémorragique).

• Prendre certains médicaments qui peuvent interférer avec votre anticoagulant (ces médicaments varient d'un anticoagulant à l'autre - votre médecin ou votre pharmacien peut vous conseiller).

• Avoir une hémorragie importante qui n'est pas traitée.

• Vous allez subir une intervention chirurgicale où vous risquez une hémorragie importante.

• Avoir une tension artérielle très élevée.

• avoir une fonction rénale très réduite - le degré de réduction de la fonction rénale à partir duquel vous ne pouvez plus prendre d'anticoagulant varie d'un anticoagulant à l'autre. Parfois, les anticoagulants sont utilisés sous l'avis d'un expert.

Pour obtenir la liste complète des personnes qui ne peuvent pas prendre d'anticoagulant, veuillez consulter la notice qui accompagne votre médicament.