Pseudomonas

Qu'est-ce que la pseudomonas ?¹

Pseudomonas spp. are Gram-negative rod bacteria commonly found in soil, ground water, plants and animals. Pseudomonal infection causes a necrotising inflammation.

• Pseudomonads include a number of true Pseudomonas species as well as many species formerly classified in the genus.

• Les pseudomonades sont des habitants naturels du sol et de l'eau. Elles provoquent rarement des infections chez les personnes en bonne santé.

• Chez les patients immunodéprimés, des infections systémiques peuvent survenir, pouvant être graves et associées à une mortalité élevée.

• The genus Pseudomonas once comprised over 100 species but over the period of a decade many of these have been reclassified into different genera. The main groups of pseudomonads of medical interest are:
  

  • The fluorescent or 'true' Pseudomonas - P. aeruginosa, P. fluorescens et P. putida.

  • Burkholderia spp. - within this genus, there are at least 30 species but the medically important species are B. cepacia, B. pseudomallei et B. mallei, which are associated with human and animal infection:
    

    • B. cepacia is an important pathogen of pulmonary infections in people with cystic fibrosis.

    • B. pseudomallei is the causal agent of melioidosis, a life-threatening septic infection prevalent in Southeast Asia and Northern Australia.

    • B. mallei causes glanders, a rare disease in horses and other species.

    • Les deux B. pseudomallei et B. mallei must be handled in category 3 containment facilities and their exchange between laboratories is restricted.

  • Delftia acidovorans - occasionally found in clinical specimens and the hospital environment.

  • Brevundimonas spp. - B. diminuta et B. vesicularis are rare in clinical specimens and of doubtful clinical significance.

  • Stenotrophomonas maltophilia:
    

    • Peut être cliniquement significatif chez les patients gravement immunodéprimés et est de plus en plus isolé à partir de l'expectoration de patients atteints de fibrose cystique.

    • The overall incidence in 2017 for S. maltophilia bacteraemia was 0.8 cases/100,000 population in England, Wales and Northern Ireland.

  • Sphingomonas paucimobilis - S. paucimobilis has been found in clinical material and recovered from hospital equipment.

The rest of this article is specific for infections caused by P. aeruginosa.

P. aeruginosa is an opportunistic pathogen that can cause a wide range of infections, especially in immunocompromised people and people with severe burns, diabetes mellitus or cystic fibrosis.

P. aeruginosa is relatively resistant to many antibiotics, but effective antibiotics include imipenem, meropenem, ceftazidime, ciprofloxacin, amikacin, gentamicin, tobramycin, and piperacillin combined with tazobactam.

Entre 2015 et 2016, les profils de résistance aux principaux agents antimicrobiens sont restés globalement stables avec de faibles diminutions de résistance pour la gentamicine (4% à 3%) et la tobramycine (4% à 3%). Des augmentations de la résistance à l'imipénem (9% à 11%), à l'amikacine (1% à 2%) et à la pipéracilline/tazobactam (6% à 7%) ont été observées durant la même période.²

• P. aeruginosa is found almost anywhere but rarely affects healthy people. Most community-acquired infections are associated with prolonged contact with contaminated water.

• In April 2017, the government extended the surveillance of bacteraemias caused by Gram-negative organisms to include P. aeruginosa.

• In 2018, there were 4745 reported cases of Pseudomonas spp. bacteraemia in England, Wales and Northern Ireland.⁴ Between 2009 and 2018, there was a 10.7% increase in cases but there was a 3.5% decrease from 2017 notifications.

• Studies suggest that P. aeruginosa may colonise up to one third of patients admitted to hospital. However, whether or not this causes clinical infection depends on the immune status of the host.⁵ Pneumonia, urinary tract infections, surgical wound infections and bloodstream infections are the most common pathologies.

• In hospitals, P. aeruginosa particularly contaminates moist/wet reservoirs such as respiratory equipment and indwelling catheters.

• P. aeruginosa is also a frequent cause of chronic respiratory infection in patients with cystic fibrosis. As many as 80% of la fibrose kystique patients may be colonised in the lung with P. aeruginosa and, once established, it is very resistant to antibiotic treatment.

Respiratory tract

• La pneumonie est observée chez les patients immunodéprimés et souffrant de maladies pulmonaires chroniques.

• Il existe un risque accru chez les patients sous ventilation mécanique, les patients neutropéniques et les patients infectés par le VIH.

• Chronic infection of the lower respiratory tract with P. aeruginosa is common in patients with cystic fibrosis.

Bactériémie

• Il existe un risque accru pour les personnes dans les hôpitaux et les maisons de retraite, qui ont tendance à avoir un taux de mortalité élevé.

• La peau présente des lésions cutanées caractéristiques (gangrène ecthyma), qui sont hémorragiques et nécrotiques avec une érythème environnant, et se trouvent le plus souvent dans l'aisselle, l'aine ou la région perianale.

Endocardite

• Peut infecter les valves cardiaques chez les consommateurs de drogues par voie intraveineuse ainsi que les valves cardiaques prothétiques.

• L'embolie thromboembolique peut provoquer une infection généralisée, y compris dans le système nerveux central.

Système nerveux central

• Peut provoquer une méningite et des abcès intracrâniens.

• La plupart des infections résultent d'une propagation directe à partir de structures locales (par exemple, l'oreille, le mastoïde ou les sinus), mais une dissémination par voie sanguine peut également se produire.

Oreille

• Common cause of otite moyenne chronique.

• May also cause otite externe (including malignant otitis externa).

Œil

• Chez l'adulte : cause fréquente de kératite bactérienne, d'abcès scléral et d'endophtalmie ; les facteurs de risque incluent le traumatisme et le port de lentilles de contact.

• Peut provoquer une ophtalmie néonatorum chez les nouveau-nés.

• Infection may also cause cellulite orbitaire.

Os et articulations

• La colonne vertébrale, le bassin et les articulations sterno-claviculaires sont les sites les plus fréquemment touchés.

• Les facteurs de risque incluent un traumatisme pénétrant, une maladie artérielle périphérique, la consommation de drogues par voie intraveineuse et le diabète.

Gastro-intestinal

• La gravité clinique de l'infection est très variable.

• Une diarrhée pseudomonas sévère peut survenir chez les nouveau-nés.

• La gastrite peut se présenter avec une faiblesse, un mal de tête, de la fièvre et de la diarrhée (fièvre de Shanghai).

• Pseudomonas spp. typhlitis most often occurs in patients with neutropenia and presents with a sudden onset of fever, abdominal distension and increasing abdominal pain.

Infections urinaires

• Les infections des voies urinaires sont généralement nosocomiales et liées à la cathétérisation ou à la chirurgie.

• Les infections graves peuvent entraîner un abcès rénal et une bactériémie.

Peau

• Syndrome de l'ongle vert : peut se développer chez les personnes dont les mains sont fréquemment immergées dans l'eau.

• Secondary infections can occur in patients with eczéma et tinea pedis; se présente avec un exsudat bleu-vert et une odeur fruitée. C'est également une cause importante d'infection secondaire des brûlures.

• Cause fréquente de folliculite de bain à remous ou de piscine : des lésions prurigineuses folliculaires, maculopapuleuses, vésiculaires ou pustuleuses apparaissent là où le corps a été immergé dans l'eau. Peut conduire à des nodules sous-cutanés, des abcès profonds, une cellulite et une fasciite.

• La thrombophlébite suppurative peut provenir d'une canule intraveineuse en place.

• Prélèvements sanguins.

• Investigations locales, en fonction du site de l'infection - par exemple, radiographie thoracique, expectorations, selles, cultures d'urine.

• Enquête sur les problèmes de santé sous-jacents - par exemple, NFS, indicateurs de contrôle du diabète.

Des schémas de résistance émergents, y compris des souches multirésistantes. La connaissance des schémas locaux d'infection, de sensibilité et de résistance est importante pour orienter les décisions de prescription.

• Les carbapénèmes (par exemple, le méropénem), les céphalosporines (par exemple, la ceftazidime, la céfépime), les aminoglycosides (par exemple, la gentamicine, la tobramycine et l'amikacine) et les fluoroquinolones (par exemple, la ciprofloxacine et la lévofloxacine) sont généralement utilisés en première ligne jusqu'à ce que les résultats de la culture et de la sensibilité soient disponibles.¹

• Les infections graves sont généralement traitées avec du ticarcilline ou de la pipéracilline, souvent en association avec un aminoglycoside.

• De nouveaux antibiotiques et combinaisons d'antibiotiques sont en cours de développement pour surmonter la croissance anticipée de la résistance aux antibiotiques - par exemple :

  • Ceftolozane-tazobactam.

  • Ceftazidime-avibactam.

  • Imipenem-cilastatin-relebactam.

Mucoviscidose

Le traitement antibiotique antipseudomonal par nébulisation s'est avéré efficace et a amélioré la fonction pulmonaire chez les patients atteints de fibrose cystique. Un rapport Cochrane a conclu que la tobramycine était soutenue par le plus grand nombre de preuves, mais que des recherches supplémentaires étaient nécessaires concernant la qualité de vie, la survie et les résultats nutritionnels.⁸ There is some evidence that oral antibiotics may work just as well but high-powered trials are required.⁹

Méningite pseudomonas

Les options de traitement de la méningite pseudomonas incluent la céftazidime intraveineuse, les carbapénèmes (méropénem et imipénem), les aminoglycosides (gentamicine, amikacine ou tobramycine) et la ciprofloxacine, souvent en association avec des agents intrathécaux (IT) tels que les aminoglycosides ou la colistine.¹⁰

Otite externe maligne

L'otite externe maligne nécessite un traitement agressif par des antibiotiques systémiques combinés et une chirurgie. La durée du traitement dépend de la réponse au traitement, mais une réévaluation doit être effectuée fréquemment - toutes les 4 à 6 semaines.¹¹

Infections oculaires

Infections oculaires : en cas de petites ulcères superficielles, une thérapie topique, comprenant un antibiotique aminoglycoside ou quinolone ophtalmique, constitue une alternative. L'endophtalmie nécessite un traitement antibiotique agressif (par voie parentérale, topique et intraoculaire).

Infections urinaires

Infections des voies urinaires : la combinaison de pipéracilline/tazobactam ou un aminoglycoside sont les antibiotiques de choix pour les infections graves. Ces médicaments ont un effet synergique et peuvent être administrés ensemble.¹² Ciprofloxacin continues to be a preferred oral agent.

Brûlures

Septicémie des brûlures : nécessite une débridement chirurgical agressif. Il faut éviter les bains à remous.¹³

Chirurgie

• Désinfection des tissus nécrotiques.

• Retrait des dispositifs médicaux infectés si possible.

• L'otite maligne nécessite un débridement du tissu de granulation et des débris nécrotiques.

• Une chirurgie peut être nécessaire en cas de nécrose intestinale, de perforation, d'obstruction ou de drainage d'abcès.

• Une vitrectomie peut être nécessaire en cas d'endophtalmie.

• L'embolie-thrombotique due à une endocardite pseudomonas peut provoquer un abcès cérébral, une cerebritis, des anévrismes mycotiques.

• Local spread from ear infections can cause sinusite, mastoidite, l'ostéomyélite, cranial nerve palsy, thrombose veineuse, méningite and brain abscesses.

• Une infection gastro-intestinale peut provoquer une perforation intestinale et une péritonite.

• Skin and soft tissue infections can cause la gangrène.

• Le pronostic dépend du site de l'infection et de l'état de santé général du patient.

• Les infections aiguës fulminantes (par exemple, pneumonie bactériémique, septicémie, septicémie des brûlés et méningite) sont associées à une mortalité importante.

Les mesures suivantes sont importantes dans tous les environnements, mais surtout dans les hôpitaux et les maisons de retraite :

• Respect strict des règles d'hygiène générale.

• Les mesures normales de contrôle des infections doivent s'appliquer.

• Procédures aseptiques - par exemple, Venflon® (cannule périphérique (veineux)) et insertion de cathéter.

• Une isolation stricte est requise pour les patients souffrant de brûlures graves.

• Nettoyage, stérilisation et désinfection appropriés du matériel réutilisable.

• Les antibiotiques prophylactiques ne sont pas recommandés car ils favorisent l'émergence de souches bactériennes résistantes.

• Vaccines against P. aeruginosa have been under development for several years but have yet to be marketed.¹⁴ Targeted monoclonal antibody immunotherapies however, have progressed to clinical trials.¹⁵

• Studies using genomic sequencing show that some strains of Pseudomonas spp. rapidly colonise water supply systems in hospitals. Identification of these sources could enable appropriate preventative measures to be taken before clinical spread occurs.⁵