Nausées ou vomissements persistants

Les diagnostics possibles pour un patient présentant des nausées et/ou des vomissements persistants sont nombreux et variés, mais peuvent souvent être regroupés sous cinq rubriques principales :

• Grossesse.

• Maladie viscérale.

• Effets des substances toxiques/conditions métaboliques.

• Maladie du système nerveux central.

• Maladie psychiatrique.

Évaluation du patient

L'évaluation du patient souffrant de nausées et de vomissements persistants doit être divisée en deux catégories :

• Évaluation de l'état physique du patient, conséquence des nausées/vomissements.

• Rechercher des preuves de.. :
  

  • Mauvais état nutritionnel

  • Déshydratation

  • Déséquilibre électrolytique

• Évaluation du patient en ce qui concerne la cause sous-jacente potentielle.

Grossesse

• Les nausées et vomissements de la grossesse touchent près de 75 % des femmes enceintes¹ .

• Environ 1 % des femmes développent une hyperémèse gravidique, qui peut avoir des conséquences néfastes pour la mère et le fœtus.

• Tenez également compte des éléments suivants :

  • Nausées matinales.

  • Infection des voies urinaires.

  • Oesophagite par reflux.

  • Pression mécanique de l'utérus gravide.

Causes courantes de nausées et de vomissements persistants

Maladie viscérale

• Œsophagite par reflux ou reflux gastro-œsophagien (RGO).

• Obstruction - par exemple, en raison d'une tumeur maligne ou d'une constipation chronique.

• Cholécystite.

• Hépatite.

• Infection des voies urinaires.

• Gastroparésie - retard de vidange gastrique.

Effets des substances toxiques/affections métaboliques

• Médicaments - par exemple, agents cytotoxiques, érythromycine, toxicité de la digoxine, théophylline.

• L'alcool.

• Hypercalcémie.

• Uraémie.

• L'acidocétose diabétique.

Maladie du système nerveux central

• Syndrome de vomissements cycliques - il se caractérise par des épisodes récurrents et discrets de vomissements chez une personne par ailleurs en bonne santé, généralement un enfant.² . Il peut également être associé à des épisodes de douleurs abdominales et il existe souvent des antécédents familiaux de migraines.

• Labyrinthite vestibulaire et maladie de Ménière.

• Augmentation de la pression intracrânienne - par exemple, en raison d'une lésion occupant l'espace, d'une hémorragie intracrânienne.

Maladie psychiatrique

• La boulimie.

• Fonctionnel.

• Psychogène.

Enquêtes

Historique complet

Il est important d'accorder une attention particulière à la durée, à la gravité, aux facteurs aggravants et soulageants, aux caractéristiques associées, aux antécédents médicamenteux et professionnels, aux antécédents sociaux, aux dernières règles, aux antécédents médicaux et aux traumatismes récents.

Examen complet

En particulier, il faut évaluer l'hydratation et l'état nutritionnel, examiner l'abdomen, la sclérotique et les disques optiques et vérifier la présence d'un nystagmus.

Les tests suivants peuvent être appropriés :

• Bandelette urinaire - pour les protéines, le sang, le glucose, le pH, la bilirubine, l'urobilinogène.

• Urée sérique.

• Calcium sérique.

• LFT.

• FBC.

• Test de grossesse.

• Radiographie abdominale.

• Échographie abdominale.

• Endoscopie.

• Tomodensitométrie/IRM abdominale.

• CT ou IRM du cerveau en cas de suspicion de pression intracrânienne élevée.

Gestion des nausées

Mesures générales

• Les patients souffrant de nausées et/ou de vomissements persistants doivent recevoir des conseils diététiques appropriés et des conseils sur l'apport en liquide.

• Les patients souffrant de déshydratation sévère peuvent nécessiter un traitement par voie intraveineuse.

• Une orientation psychiatrique ou psychologique peut s'avérer appropriée pour les personnes dont on pense qu'elles ont une cause psychiatrique/psychologique sous-jacente.

• Les femmes enceintes doivent bénéficier d'un soutien émotionnel, de conseils en matière de régime alimentaire et d'apports nutritionnels adéquats, et il faut leur conseiller d'éviter les repas trop copieux et les vêtements trop serrés. Pour plus d'informations, voir l'article sur les nausées et vomissements pendant la grossesse.

• Il existe des preuves de l'utilisation de l'acupuncture pour le soulagement symptomatique des nausées et des vomissements et cela peut être une option pour certains patients. Une revue Cochrane a trouvé des preuves de faible qualité pour soutenir son utilisation dans la prévention des nausées et vomissements postopératoires³ .

Pharmacologie

• Une fois la cause des vomissements établie, un soulagement symptomatique peut être apporté (le cas échéant) sous la forme d'un traitement antiémétique.

• De nombreuses classes de médicaments présentent des propriétés antiémétiques - par exemple, les antihistaminiques, les phénothiazines (comme la prochlorpérazine) et les antipsychotiques (comme l'halopéridol).

• Le métoclopramide agit directement sur le tractus gastro-intestinal. Cependant, il existe un risque d'effets indésirables neurologiques potentiellement graves avec ce médicament, tels que les troubles extrapyramidaux et la dyskinésie tardive.

• Compte tenu de ces effets indésirables potentiels, les restrictions suivantes ont été apportées aux indications, à la dose et à la durée d'utilisation du métoclopramide⁴ :
  

  • Chez les adultes de plus de 18 ans, le métoclopramide ne doit être utilisé que pour la prévention des nausées et vomissements postopératoires, des nausées et vomissements induits par la radiothérapie, des nausées et vomissements retardés (mais non aigus) induits par la chimiothérapie, et pour le traitement symptomatique des nausées et vomissements, y compris ceux associés à la migraine aiguë (où il peut également être utilisé pour améliorer l'absorption des analgésiques oraux).

  • Il ne doit être prescrit que pour une utilisation de courte durée (jusqu'à cinq jours).

  • Les formulations orales liquides doivent être administrées à l'aide d'une seringue orale graduée de conception appropriée afin de garantir la précision de la dose.

• Des médicaments tels que la cyclizine et le métoclopramide se sont révélés être des traitements sûrs et efficaces pendant la grossesse.⁵ .

• La dompéridone agit au niveau de la zone de déclenchement des chimiorécepteurs et est particulièrement utile en cas de nausées et de vomissements associés à la chimiothérapie.

• Les agents procinétiques tels que la dompéridone peuvent également être bénéfiques dans la prise en charge des personnes souffrant de gastroparésie⁶ .

• La stimulation gastro-électrique est une option pour le traitement des nausées et vomissements chroniques et réfractaires secondaires à la gastroparésie.⁷ .

• Le granisétron et l'ondansétron sont des antagonistes spécifiques de la _5HT3 et, en tant que tels, sont particulièrement utiles pour les nausées et vomissements postopératoires et ceux associés à la thérapie cytotoxique. Ils peuvent également être bénéfiques chez les enfants⁸ . Une étude Cochrane n'a pas permis d'identifier un régime antiémétique supérieur à un autre⁹ .

• La dexaméthasone et le nabilone (un cannabinoïde synthétique) peuvent être utiles pour les patients recevant des médicaments cytotoxiques et souffrant de nausées résistantes à d'autres traitements.

Chirurgie

Une intervention chirurgicale peut être nécessaire pour traiter certaines causes sous-jacentes de nausées et de vomissements, par exemple une pression intracrânienne élevée et certaines formes d'obstruction.

Complications liées aux nausées et aux vomissements

Les vomissements récurrents peuvent entraîner :

• Déshydratation

• Perturbation de l'équilibre électrolytique

• Oesophagite/gastrique

• Syndrome de Mallory-Weiss