Aspects généraux de la chimiothérapie

Contexte

Les maladies néoplasiques résultent de la prolifération de cellules anormales. Elle peut affecter tous les systèmes de l'organisme et constitue une cause majeure de mortalité et de morbidité dans le monde.

La chimiothérapie est utilisée pour tuer les cellules néoplasiques - cependant, il y a généralement un certain nombre de cellules saines qui sont également tuées. Les cellules malignes anormales mettent plus de temps que les cellules normales à se développer. C'est pourquoi la chimiothérapie est administrée par cycles pour permettre aux cellules "normales" de se rétablir.

La chimiothérapie peut être utilisée à des fins curatives ou palliatives. Elle peut être utilisée seule ou en complément d'autres traitements, comme la chirurgie, l'hormonothérapie ou la radiothérapie. Les agents chimiothérapeutiques sont souvent utilisés en association, mais il arrive qu'ils soient utilisés seuls.

Les principaux groupes d'agents chimiothérapeutiques sont les suivants¹

• Agents alkylants, par exemple cyclophosphamide, busulfan, chlorambucil, melphalan, lomustine, carmustine, dacarbazine.

• Anthracyclines : la daunorubicine, le chlorhydrate de doxorubicine, le chlorhydrate d'épirubicine et le chlorhydrate d'idarubicine sont des antibiotiques anthracyclines. La mitoxantrone est un dérivé de l'anthracycline.

• Taxanes, par exemple docétaxel, paclitaxel.

• Inhibiteurs de l'histone désacétylase, par exemple l'entinostat.

• Inhibiteurs de la topoisomérase. p. ex. topotécan, étoposide.

• Inhibiteurs de kinase, par exemple bortezomib, erlotinib, vismodegib.

• Analogues nucléotidiques et précurseurs analogues, par exemple azathioprine, cytarabine, hydroxyurée, mercaptopurine, méthotrexate.

• Peptides antimicrobiens, par exemple actinomycine, bléomycine

• Agents à base de platine, par exemple le cisplatine.

• Rétinoïdes, par exemple, trétinoïne

• Alcaloïdes de Vinca et dérivés, par exemple vinblastine, vincristine.

Méthodes d'administration de la chimiothérapie

• Oral.

• Intramusculaire.

• Intraveineuse.

• Intrathécale.

• Sujet d'actualité.

• Autres - par exemple, intravésical, sous-cutané.

Effets secondaires

Pour plus de détails, voir les monographies des différents médicaments.

Certaines personnes n'ont que des effets secondaires minimes, mais pour beaucoup, une cure de chimiothérapie peut être très désagréable. Il est courant de se sentir fatigué et faible en permanence. Les effets secondaires peuvent également être les suivants

• Myélosuppression avec possibilité d'anémie, ou sensibilité accrue à l'infection ou à la diathèse hémorragique.

• Alopécie.

• Infertilité.

• Altération de la cicatrisation des plaies.

• Nausées et vomissements.

• Aphtes.

• Tératogénicité.

• Certains agents peuvent entraîner des symptômes ménopausiques chez les patientes - par exemple, les agents alkylants dans le lymphome de Hodgkin.²

Utilisation sûre des cytotoxiques¹

• L'instauration d'une chimiothérapie est une décision prise par les consultants en oncologie.

• Avant l'administration de cytotoxiques, la numération sanguine de base et les autres tests appropriés sont vérifiés - par exemple, les LFT.

• Les patients peuvent avoir besoin d'antiémétiques avant l'administration du médicament.

• Un personnel formé doit reconstituer les cytotoxiques.

• La reconstitution doit être effectuée dans des zones désignées de la pharmacie.

• Il convient de porter des vêtements de protection (y compris des gants, des blouses et des masques).

• Les yeux doivent être protégés et les moyens de premiers secours doivent être précisés.

• Les femmes enceintes doivent éviter d'être exposées aux médicaments cytotoxiques (toutes les femmes en âge de procréer doivent être informées des risques pour la reproduction).

• Utiliser les procédures locales pour traiter les déversements et éliminer en toute sécurité les déchets, y compris les seringues, les conteneurs et le matériel absorbant.

• L'exposition du personnel aux médicaments cytotoxiques doit être surveillée.

• Les patients doivent savoir que, pour certains agents, des concentrations élevées sont retrouvées dans l'urine, la sueur et les vomissures. Ils doivent être informés sur les vêtements appropriés et sur la manière de se débarrasser du linge souillé.

Problèmes spécifiques¹

Extravasation

Un certain nombre de médicaments cytotoxiques provoquent une nécrose tissulaire locale grave en cas de fuite dans le compartiment extravasculaire. Pour réduire le risque de lésion par extravasation, il est recommandé que les médicaments cytotoxiques soient administrés par un personnel dûment formé.¹

• Associé à la douleur, à la rougeur et à l'inflammation. Très grave, car elle peut entraîner une nécrose de la peau pouvant nécessiter l'amputation d'un membre.

• Il peut y avoir des taches sur la peau ou des cloques et des nécroses dans les cas graves.

• Le traitement implique un indice de suspicion élevé et une surveillance attentive en cas d'apparition de symptômes.

• La prise en charge de l'extravasation, une fois qu'elle s'est produite, est variable. Des agents topiques peuvent être appliqués pour agir comme antidotes - par exemple, le sulfoxyde de diméthyle topique. Dans les cas les plus graves, un débridement et une greffe peuvent être nécessaires. Toutefois, les données probantes dans ce domaine sont insuffisantes et la meilleure méthode est la prévention. ³

Nausées et vomissements

• Les symptômes peuvent être aigus (survenant dans les 24 heures suivant le traitement), retardés (apparaissant pour la première fois plus de 24 heures après le traitement) ou anticipés (survenant avant les doses suivantes).

• Légèrement émétogènes : fluorouracil, étoposide, méthotrexate (à des doses plus faibles), alcaloïdes de la pervenche et radiothérapie abdominale.⁴

• Traitement modérément émétisant - taxanes, chlorhydrate de doxorubicine, doses intermédiaires et faibles de cyclophosphamide, mitoxantrone et doses élevées de méthotrexate.

• Traitement hautement émétisant : cisplatine, dacarbazine et fortes doses de cyclophosphamide.

• Prévention des symptômes aigus :

  • Patients à faible risque de vomissements : prétraitement à la dexaméthasone ou au lorazépam.

  • Patients présentant un risque élevé de vomissements : un antagoniste des récepteurs 5HT3, généralement administré en association avec la dexaméthasone et l'aprepitant, un antagoniste des récepteurs de la neurokinine, est efficace.

• Prévention des symptômes tardifs :

  • Associé à une chimiothérapie modérément émétisante : association de dexaméthasone et d'un antagoniste des récepteurs 5HT3.

  • Chimiothérapie hautement émétisante : l'association de dexaméthasone et d'aprépitant est efficace. Le rolapitant et le chlorhydrate de métoclopramide sont également autorisés pour les nausées et vomissements retardés induits par la chimiothérapie.

• Prévention des symptômes d'anticipation : un bon contrôle des symptômes est le meilleur moyen de prévenir les symptômes d'anticipation. Le lorazépam peut être utile pour ses effets amnésiques, sédatifs et anxiolytiques.

Une revue Cochrane a conclu que les antiémétiques les plus efficaces pour prévenir les nausées et vomissements induits par la chimiothérapie chez l'enfant restent incertains. La revue suggère que les antagonistes 5-HT3 sont efficaces, le granisétron ou le palonosétron pouvant être meilleurs que l'ondansétron. L'ajout de dexaméthasone améliore le contrôle des vomissements, bien que le profil risque-bénéfice de l'ajout d'un stéroïde reste incertain.⁵

Mucosite buccale

• Une bouche douloureuse est une complication fréquente. La mucosite est spontanément résolutive, mais une mauvaise hygiène buccale peut entraîner une infection transmise par le sang.

• Elle est le plus souvent associée au fluorouracil, au méthotrexate et aux anthracyclines.

• Une bonne hygiène bucco-dentaire (rinçage fréquent de la bouche et brossage efficace des dents avec une brosse souple 2 à 3 fois par jour) est bénéfique.

• Pour le fluorouracil, il est également utile de sucer des morceaux de glace pendant les courtes perfusions du médicament.

• Une fois que l'aphte s'est développé, le traitement est beaucoup moins efficace. Il convient d'utiliser des bains de bouche salins. Il n'existe pas d'éléments probants en faveur de l'utilisation de bains de bouche antiseptiques ou anti-inflammatoires.

Syndrome de lyse tumorale

• Le syndrome de lyse tumorale est le résultat d'une destruction rapide, spontanée ou liée au traitement, des cellules malignes.

• Les patients à risque sont ceux atteints de lymphome non hodgkinien (en particulier en cas de grade élevé et de maladie volumineuse), de lymphome de Burkitt, de leucémie lymphoblastique aiguë et de leucémie myéloïde aiguë (en particulier en cas de nombre élevé de globules blancs ou de maladie volumineuse) et, occasionnellement, ceux qui sont atteints de tumeurs solides.

• L'hyperuricémie préexistante, la déshydratation et l'insuffisance rénale sont également des facteurs prédisposants.

• Elle se caractérise par une hyperkaliémie, une hyperuricémie et une hyperphosphatémie avec hypocalcémie.

• Des lésions rénales et des arythmies peuvent survenir. L'identification précoce des patients à risque et l'instauration d'une prophylaxie ou d'un traitement du syndrome de lyse tumorale sont essentielles.

Hyperuricémie

• L'hyperuricémie peut survenir en cas de lymphome de haut grade et de leucémie. Elle peut être considérablement aggravée par la chimiothérapie et est associée à des lésions rénales aiguës.

• L'allopurinol doit être commencé 24 heures avant le traitement de ces tumeurs malignes et les patients doivent être correctement hydratés.

• La dose de mercaptopurine ou d'azathioprine doit être réduite si l'allopurinol doit être administré en même temps. Le fébuxostat peut également être utilisé et doit être commencé deux jours avant le début de la thérapie cytotoxique.

• La rasburicase, une urate oxydase recombinante, réduit rapidement la concentration d'acide urique dans le plasma et peut être particulièrement utile pour prévenir les complications après le traitement des leucémies ou des lymphomes volumineux.

Suppression de la moelle osseuse

• Tous les médicaments cytotoxiques, à l'exception du sulfate de vincristine et de la bléomycine, entraînent une suppression de la moelle osseuse. Celle-ci survient souvent 7 à 10 jours après l'administration, mais elle est retardée pour certains médicaments tels que la carmustine, la lomustine et le melphalan.

• La numération sanguine périphérique doit être vérifiée avant chaque traitement, et les doses doivent être réduites ou le traitement retardé si la moelle osseuse ne s'est pas rétablie.

• Les médicaments cytotoxiques peuvent être contre-indiqués chez les patients souffrant d'une infection aiguë. Toute infection doit être traitée avant ou au moment de l'instauration des médicaments cytotoxiques.

• La fièvre chez un patient neutropénique (nombre de neutrophiles inférieur à 1,06×109/litre) nécessite une thérapie antibactérienne immédiate à large spectre. Des examens bactériologiques appropriés doivent être effectués dès que possible.

• Les patients qui prennent des médicaments cytotoxiques et qui présentent des signes ou des symptômes d'infection doivent être invités à consulter rapidement un médecin. Tous les patients doivent d'abord être examinés et traités sous la supervision du spécialiste en oncologie ou en hématologie approprié.

• Chez des patients sélectionnés, la durée et la sévérité de la neutropénie peuvent être réduites par l'utilisation de facteurs de stimulation des colonies de granulocytes humains recombinants.

• L'anémie symptomatique est généralement traitée par des transfusions de globules rouges.

Alopécie

• La perte de cheveux réversible est une complication fréquente, mais dont le degré varie selon les médicaments et les patients. Il n'existe aucune méthode pharmacologique pour prévenir ce phénomène.

• L'alopécie peut avoir des conséquences psychosociales sur les patients dans une situation déjà difficile.⁶

• Il n'y a pas de preuves claires, mais l'utilisation de régimes d'hypothermie du cuir chevelu peut être utile - par exemple, les bonnets froids. ^{7 8}

Thromboembolie

La thrombose veineuse profonde ou l'embolie pulmonaire peuvent compliquer le cancer lui-même, mais la chimiothérapie augmente le risque.

Grossesse et fertilité¹

• La plupart des médicaments cytotoxiques sont tératogènes et ne doivent pas être administrés pendant la grossesse, en particulier pendant le premier trimestre.

• Exclure toute grossesse avant le traitement par des médicaments cytotoxiques. Des conseils en matière de contraception doivent être donnés avant le début du traitement cytotoxique. Les femmes en âge de procréer doivent utiliser une contraception efficace pendant et après le traitement.

• Les régimes qui ne contiennent pas de médicaments alkylants ou de procarbazine peuvent avoir moins d'effet sur la fertilité, mais ceux qui contiennent un médicament alkylant ou de la procarbazine risquent de provoquer une stérilité masculine permanente. Il peut être utile de conseiller les patients avant le traitement et d'envisager la conservation du sperme.

• Les femmes sont moins gravement touchées, bien qu'il existe un risque de ménopause prématurée.

• Aucune augmentation des anomalies fœtales ou du taux d'avortement n'a été enregistrée chez les patientes qui restent fertiles après une chimiothérapie cytotoxique.