Abcès pulmonaire

Synonymes : infection/pneumonie pulmonaire pyogène, pneumonie nécrosante

Qu'est-ce qu'un abcès pulmonaire ?¹

L'abcès pulmonaire est un type de nécrose liquéfactive du tissu pulmonaire et la formation de cavités (plus de 2 cm) contenant des débris nécrotiques ou du liquide, causée par une infection microbienne. Il peut être causé par l'aspiration, qui peut se produire lors d'une altération de la conscience et qui provoque généralement une cavité remplie de pus.

Le processus est généralement entouré d'une réaction fibreuse, formant la paroi de l'abcès. De multiples petits abcès peuvent se former, ce qui est parfois appelé pneumonie nécrosante.

L'abcès pulmonaire est considéré comme primaire (60%) lorsqu'il résulte d'un processus parenchymateux pulmonaire existant et est qualifié de secondaire lorsqu'il complique un autre processus, par exemple des embolies vasculaires ou la rupture d'un abcès extrapulmonaire dans le poumon.

La cause la plus fréquente est l'aspiration d'organismes anaérobies de la bouche chez les personnes prédisposées à la pneumonie d'aspiration, présentant une immunodéficience et un réflexe de toux. Une pneumonie se développe et évolue vers la formation d'abcès sur une période de quelques jours ou semaines.

Mécanismes de précipitation¹

Il s'agit notamment de

• Inhalation d'un corps étranger.

• Bactériémie s'installant dans les poumons.

• Endocardite tricuspidienne entraînant une embolie pulmonaire septique.

• Extension d'un abcès hépatique.

• Association avec le cancer du poumon.

• Obstruction bronchique proximale.

• Complication d'une pneumonie sévère ou incomplètement traitée (en particulier staphylocoques ou klebsielles).

• Traumatisme pulmonaire pénétrant - par exemple, un coup de couteau.²

NB: les abcès pulmonaires peuvent se présenter de manière aiguë ou plus chronique.¹

Types d'abcès pulmonaires

• Abcès primaire - survient dans des poumons auparavant normaux et peut faire suite à une aspiration.

• Abcès secondaire - se produit chez les patients présentant une anomalie pulmonaire sous-jacente.

Causes d'un abcès pulmonaire (organismes responsables)

Avant l'ère des antibiotiques, l'abcès pulmonaire était causé par un seul type de bactérie, alors qu'aujourd'hui, il est presque toujours causé par une flore polymicrobienne.¹

Les agents pathogènes les plus courants à l'origine des abcès pulmonaires sont les anaérobies, le staphylocoque doré et les entérocoques à Gram négatif comme Klebsiella pneumoniae.³

Anaérobies

• Peptostreptococcus spp.

• Bacteroides spp.

• Fusobacterium spp.

• Streptocoques microaérophiles.

Aérobies

• S. aureus.

• Streptococcus pyogenes.

• Haemophilus influenzae.

• Pseudomonas aeruginosa.

• K. pneumoniae - de plus en plus répandu.⁴

• Burkholderia cepacia - particulièrement associée à la mucoviscidose.

• Streptococcus pneumoniae.

• Legionella pneumonia.⁵

• Actinomyces spp.

• Nocardia spp.

• Proteus mirabilis.

• Pasteurella multocida - infection zoonotique due aux chats/chiens/bovins.⁶

• Burkholderia pseudomallei - une infection à Gram négatif transmise par le sol qui provoque une maladie appelée mélioïdose. Elle affecte les animaux et les humains, en particulier en Asie du Sud-Est et dans le nord de l'Australie.⁷

Autres organismes

• Infections mycobactériennes - principalement la tuberculose (TB).

• Infections pulmonaires fongiques, telles que les espèces Aspergillus, Cryptococcus, Histoplasma, Blastomyces, Coccidioides.

• Les parasites, tels que Entamoeba histolytica, Paragonimus spp.

Quelle est la fréquence d'un abcès pulmonaire ? (épidémiologie)¹

Les chiffres d'incidence et de prévalence n'ont pas été établis.

Facteurs de risque

• Alcoolisme ou toxicomanie. L'alcoolisme est l'affection la plus courante qui prédispose aux abcès pulmonaires.

• Une mauvaise hygiène dentaire.

• Après une anesthésie générale.

• Diabète sucré.

• Maladie parodontale grave.

• Accident vasculaire cérébral/paralysie cérébrale/troubles cognitifs/troubles de la conscience entraînant un risque accru d'aspiration.

• Immunosuppression, en particulier maladie granulomateuse chronique chez les enfants.

• Maladie cardiaque congénitale.

• Maladie pulmonaire chronique, en particulier la mucoviscidose.

Symptômes d'un abcès du poumon (présentation)¹

Symptômes

• L'apparition des symptômes est souvent insidieuse (plus aiguë si elle fait suite à une pneumonie).

• Montée en température accompagnée de rigueurs et de sueurs nocturnes.

• Toux ± production de mucosités (souvent malodorantes et nauséabondes, souvent teintées de sang).

• Douleur thoracique pleurétique.

• Essoufflement.

Signes

• Tachypnée.

• Tachycardie.

• L'hernie digitale dans les cas chroniques.

• Déshydratation.

• Haute température.

• Atonie localisée à la percussion (en cas de consolidation ou d'épanchement).

• Respiration bronchique et/ou crépitations (en cas de consolidation).

• Il faut également rechercher les signes d'une maladie parodontale grave et d'une endocardite infectieuse.

Diagnostic différentiel

• Autres causes d'infection thoracique ou de pneumonie - par exemple, tuberculose et mycobactéries opportunistes.

• Néoplasie - par exemple, carcinome bronchique cavitaire.

• Infarctus pulmonaire ou embolie pulmonaire.

• Vascularite - par exemple, granulomatose avec polyangéite.

• Sarcoïdose avec cavités.

• Kyste bronchogénique infecté.

Enquêtes

• FBC - anémie normocytaire ou neutrophilie.

• Fonction rénale.

• LFT.

• Hémocultures et cultures d'expectorations (y compris AAFB).

• ESR/CRP généralement élevés.

• CXR - montre une cavité à parois, généralement avec un niveau de liquide ; il peut également y avoir présence d'un empyème ou d'un épanchement.

• Ponction ou drainage de liquide ou d'empyème avec microbiologie et cytologie des échantillons.

• Tomodensitométrie du thorax - peut détecter de multiples petits abcès.

• La bronchoscopie à fibres optiques permet d'exclure une obstruction et de prélever des échantillons pour la culture.

• Biopsie/aspiration trans-thoracique (généralement sous guidage échographique) ou biopsie trans-trachéale.

Prise en charge d'un abcès pulmonaire¹

Un antibiotique à large spectre pour couvrir la flore mixte est le pilier du traitement. La physiothérapie pulmonaire et le drainage postural sont également importants. Des interventions chirurgicales sont nécessaires chez certains patients pour le drainage ou la résection pulmonaire.

Mesures de soutien

• Analgésie.

• Oxygène si nécessaire.

• Réhydratation si nécessaire.

• Drainage postural avec physiothérapie thoracique.

Antibiotiques

La plupart des abcès pulmonaires (80-90%) sont aujourd'hui traités avec succès par des antibiotiques.⁸

• On commence par un traitement par voie intraveineuse, généralement pendant 2 à 3 semaines, puis on poursuit avec des antibiotiques par voie orale pendant 4 à 8 semaines.

• Le traitement de première intention recommandé comprend une bêta-lactamine/inhibiteur de la bêta-lactamase ou une céphalosporine (de deuxième ou troisième génération) et de la clindamycine.⁹

• 15 à 20 % des bactéries anaérobies sont résistantes à la pénicilline seule, de sorte qu'une combinaison de pénicilline et de clavulanate ou une combinaison de pénicilline et de métronidazole doit être envisagée comme alternative.¹

• Le régime doit être modifié une fois que l'organisme est connu.

Chirurgie

• Si les mesures conservatrices ne permettent pas de résoudre le problème, un drainage par bronchoscope, un drainage percutané guidé par tomodensitométrie ou une intervention chirurgicale cardiothoracique peuvent être nécessaires.¹⁰

• La chirurgie est associée à un certain nombre de complications, telles que l'empyème et la fuite d'air broncho-alvéolaire, en particulier chez les enfants.^{11 12}

En cas de résolution lente, la possibilité d'une tumeur maligne ou d'organismes inhabituels doit être envisagée.

Complications d'un abcès pulmonaire

Il s'agit notamment de¹

• Empyème.

• Pneumatocèle.

• Fistule bronchopleurale.

• Sepsis.

• Complications à distance dues à une propagation hématogène (par exemple, abcès cérébral).

Pronostic

• Le taux de guérison global est de 90 % grâce à l'antibiothérapie.¹³

• La morbidité et la mortalité sont plus susceptibles d'être associées à une pathologie sous-jacente telle que le carcinome bronchique.

• Le pronostic est affecté par l'âge avancé et les multiples comorbidités.¹⁴

• Parmi les autres facteurs de mauvais pronostic figurent la pneumonie, la diminution de l'état de conscience, l'anémie et l'infection par P. aeruginosa, S. aureus et K. pneumoniae.¹⁵