Pseudomonas

Qu'est-ce que le pseudomonas ?¹

Les Pseudomonas spp. sont des bactéries à bâtonnets Gram négatif que l'on trouve couramment dans le sol, les eaux souterraines, les plantes et les animaux. L'infection pseudomoniale provoque une inflammation nécrosante.

• Les pseudomonades comprennent un certain nombre de véritables espèces de Pseudomonas ainsi que de nombreuses espèces anciennement classées dans le genre.

• Les pseudomonades sont des résidents naturels du sol et de l'eau. Elles provoquent rarement des infections chez les personnes en bonne santé.

• Chez les patients immunodéprimés, des infections systémiques peuvent survenir, qui peuvent être graves et associées à une mortalité élevée.

• Le genre Pseudomonas comprenait autrefois plus de 100 espèces, mais en l'espace d'une décennie, nombre d'entre elles ont été reclassées dans des genres différents. Les principaux groupes de pseudomonades d'intérêt médical sont les suivants :
  

  • Les Pseudomonas fluorescents ou "vrais" - P. aeruginosa, P. fluorescens et P. putida.

  • Burkholderia spp. - ce genre compte au moins 30 espèces, mais les plus importantes sur le plan médical sont B. cepacia, B. pseudomallei et B. mallei, qui sont associées à des infections humaines et animales :
    

    • B. cepacia est un agent pathogène important des infections pulmonaires chez les personnes atteintes de mucoviscidose.

    • B. pseudomallei est l'agent causal de la mélioïdose, une infection septique potentiellement mortelle répandue en Asie du Sud-Est et en Australie du Nord.

    • B. mallei est à l'origine de la morve, une maladie rare chez les chevaux et d'autres espèces.

    • B. pseudomallei et B. mallei doivent être manipulés dans des installations de confinement de catégorie 3 et leur échange entre laboratoires est limité.

  • Delftia acidovorans - occasionnellement trouvé dans des échantillons cliniques et dans l'environnement hospitalier.

  • Brevundimonas spp - B. diminuta et B. vesicularis sont rares dans les échantillons cliniques et leur importance clinique est douteuse.

  • Stenotrophomonas maltophilia:
    

    • Peut être cliniquement significatif chez les patients gravement immunodéprimés et est de plus en plus souvent isolé dans les expectorations des patients atteints de mucoviscidose.

    • En 2017, l'incidence globale des bactériémies à S. maltophilia était de 0,8 cas/100 000 habitants en Angleterre, au Pays de Galles et en Irlande du Nord.

  • Sphingomonas paucimobilis - S. paucimobilis a été trouvé dans du matériel clinique et récupéré sur des équipements hospitaliers.

Le reste de cet article est spécifique aux infections causées par P. aeruginosa.

Pseudomonas aeruginosa

P. aeruginosa est un pathogène opportuniste qui peut être à l'origine d'un large éventail d'infections, en particulier chez les personnes immunodéprimées et les personnes souffrant de brûlures graves, de diabète sucré ou de mucoviscidose.

P. aeruginosa est relativement résistante à de nombreux antibiotiques, mais les antibiotiques efficaces sont l'imipénème, le méropénem, la ceftazidime, la ciprofloxacine, l'amikacine, la gentamicine, la tobramycine et la pipéracilline associée au tazobactam.

Entre 2015 et 2016, les profils de résistance aux principaux agents antimicrobiens sont restés globalement stables, avec de légères diminutions de la résistance à la gentamicine (4 % à 3 %) et à la tobramycine (4 % à 3 %). Des augmentations de la résistance à l'imipénème (9 % à 11 %), à l'amikacine (1 % à 2 %) et à la pipéracilline et au tazobactam (6 % à 7 %) ont été observées au cours de la même période.²

Quelle est la fréquence des pseudomonas (épidémiologie) ?³

• P. aeruginosa est présente presque partout mais affecte rarement les personnes en bonne santé. La plupart des infections communautaires sont associées à un contact prolongé avec de l'eau contaminée.

• En avril 2017, le gouvernement a étendu la surveillance des bactériémies causées par des organismes à Gram négatif à P. aeruginosa.

• En 2018, 4745 cas de bactériémie à Pseudomonas spp. ont été signalés en Angleterre, au Pays de Galles et en Irlande du Nord.⁴ Entre 2009 et 2018, il y a eu une augmentation de 10,7 % des cas, mais une diminution de 3,5 % par rapport aux notifications de 2017.

• Des études suggèrent que P. aeruginosa peut coloniser jusqu'à un tiers des patients admis à l'hôpital. Toutefois, le fait que cela entraîne ou non une infection clinique dépend du statut immunitaire de l'hôte.⁵ La pneumonie, les infections des voies urinaires, les infections des plaies chirurgicales et les infections sanguines sont les pathologies les plus courantes.

• Dans les hôpitaux, P. aeruginosa contamine particulièrement les réservoirs humides ou mouillés tels que le matériel respiratoire et les cathéters à demeure.

• P. aeruginosa est également une cause fréquente d'infection respiratoire chronique chez les patients atteints de mucoviscidose. Jusqu'à 80 % des patients atteints de mucoviscidose peuvent être colonisés par P. aeruginosa dans les poumons et, une fois établie, cette bactérie est très résistante aux traitements antibiotiques.

Symptômes de l'infection à pseudomonas (présentation)⁶

Voies respiratoires

• La pneumonie est observée chez les patients souffrant d'immunosuppression et de maladies pulmonaires chroniques.

• Le risque est plus élevé chez les patients sous ventilation mécanique, les patients souffrant de neutropénie et les patients infectés par le VIH.

• L'infection chronique des voies respiratoires inférieures par P. aeruginosa est fréquente chez les patients atteints de mucoviscidose.

Bactériémie

• Le risque est plus élevé pour les personnes qui se trouvent dans les hôpitaux et les maisons de retraite, où le taux de létalité est généralement élevé.

• La peau présente des lésions cutanées caractéristiques(ecthyma gangrenosum), qui sont hémorragiques et nécrotiques avec un érythème environnant, et que l'on trouve le plus souvent dans les aisselles, l'aine ou la région périanale.

Endocardite

• Peut infecter les valves cardiaques chez les toxicomanes par voie intraveineuse et les prothèses cardiaques.

• La thromboembolie peut provoquer une infection généralisée, y compris dans le système nerveux central.

Système nerveux central

• Peut provoquer des méningites et des abcès intracrâniens.

• La plupart des infections résultent d'une propagation directe à partir des structures locales (par exemple, l'oreille, la mastoïde ou les sinus), mais une propagation par voie sanguine peut également se produire.

Oreille

• Cause fréquente d'otite moyenne chronique.

• Peut également provoquer une otite externe (y compris une otite externe maligne).

L'œil

• Chez les adultes : cause fréquente de kératite bactérienne, d'abcès scléral et d'endophtalmie ; les facteurs de risque comprennent les traumatismes et les lentilles de contact.

• Peut provoquer une ophtalmie néonatale chez les nouveau-nés.

• Une infection peut également être à l'origine d'une cellulite orbitale.

Os et articulations

• La colonne vertébrale, le bassin et les articulations sternoclaviculaires sont les sites les plus fréquemment touchés.

• Les facteurs de risque comprennent les traumatismes pénétrants, les maladies artérielles périphériques, la toxicomanie par voie intraveineuse et le diabète.

Gastro-intestinal

• La gravité clinique de l'infection est très variable.

• Une diarrhée pseudo-moniale sévère peut survenir chez les nouveau-nés.

• L'entérite peut se manifester par une prostration, des maux de tête, de la fièvre et de la diarrhée (fièvre de Shanghai).

• La typhlite à Pseudomonas spp. survient le plus souvent chez des patients souffrant de neutropénie et se manifeste par une fièvre soudaine, une distension abdominale et des douleurs abdominales croissantes.

Infections des voies urinaires

• Les infections urinaires sont généralement contractées à l'hôpital et liées à la pose d'un cathéter ou à une intervention chirurgicale.

• Les infections graves peuvent entraîner un abcès rénal et une bactériémie.

Peau

• Syndrome des ongles verts : peut se développer chez les personnes dont les mains sont fréquemment immergées dans l'eau.

• Des infections secondaires peuvent se produire chez les patients souffrant d'eczéma et de tinea pedis; elles se présentent sous la forme d'un exsudat bleu-vert à l'odeur fruitée. Il s'agit également d'une cause importante d'infection secondaire des brûlures.

• Cause fréquente de folliculite du bain à remous ou de la piscine : des lésions folliculaires, maculopapuleuses, vésiculaires ou pustuleuses prurigineuses apparaissent lorsque le corps a été immergé dans l'eau. Peut entraîner des nodules sous-cutanés, des abcès profonds, des cellulites et des fasciites.

• La thrombophlébite suppurée peut provenir d'une canule intraveineuse in situ.

Diagnostic des pseudomonas (investigations)

• Hémocultures.

• Examens locaux, en fonction du site de l'infection - par exemple, CXR, cultures d'expectoration, de selles, d'urine.

• Investigation des problèmes de santé sous-jacents - par exemple, FBC, indicateurs de contrôle du diabète.

Prise en charge de l'infection à pseudomonas⁷

Des schémas de résistance émergent, y compris des souches multirésistantes. La connaissance des schémas locaux d'infection, de sensibilité et de résistance est importante pour guider les décisions de prescription.

• Les carbapénèmes (par exemple, le méropénème), les céphalosporines (par exemple, la ceftazidime, le céfépime), les aminosides (par exemple, la gentamicine, la tobramycine et l'amikacine) et les fluoroquinolones (par exemple, la ciprofloxacine et la lévofloxacine) sont généralement utilisés comme traitement de première intention jusqu'à ce que les résultats de la culture et de la sensibilité soient disponibles.¹

• Les infections graves sont généralement traitées par la ticarcilline ou la pipéracilline, souvent en association avec un aminoglycoside.

• De nouveaux antibiotiques et de nouvelles combinaisons d'antibiotiques sont en cours de développement pour faire face à la croissance anticipée de la résistance aux antibiotiques - par exemple :

  • Ceftolozane-tazobactam.

  • Ceftazidime-avibactam.

  • Imipenem-cilastatin-relebactam.

Mucoviscidose

Le traitement antibiotique antipseudomonal par nébulisation s'est révélé efficace et a amélioré la fonction pulmonaire chez les patients atteints de mucoviscidose. Un rapport Cochrane a conclu que la tobramycine était soutenue par le plus grand nombre de preuves, mais que des recherches supplémentaires étaient nécessaires concernant la qualité de vie, la survie et les résultats nutritionnels.⁸ Certains éléments indiquent que les antibiotiques oraux peuvent être tout aussi efficaces, mais des essais à grande échelle sont nécessaires.⁹

Méningite pseudo-moniale

Les options thérapeutiques pour la méningite pseudomoniale comprennent la ceftazidime intraveineuse, les carbapénèmes (méropénème et imipénème), les aminosides (gentamicine, amikacine ou tobramycine) et la ciprofloxacine, souvent en association avec des agents intrathécaux (IT) tels que les aminosides ou la colistine.¹⁰

Otite externe maligne

L'otite externe maligne nécessite un traitement agressif associant des antibiotiques systémiques et une intervention chirurgicale. La durée du traitement dépend de la réponse au traitement, mais une réévaluation doit avoir lieu fréquemment, toutes les 4 à 6 semaines.¹¹

Infections oculaires

Infections oculaires : en cas de petits ulcères superficiels, une thérapie topique, consistant en un antibiotique ophtalmique de type aminoglycoside ou quinolone, est une alternative. L'endophtalmie nécessite une antibiothérapie agressive (parentérale, topique et intraoculaire).

Infections des voies urinaires

Infections des voies urinaires : l'association pipéracilline/tazobactam ou un aminoglycoside sont les antibiotiques de choix en cas d'infection grave. Ces médicaments ont un effet synergique et peuvent être administrés ensemble.¹² La ciprofloxacine reste l'agent oral préféré.

Brûlures

Septicémie des brûlures : nécessite un débridement chirurgical agressif. Les bains à remous doivent être évités.¹³

Chirurgie

• Débridement des tissus nécrosés.

• Retrait des dispositifs médicaux infectés, si possible.

• L'otite maligne nécessite le débridement du tissu de granulation et des débris nécrotiques.

• Une intervention chirurgicale peut être nécessaire en cas de nécrose intestinale, de perforation, d'obstruction ou de drainage d'abcès.

• Une vitrectomie peut être nécessaire en cas d'endophtalmie.

Complications des pseudomonas⁶

• Une thromboembolie due à une endocardite pseudomoniale peut provoquer un abcès cérébral, une cérébrite, des anévrismes mycotiques.

• La propagation locale des infections de l'oreille peut provoquer une sinusite, une mastoïdite, une ostéomyélite, une paralysie des nerfs crâniens, une thrombose veineuse, une méningite et des abcès cérébraux.

• L'infection gastro-intestinale peut provoquer une perforation de l'intestin et une péritonite.

• Les infections de la peau et des tissus mous peuvent provoquer une gangrène.

Pronostic

• Le pronostic dépend du site de l'infection et de l'état de santé sous-jacent du patient.

• Les infections aiguës fulminantes (pneumonie bactériémique, septicémie, septicémie des brûlés et méningite) sont associées à une mortalité importante.

Prévention des pseudomonas

Les mesures suivantes sont importantes dans tous les environnements, mais plus particulièrement dans les hôpitaux et les maisons de repos :

• Respect strict des règles d'hygiène générale.

• Les mesures normales de contrôle de l'infection doivent s'appliquer.

• Procédures aseptiques - par exemple, Venflon® (canule (veineuse) périphérique) et insertion de cathéter.

• Un isolement strict est nécessaire pour les patients souffrant de brûlures graves.

• Nettoyage, stérilisation et désinfection appropriés des équipements réutilisables.

• Les antibiotiques prophylactiques ne sont pas recommandés car ils entraînent l'émergence de souches bactériennes résistantes.

• Des vaccins contre P. aeruginosa sont en cours de développement depuis plusieurs années mais n'ont pas encore été commercialisés.¹⁴ Les immunothérapies par anticorps monoclonaux ciblés ont toutefois progressé jusqu'aux essais cliniques.¹⁵

• Des études utilisant le séquençage génomique montrent que certaines souches de Pseudomonas spp. colonisent rapidement les systèmes d'approvisionnement en eau dans les hôpitaux. L'identification de ces sources pourrait permettre de prendre des mesures préventives appropriées avant la propagation clinique.⁵