Ulcération buccale

Qu'est-ce qu'un ulcère buccal ?

Les ulcères buccaux se caractérisent par une perte de la couche muqueuse de la bouche. Cette perte peut être aiguë ou chronique, localisée ou diffuse. Il s'agit de l'un des problèmes bucco-dentaires les plus fréquents dans les services de soins primaires et il peut résulter d'un certain nombre de troubles. Certains d'entre eux sont liés à des problèmes au niveau de l'oropharynx, mais il existe une grande variété de troubles systémiques qui peuvent également donner lieu à ces lésions. Voir également les articles intitulés " Problèmes buccaux " et " Quelques maladies dentaires et parodontales ".

Quelle est la fréquence des ulcères buccaux ? (Epidémiologie)¹

L'ulcération buccale est une affection courante. 25 % de la population mondiale serait affectée par des ulcères aphteux récurrents, l'une des causes les plus courantes d'ulcères buccaux, et la prévalence des ulcères buccaux chez les enfants s'élèverait à 9 %.

Les causes possibles de l'ulcération aphteuse sont les suivantes :

• Arrêt du tabac.

• Antécédents familiaux positifs.

• Carence en fer, en zinc, en acide folique ou en vitamines B et D.

• Facteurs hormonaux - l'ulcération peut être un problème pendant la phase lutéale du cycle menstruel.

• Traumatisme local de la muqueuse buccale.

• Exposition à des aliments tels que le chocolat et les cacahuètes.

• L'anxiété.

L'incidence des cancers de la cavité buccale est en hausse au Royaume-Uni, les statistiques de Cancer Research UK faisant état de 12 422 nouveaux cas en moyenne par an entre 2016 et 2018, soit une augmentation de 37 % depuis le début des années 1990.²

Étiologie

Ces lésions peuvent survenir à la suite d'un grand nombre de troubles (qui se chevauchent parfois) détaillés dans les deux sections ci-dessous. Les causes les plus fréquentes sont les traumatismes locaux et les ulcérations aphteuses récurrentes.

Causes locales des ulcères buccaux

Traumatisme mécanique

• La cause la plus fréquente d'ulcération de la muqueuse buccale.

• Elle est le plus souvent causée par des prothèses dentaires, des appareils orthodontiques ou des dents pointues ou cassées.

• Elle peut également être due au fait de se mordre la langue ou les joues, de se gratter avec les ongles ou de manger des aliments rugueux.

• Tout ulcère commence généralement à guérir dans les 10 jours suivant l'élimination de la cause. La persistance de l'ulcère après l'élimination de la cause présumée doit conduire à des examens complémentaires urgents.

Lésions chimiques

• Elle peut résulter d'un contact direct de la muqueuse buccale avec l'aspirine (laissant des plaques blanches qui se détachent).

• Les bisphosphonates peuvent également provoquer des brûlures chimiques si on les laisse se dissoudre dans la bouche au lieu de les prendre comme indiqué (avalés entiers avec un verre d'eau, en position assise).

• Ces ulcères peuvent également être causés par des prothèses dentaires mal nettoyées/rincées qui sont ensuite remises en place dans la bouche. Les ulcères associés aux prothèses dentaires se produisent généralement sur une ligne le long des gencives. Ils sont généralement plus douloureux que les ulcères mécaniques.

Lésions thermiques

• Les lésions thermiques résultent du contact des muqueuses avec des aliments ou des liquides chauds.

• Bien que le palais soit le plus souvent touché, ces lésions peuvent également se produire sur la lèvre, la langue ou la région oropharyngée.

Ulcération aphteuse récurrente^{1 3}

• Ils sont également connus sous le nom d'"aphtes".

• L'affection se caractérise par des ulcères ronds ou ovoïdes clairement définis, douloureux et peu profonds, qui ne sont pas associés à une maladie systémique. Ils ne sont pas infectieux.

• Elles commencent généralement dans l'enfance et diminuent en fréquence et en gravité avec l'âge.

• Environ 40 % des cas ont des antécédents familiaux.

• Chez les personnes prédisposées, les éléments suivants peuvent précipiter l'ulcération :
  

  • Traumatisme local.

  • Le stress.

  • Sensibilité aux aliments (chocolat, café, cacahuètes, amandes, fraises, fromage et tomates).

  • Changements hormonaux (ils ont tendance à s'atténuer pendant la grossesse).

  • Arrêt du tabac.

• En général, les ulcères aphteux guérissent en 10 à 14 jours et ne laissent pas de cicatrice.

Ulcères infectieux

• Une ulcération herpétique primaire peut se produire(virus de l'herpès simplex de type 1 (HSV-1) et de type 2 (HSV-2)). L'infection bactérienne secondaire non spécifique des ulcères chroniques peut retarder le processus de guérison. La gingivostomatite herpétique primaire est une infection symptomatique primaire par le HSV dans la bouche.

• L'herpèsvirus humain 8 (HHV-8) est associé au sarcome de Kaposi de la gencive.

• Candida albicans est un commensal normal, mais il peut supplanter d'autres microbes dans certaines situations, par exemple chez les personnes ayant reçu des antibiotiques à long terme ou des inhalateurs de stéroïdes, ou chez les personnes immunodéprimées. Elle est fréquente chez les bébés. Les plaques blanches sont caractéristiques de la candidose buccale (muguet).

• De nombreuses infections systémiques peuvent provoquer des ulcères buccaux - voir la section "Causes systémiques" ci-dessous.

Affections néoplasiques^{2 4}

• Les lésions de carcinome épidermoïde (CEC) représentent 90 % de toutes les néoplasies buccales, les 10 % restants étant constitués de mélanomes malins, de lymphomes et de métastases.

• Le tabagisme est le principal facteur de risque évitable et est lié à 65 % des cas au Royaume-Uni. L'alcool augmente encore le risque et est considéré comme un facteur dans 30 % des cas.

• L'incidence varie considérablement d'un pays à l'autre - au Royaume-Uni, les cancers de la bouche représentent 3 % de l'ensemble des cancers et sont le huitième cancer le plus fréquent. Le plus grand nombre de cas dans le monde se trouve en Inde, qui compte un tiers du nombre total de cancers et un quart du nombre total de décès dans le monde. Cela est probablement dû en partie à la consommation de tabac, y compris la mastication du bétel.⁵

• Le CSC peut commencer par des lésions blanches (leucoplasie) ou rouges (érythroplasie) : les taches blanches présentent un risque de malignité de 5 % et les lésions rouges sont malignes jusqu'à preuve du contraire (risque de 50 %).

• La propagation se fait par les ganglions lymphatiques sous-mandibulaires et cervicaux, qui sont présents chez 30 % des patients.

• Ils se présentent souvent sous la forme d'ulcères à croissance lente, indolores, non cicatrisants et à bords surélevés, généralement sur la face latérale de la langue, le plancher de la bouche ou le palais mou.

Ulcères d'irradiation

• L'ulcération survient soit de manière aiguë (suite à une lésion directe des cellules épithéliales), soit à plus long terme, suite à une atrophie épithéliale et à une lésion des vaisseaux sanguins sous-jacents.

• La réaction aiguë commence généralement au cours de la deuxième semaine d'irradiation et se présente sous la forme d'un érythème suivi d'une mucosite ponctuelle qui fusionne pour former des zones d'ulcération recouvertes d'une pseudomembrane blanc-jaune avec une bordure érythémateuse brillante. Les lèvres sont souvent touchées.

• Une douleur exquise et une sensation de brûlure peuvent être présentes. La guérison commence généralement à la fin du traitement et s'achève en 3 à 4 semaines, bien que la décoloration et l'atrophie de la muqueuse puissent durer toute la vie.

Ulcères ischémiques : sialométaplasie nécrosante

Il s'agit d'une affection peu fréquente qui se traduit par de larges zones d'ulcères profonds sur un côté du palais dur et parfois du palais mou. Cette affection est probablement associée à un événement ischémique et à des facteurs tels que le tabagisme, la consommation d'alcool, le port de prothèses dentaires, une intervention chirurgicale récente et une maladie systémique. Il peut également s'agir d'une caractéristique de la boulimie. Les caractéristiques cliniques et histopathologiques peuvent imiter celles du SCC.

Causes systémiques des ulcères buccaux

Bien que les aphtes ne soient pas associés à une maladie systémique, des ulcérations buccales peuvent survenir dans le cadre d'une maladie systémique. Dans ce cas, il peut être nécessaire de recourir à des médicaments pour contrôler les symptômes et à un traitement antimicrobien concomitant pour lutter contre les infections secondaires. Cependant, en fin de compte, il faut s'attaquer à la cause sous-jacente.

Les causes systémiques des ulcères buccaux sont les suivantes :

• Affections auto-immunes :
  

  • La maladie de Behçet.

  • Maladie de Kawasaki.

  • Le lupus érythémateux disséminé (LED).

  • Granulomatose avec polyangéite.

• Dermatoses :

  • Lichen plan.

  • Erythème polymorphe.

  • Pemphigoïde.

  • Maladie linéaire à IgA.

  • Dermatite herpétiforme.

• Affections inflammatoires :
  

  • Maladie de Crohn.

  • Colite ulcéreuse.

  • Arthrite réactive.

• Agents pharmaceutiques par divers mécanismes directs et indirects :
  

  • Méthotrexate et autres agents cytotoxiques utilisés pour la chimiothérapie.

  • Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS).

  • Les bisphosphonates.

  • Nicorandil.

  • Propylthiouracile.

  • Les drogues récréatives telles que la cocaïne.

• Infections systémiques :
  

  • Infections virales - Coxsackievirus A(maladie des mains, des pieds et de la bouche et herpangine), virus d'Epstein-Barr, cytomégalovirus, HSV-1 et HSV-2, virus de la varicelle et du zona et complications de l'infection par le VIH.

  • Infections bactériennes - tuberculose, syphilis secondaire.

  • Infections fongiques - candidose.

• Conditions héritées :
  

  • Epidermolyse bulleuse.

• Diverses conditions :
  

  • Maladies hématologiques, notamment les carences en vitamine B12, en folate et en fer.

  • La maladie cœliaque.

  • Maladie rénale chronique.

  • Syndrome de Strachan.

  • Maladie de Sweet.

Symptômes de l'ulcère buccal

L'histoire

Posez des questions :

• La douleur. La plupart des ulcères sont douloureux et se manifestent donc précocement, à l'exception notable du carcinome buccal à un stade précoce.

• Durée. Demandez depuis combien de temps l'ulcère est présent et s'il s'agit d'un problème récurrent.

• Problèmes ou changements dentaires récents.

• Symptômes d'une maladie systémique.

• Perception de la cause. (Le patient peut l'associer à un événement ou à une cause spécifique).

• Antécédents médicaux.

• Médicaments.

• Consommation de tabac et d'alcool.

Examen

• Examinez les lèvres et demandez au patient d'ouvrir la bouche (et d'enlever son dentier s'il y en a un) : regardez la muqueuse buccale, la langue (y compris sous la langue), les gencives et les dents.

• Noter la localisation de la lésion, sa taille et les caractéristiques associées (par exemple, pigmentation, saignement, présence de plaques ou de muqueuse décolorée).

• Examiner le palais dur (à la recherche de traumatismes antérieurs, de pigmentation et de télangiectasies).

• À l'aide d'un abaisse-langue, demandez à la personne de tirer la langue et de dire "aah" afin d'évaluer l'oropharynx.

• Palper une lésion avec un doigt ganté : la présence d'un filin ou d'une induration est suspecte et justifie un examen plus approfondi.

• Rechercher une lymphadénopathie locale et des signes de maladie systémique.

Enquêtes

Dans de nombreux cas, les investigations ne sont pas nécessaires et le diagnostic est clinique. Si les antécédents ou l'examen le suggèrent, des analyses sanguines peuvent être nécessaires. (FBC, ESR, ferritine, folate, B12, dépistage du VIH et de la maladie cœliaque, par exemple). L'orientation vers un examen secondaire spécialisé, le cas échéant, est discutée ci-dessous.

Gestion des ulcères buccaux^{6 1}

Principes généraux

• Établir la cause.

• Éviter tout facteur déclenchant tel que les traumatismes buccaux et tout aliment ou boisson qui semble déclencher l'ulcère.

• Recommander un examen dentaire en cas de traumatisme local - par exemple, en cas de dents pointues ou cassées, de prothèses dentaires ou d'appareils orthodontiques mal ajustés.

• Il est important d'établir le diagnostic dans chaque cas, car de nombreuses causes de ces lésions nécessitent une prise en charge spécifique en plus du traitement local.

• Le traitement local vise à protéger la zone ulcérée, à soulager la douleur, à réduire l'inflammation ou à contrôler l'infection secondaire. Les options disponibles sont présentées ci-dessous, mais si les symptômes sont légers et peu fréquents, un traitement n'est peut-être pas nécessaire.

• Un ulcère inexpliqué d'une durée de plus de trois semaines justifie un examen urgent par un spécialiste dans le cadre de la procédure d'orientation après deux semaines d'attente.⁷

Rince-bouche simples

• Un bain de bouche salin tiède (une demi-cuillère à café de sel dans un verre d'eau tiède ou un bain de bouche au chlorure de sodium composé dilué dans une quantité égale d'eau) a un effet de nettoyage mécanique et peut soulager la douleur d'une ulcération traumatique.

• Utiliser jusqu'à ce que la gêne et le gonflement disparaissent.

Rince-bouche antiseptiques

• Utilisé dans le traitement des infections bactériennes secondaires.

• Peut accélérer la guérison des aphtes récurrents.

• Chlorhexidine - est utile pour les ulcères aphteux et également dans le traitement de la stomatite des prothèses dentaires et comme prophylaxie dans la prévention de la candidose buccale chez les patients immunodéprimés. Il est disponible sous forme de bain de bouche, de gel et de spray. Il peut tacher les dents s'il est utilisé régulièrement.

Corticostéroïdes

• Les agents topiques sont disponibles sous forme de comprimés dissolubles dans les muqueuses, de bains de bouche, de pâtes et de sprays pour inhalation.

• Il est plus efficace s'il est appliqué dans la phase "prodromique" des ulcères aphteux.

• Les comprimés oromuqueux d'hydrocortisone doivent être dissous à proximité d'un ulcère et sont utiles en cas d'aphtes récurrents et de lésions lichénoïdes érosives.

• L'inhalateur de dipropionate de béclométasone 50-100 microgrammes pulvérisés deux fois par jour sur la muqueuse buccale peut être utilisé pour traiter les ulcères buccaux, bien qu'il s'agisse d'une indication non autorisée. Par ailleurs, les comprimés solubles de bétaméthasone dissous dans l'eau peuvent être utilisés en bain de bouche pour traiter les ulcérations buccales, mais cette indication n'est pas non plus autorisée.

• La corticothérapie systémique est réservée aux affections graves telles que le pemphigus vulgaire.

• Le muguet buccal est un effet secondaire potentiel du traitement.

Analgésiques locaux

Leur rôle est limité, car leur courte durée d'action ne permet pas un bon maintien de l'analgésie tout au long de la journée. Ils sont principalement indiqués en cas de douleur intolérable et irréductible liée à une ulcération chronique (comme dans le cas d'un aphte majeur). Les options comprennent :

• Anesthésique local : il existe des pommades, des pastilles ou des sprays contenant un anesthésique local à base de lidocaïne à 5 % à appliquer sur l'ulcère. Il faut veiller à ne pas produire d'anesthésie pharyngée avant de manger (risque d'étouffement).

• Préparations anti-inflammatoires : la benzydamine et le flurbiprofène sont des AINS. Le bain de bouche ou le spray à la benzydamine peut être utile, en particulier pour réduire l'inconfort de la mucosite post-irradiation. Cependant, le bain de bouche à pleine puissance peut provoquer des picotements et peut être dilué dans un volume égal d'eau. Les pastilles de flurbiprofène sont autorisées pour le soulagement des maux de gorge.

• Le gel de salicylate de choline peut soulager les aphtes récurrents, mais une application excessive ou un confinement sous une prothèse dentaire irrite la muqueuse et peut elle-même provoquer une ulcération. Le salicylate de choline est l'ingrédient actif du produit Bonjela®, couramment utilisé et en vente libre.

Autres agents

• La pâte de gélatine carmellose (par exemple, sous forme d'Orabase®) est disponible en vente libre.

• Adcortyl in Orabase® n'est plus disponible au Royaume-Uni.

• La doxycycline orale à faible dose (par exemple, 20 mg par jour pendant trois mois) peut être utile dans le traitement de la parodontite.

• Des analgésiques systémiques peuvent être nécessaires dans certains cas.

• De multiples traitements systémiques ont été proposés pour l'ulcération aphteuse récurrente ; cependant, aucun traitement unique ne s'est avéré efficace, de sorte qu'il n'y a pas d'opinion concluante quant à la meilleure intervention systémique.⁸

Renvoi¹

Les lignes directrices de l'Institut national pour la santé et l'excellence des soins (NICE) conseillent ce qui suit :⁷

• En cas d'ulcération inexpliquée de la cavité buccale durant plus de trois semaines, il faut envisager d'adresser le patient à un chirurgien buccal ou maxillo-facial dans le cadre de la procédure de suspicion de cancer au bout de deux semaines.

• Les personnes qui présentent une tache rouge ou rouge et blanche dans la cavité buccale, compatible avec une érythroplasie ou une érythroleukoplakie, doivent être adressées d'urgence à un dentiste pour un rendez-vous dans les deux semaines. Si la lésion est suspecte, le dentiste peut l'adresser directement dans le cadre de la procédure de suspicion de cancer dans un délai de deux semaines.

Les personnes présentant des taches rouges ou blanches inexpliquées, douloureuses, gonflées ou saignantes doivent également être référées d'urgence.

Le guide NICE sur les suspicions de cancer n'indique plus qui doit être référé systématiquement, mais sa page CKS sur les ulcères aphteux suggère de référer si l'ulcération est sévère et ne répond pas aux traitements topiques ou aux corticostéroïdes systémiques.¹

Consulter un dentiste lorsque des problèmes dentaires sont considérés comme la cause de l'ulcération (lésions dentaires, problèmes de dentiers, etc.).