Césarienne

Qu'est-ce qu'une césarienne ?

La césarienne est une opération au cours de laquelle une incision est pratiquée dans votre ventre (abdomen) et dans la paroi de votre utérus afin que votre bébé puisse naître sans passer par le canal de naissance (vagin).

Pourquoi les césariennes sont-elles pratiquées ?

Une césarienne peut être planifiée (césarienne élective) ou non planifiée (césarienne d'urgence ou césarienne accidentelle) :

Césarienne planifiée

Les raisons d'une césarienne planifiée sont les suivantes :

• Le bébé est en position de siège (pieds en premier) et votre médecin ou votre sage-femme n'a pas réussi à le retourner en appliquant une légère pression sur votre ventre, ou vous préférez qu'ils n'essaient pas.

• Placenta bas (placenta praevia).

• Hypertension artérielle liée à la grossesse (pré-éclampsie).

• Certaines infections, comme une première infection génitale à l'herpès survenue en fin de grossesse ou le VIH non traité.

Dans le cas d'une césarienne planifiée (élective), vous et votre équipe obstétricale décidez avant le travail que vous subirez une césarienne. Vous n'entrez pas en travail et la césarienne est généralement pratiquée à 39 semaines, afin qu'elle ait lieu avant que le travail ne commence spontanément. Cela signifie que vous connaîtrez à l'avance la date de naissance de votre bébé.

Césarienne d'urgence

Les raisons d'une césarienne d'urgence sont les suivantes :

• Votre bébé est de plus en plus angoissé.

• Votre accouchement ne progresse pas, malgré les interventions.

• Vous souffrez d'hypertension artérielle non contrôlée ou de pré-éclampsie.

• Votre sage-femme et votre obstétricien pensent que le bébé ne descendra pas dans votre bassin, en partie à cause de la taille et de la position du bébé et en partie à cause de la forme de votre bassin.

• Position difficile inattendue du bébé (par exemple, un bébé en siège inattendu).

Toutes les autres césariennes sont considérées comme des césariennes d'urgence. Le degré d'urgence varie considérablement en fonction de la raison. Une césarienne d'urgence est généralement une césarienne qui n'était pas prévue à l'origine.

Elle est souvent pratiquée après le début du travail, au cours de la première ou de la deuxième phase du travail, car elle est considérée comme l'option d'accouchement la plus sûre pour vous et votre bébé. La plupart des césariennes d'urgence sont pratiquées 1 à 2 heures après que la décision a été prise.

En cas d'urgence, une césarienne est pratiquée et les choses sont faites très rapidement, de sorte que votre bébé naîtra probablement dans la demi-heure qui suit la décision.

Quels sont les différents types de césarienne ?

La plupart des césariennes sont des césariennes de segment inférieur (LSCS) ; quelques-unes sont des césariennes classiques.

Césarienne du segment inférieur (LSCS)

La plupart des césariennes sont des césariennes de segment inférieur. Cela est souvent écrit comme LSCS sur vos notes d'hôpital. Il s'agit généralement d'une incision horizontale dans la partie inférieure de votre ventre, puis d'une incision horizontale dans la partie inférieure de l'utérus.

Ce type de césarienne provoque le moins de pertes de sang et entraîne moins de complications pour la mère, tout en lui permettant d'envisager un accouchement vaginal lors de la grossesse suivante.

Une césarienne classique

Une césarienne classique consiste à couper l'utérus dans le sens de la longueur. Une césarienne par incision verticale basse est similaire à une césarienne classique, mais l'incision est pratiquée le plus bas possible dans l'utérus.

Ce type de césarienne est parfois pratiqué à un stade très précoce de la gestation (lorsque le segment inférieur de l'utérus n'est pas encore formé). Ce type de césarienne est plus sujet aux complications, et il est généralement conseillé à toute femme ayant subi une césarienne classique de subir une césarienne élective lors de ses grossesses ultérieures :

Les sections classiques ne sont pas couramment pratiquées, car il arrive souvent que l'accouchement par voie vaginale soit considéré comme tout aussi sûr pour un bébé très prématuré, et qu'il s'agisse d'une procédure plus sûre pour vous, qui n'affecte pas votre capacité future à accoucher par voie vaginale.

Une hystérectomie par césarienne

L'hystérectomie par césarienne est une intervention d'urgence : il s'agit d'une césarienne suivie de l'ablation de l'utérus. Elle est pratiquée si une hémorragie potentiellement mortelle ne peut être arrêtée ou si le placenta ne peut être retiré parce qu'il s'est développé anormalement loin dans l'utérus (c'est ce qu'on appelle le placenta accreta).

Combien de temps dure une césarienne ?

Une césarienne dure généralement entre 40 minutes et une heure, du début à la fin.

Pourquoi parle-t-on de césarienne ?

Le nom "césarienne" vient probablement du verbe latin "caedere" qui signifie "couper". Il est très peu probable que Jules César soit né par césarienne, car on sait que sa mère a survécu à sa naissance et, à l'époque romaine, les césariennes n'étaient pratiquées que lorsqu'une femme mourait en couches, pour tenter de sauver le bébé.

La première mention d'une mère et d'un bébé ayant survécu à une césarienne nous vient de Suisse, en 1500. Après plusieurs jours d'accouchement et l'aide de treize sages-femmes, la femme de Jakob Nufer, un éleveur de truies, a pratiqué l'opération sur son épouse.

Elle et le bébé ont survécu et elle a ensuite donné naissance normalement à cinq enfants, dont des jumeaux. De nos jours, la césarienne est une intervention extrêmement sûre pour la mère et le bébé.

Que dois-je prendre en compte ?

Votre équipe hospitalière discutera avec vous des avantages et des inconvénients d'un accouchement par césarienne. Vos préférences et vos préoccupations sont au cœur du processus de prise de décision. La décision dépendra de nombreux facteurs, notamment de vos priorités et de vos projets pour les grossesses à venir. Voici quelques facteurs à prendre en compte

• Votre séjour à l'hôpital sera probablement plus long après une césarienne qu'après un accouchement par voie basse.

• Si vous avez déjà eu une césarienne, il est plus probable que vous ayez besoin d'une césarienne lors d'une prochaine grossesse.

• Après une césarienne, il faut vous proposer un contact peau à peau précoce avec votre bébé.

• Si vous souhaitez allaiter, vous bénéficierez d'un soutien et d'une aide pour le faire dès que possible après la naissance de votre enfant.

• Si vous vous rétablissez bien, que vous n'avez pas de complications et que vous n'avez pas de fièvre, vous devriez normalement avoir la possibilité de rentrer chez vous après 24 heures, tout en étant suivie de près à la maison. Rien ne prouve que vous ou votre bébé soyez plus susceptibles de devoir être réadmis si vous êtes renvoyée chez vous à ce stade.

• La césarienne n'est pas liée à un risque plus élevé de dépression, desymptômes de stress post-traumatique, de problèmes d'allaitement, de rapports sexuels douloureux ou d'incontinence intestinale.

• Vous pouvez reprendre des activités telles que conduire, porter des objets lourds, faire de l'exercice et avoir des relations sexuelles dès que vous vous sentez complètement rétabli (y compris en cas de douleurs ou de restrictions physiques).

Le National Institute for Health and Care Excellence (NICE) a mis à jour ses recommandations sur le choix maternel en matière d'accouchement par césarienne - pour les femmes ou les personnes enceintes qui n'ont pas d'indication médicale pour une césarienne mais qui en font la demande.

Le NICE a indiqué que ces demandes doivent être discutées et documentées. Les avantages et les inconvénients doivent être discutés afin que les femmes puissent faire un choix éclairé. Un soutien en matière de santé mentale doit être proposé aux personnes souffrant d'une anxiété ou d'une peur sévère de l'accouchement (tokophobie).

Si, après une discussion éclairée sur les options possibles pour l'accouchement (y compris l'offre d'un soutien en matière de santé mentale, le cas échéant), la femme ou la personne enceinte demande toujours un accouchement par césarienne, l'équipe médicale doit soutenir son choix et lui proposer une césarienne dans son unité obstétrique.

Êtes-vous réveillée pendant une césarienne ?

La plupart des césariennes sont pratiquées lorsque vous êtes éveillée, à l'aide d'une anesthésie péridurale ou d'un bloc rachidien. Ces procédures sont appelées anesthésies régionales.

Ils engourdissent la partie inférieure de votre corps, de sorte que vous ne ressentez aucune douleur mais restez complètement éveillée pendant l'intervention, et ils n'endorment généralement pas non plus votre bébé. Cela signifie que vous pouvez voir et tenir votre bébé dès qu'il est né, et que votre partenaire peut être présent dans la pièce pour partager cette expérience.

Il arrive qu'une anesthésie générale soit nécessaire. Cela peut se produire si votre césarienne est très urgente (une anesthésie générale est beaucoup plus rapide qu'une rachianesthésie ou une péridurale, à moins que vous ne disposiez déjà d'une péridurale).

Certaines femmes ne veulent pas être réveillées et choisissent l'anesthésie générale. Dans ce cas, l'anesthésiste voudra probablement vous parler des avantages, pour vous et votre bébé, d'un accouchement "éveillé", avant que vous ne preniez votre décision. Si vous subissez une anesthésie générale, alors.. :

• Contrairement à la péridurale et à la rachianesthésie, les médicaments utilisés lors d'une anesthésie générale atteignent votre bébé et peuvent l'endormir pendant un certain temps après la naissance.

• Vous et votre partenaire ne verrez pas votre bébé naître.

• Il est probable que vous vous sentiez groggy et somnolent pendant une heure ou deux.

• Le rétablissement sera probablement un peu plus lent après une anesthésie générale qu'après une anesthésie régionale.

• Les complications telles que les infections thoraciques sont un peu plus probables après une anesthésie générale.

• Vous pouvez ressentir des effets secondaires tels que des maux de gorge, une sensation de malaise, des douleurs musculaires et des frissons.

• Les complications rares comprennent la pénétration d'acide dans les poumons, des réactions allergiques graves et le fait d'être éveillé pendant l'intervention.

Que se passe-t-il pendant une césarienne ?

Planification et préparation

Si votre césarienne est planifiée, vous connaîtrez à l'avance la date et l'heure de l'intervention et vous vous présenterez à l'unité d'obstétrique "le jour même". En général, on vous aura demandé de ne pas manger ni boire pendant un certain temps avant l'opération. Vous parlerez normalement avec le chirurgien et l'anesthésiste avant de vous rendre au bloc opératoire.

Si votre césarienne est une urgence, les mêmes dispositions devront être prises plus rapidement. On vous donnera des médicaments pour calmer votre estomac car, contrairement à quelqu'un qui prévoit une césarienne, vous n'aurez peut-être pas l'estomac vide. On vous prélèvera du sang et on procédera à une compatibilité croisée, au cas où vous auriez besoin d'une transfusion.

• Si vous avez une péridurale, l'anesthésiste la complétera pour que vous ne ressentiez aucune douleur. Si vous n'avez pas de péridurale, l'anesthésiste discutera avec vous de la manière dont vous souhaitez subir votre césarienne. Si vous en avez le temps, vous pourrez choisir une péridurale ou une rachianesthésie. Si les choses sont trop urgentes, il se peut que vous deviez subir une anesthésie générale.

Au bloc opératoire

Votre partenaire peut vous accompagner au bloc opératoire pour une césarienne si vous êtes éveillée, bien que ce ne soit généralement pas le cas si vous êtes sous anesthésie générale, car son rôle est de vous soutenir plutôt que de vous observer.

On vous posera une perfusion intraveineuse. Ensuite (si vous avez choisi d'être éveillé, ce qui est habituel), l'anesthésiste insérera une anesthésie péridurale ou rachidienne et vérifiera qu'elle fonctionne, de sorte que vous ne ressentiez aucune sensation dans votre ventre (abdomen).

Vous serez légèrement inclinée vers la gauche pour éviter que l'utérus ne repose sur les principaux vaisseaux sanguins situés derrière lui, ce qui aurait pour effet d'abaisser votre tension artérielle.

Il y aura plusieurs personnes dans la salle d'opération, dont le chirurgien et un assistant, une ou deux infirmières de salle, un ou deux anesthésistes, un assistant du service d'opération, une ou deux sages-femmes, et parfois un médecin pour examiner le bébé. Cela signifie généralement que 8 à 10 personnes sont présentes, en dehors de vous et de votre partenaire.

Une sonde sera utilisée pour vider votre vessie, afin qu'elle ne soit pas endommagée pendant l'opération (elle restera généralement en place jusqu'au lendemain). Un écran sera installé devant vous pour que vous ne voyiez pas l'opération (bien qu'il puisse se refléter dans les lampes au-dessus de vous). Cet écran peut être abaissé lors de l'accouchement.

Votre partenaire doit savoir qu'il fait souvent très chaud dans les salles d'obstétrique, pour le bien du bébé, et que les personnes qui n'ont jamais été dans une salle d'opération ont tendance à se sentir mal, en particulier si elles regardent l'opération. Votre partenaire sera encouragé à être avec vous et à vous parler, plutôt que de regarder l'écran.

L'obstétricien pratiquera une incision de 10 à 20 cm dans votre ventre et, généralement 5 à 10 minutes plus tard, votre bébé sera soulevé pour que vous puissiez le voir, et il pourra être soulevé sur vous dès que le cordon sera coupé. (Si c'est quelque chose que vous souhaitez vraiment, n'oubliez pas d'en discuter avec votre sage-femme au préalable).

Vous ne devriez pas ressentir de douleur, mais il est possible que vous ressentiez des tiraillements et des pressions. Certaines femmes décrivent cette sensation après coup comme l'impression que quelqu'un est en train de "fouiller" dans leur ventre.

Souvent, les bébés nés par césarienne ne pleurent pas immédiatement ; il peut s'écouler quelques minutes avant qu'ils ne le fassent, car ils n'ont pas reçu le même stimulus pour commencer à respirer qu'un bébé né par voie vaginale.

Le médecin ou la sage-femme examinera votre bébé pour s'assurer qu'il respire bien et que son rythme cardiaque est bon. Pendant que vous êtes recousue, votre partenaire peut généralement tenir le bébé. Les sutures durent normalement de 30 à 40 minutes.

On vous donnera des médicaments pour vous protéger contre les infections, pour que vous ne vous sentiez pas malade et pour aider votre utérus à se contracter. Il se peut également que l'on vous donne des anticoagulants (pour réduire le risque de caillots sanguins) ou que l'on vous donne des bas spéciaux à porter pendant 24 heures.

Ensuite, vous et votre bébé serez transférés dans le service postnatal, bien que, selon l'agencement de l'unité, vous puissiez être gardée dans une unité postopératoire pour observation pendant plusieurs heures.

Que faire après une césarienne ?

Chaque personne est différente, bien sûr. Il est probable que vous ressentiez un mélange de fatigue et d'excitation. Vous pouvez vous sentir exaltée et submergée par la naissance de votre bébé, et vous pouvez être profondément déçue si la césarienne n'est pas ce que vous aviez prévu.

Si votre bébé ne va pas bien, vous pouvez vous sentir très anxieuse. En outre, vous serez fatiguée, vous aurez peut-être des nausées au début et vous ressentirez peut-être des douleurs et/ou des nausées. Les douleurs et les nausées après une césarienne peuvent être traitées très facilement, c'est pourquoi vous devez en parler immédiatement à quelqu'un.

Vous serez fatiguée pendant un certain temps après une césarienne. Cela peut être dû en partie à l'effet de l'anesthésie et des analgésiques, mais aussi au fait que la chirurgie est une blessure pour votre corps et que la fatigue est le signal que votre corps a besoin de repos pour se rétablir.

Vous aurez des saignements vaginaux après l'accouchement, qui s'estomperont au bout de plusieurs semaines. Vous ressentirez également les mêmes douleurs que les femmes après un accouchement par voie basse, car votre utérus se contracte après l'accouchement.

La plupart des femmes restent à l'hôpital pendant environ trois jours après une césarienne planifiée. La cicatrice d'une césarienne est généralement basse et sera souvent assez insensible dans les heures, voire les jours qui suivent l'opération. Il se peut que vous ayez des points de suture dissolvants, qui disparaîtront au bout de quelques semaines. Si vous avez des points de suture qui doivent être retirés, cela se fait normalement au bout de cinq jours.

Soulagement de la douleur après une césarienne

Votre équipe médicale discutera avec vous de toutes les possibilités de soulagement de la douleur après votre césarienne. Elle s'assurera que vous bénéficiez d'un soulagement adéquat de la douleur. Cependant, il est important de savoir que les analgésiques plus puissants (tels que la morphine, la dihydrocodéine, le tramadol ou l'oxycodone) peuvent augmenter le risque de somnolence ou de problèmes respiratoires chez votre bébé. C'est la raison pour laquelle :

• L'utilisation de ces analgésiques plus puissants sera limitée à la dose efficace la plus faible pendant la durée la plus courte possible.

• Vous ne devez pas utiliser ces analgésiques plus puissants pendant plus de trois jours sans surveillance étroite.

• Si vous êtes renvoyée chez vous sous l'effet d'analgésiques opioïdes plus puissants, vous devez être attentive à certains signes chez votre bébé, tels que la somnolence, des difficultés respiratoires, la constipation ou des difficultés à s'alimenter. Si vous remarquez l'un de ces signes, vous devez contacter votre sage-femme ou votre médecin.

• Il se peut que vous ayez besoin de laxatifs ou de médicaments contre les nausées lorsque vous prenez des analgésiques plus puissants.

• Certains médicaments contenant de la codéine, disponibles sans ordonnance, ne doivent pas être pris si vous allaitez - votre pharmacien peut vous conseiller.

Puis-je choisir de subir une césarienne ?

Dans certaines situations, une césarienne sera conseillée et planifiée. Cela peut être dû au fait que l'on estime qu'un accouchement par voie vaginale représente un danger pour vous ou pour le bébé, ou que l'on pense que le bébé ne peut pas naître par voie vaginale.

Les raisons d'une césarienne planifiée sont les suivantes :

• Dans la plupart des cas, lorsque le bébé se présente par le siège. Cependant, si vous n'avez pas de problème médical sous-jacent et que vous et votre bébé vous portez bien, votre équipe médicale discutera avec vous de la "version céphalique externe". Cela consiste à exercer une légère pression sur votre ventre pour aider votre bébé à se retourner dans l'utérus jusqu'à ce qu'il soit face à la tête.

• Lorsque vous avez un placenta bas (placenta praevia) qui risque de saigner dangereusement ou d'entraver la naissance du bébé.

• Certains cas d'anomalies de l'utérus, tels que de gros fibromes, qui peuvent obstruer la sortie du bébé.

• Certains cas d'hypertension artérielle liés à la grossesse (pré-éclampsie).

• Si vous avez certaines infections, comme une première infection génitale à l'herpès survenue en fin de grossesse. Ce traitement n'est pas systématiquement proposé si l'herpès génital a déjà été diagnostiqué.

• Si vous avez à la fois l'hépatite C et le VIH (si vous avez l'hépatite B ou l'hépatite C sans autres infections, on ne vous proposera pas systématiquement une césarienne).

• Dans certains cas, il s'agit de jumeaux.

• Dans la plupart des cas, si vous avez des triplés ou plus.

• Dans certains cas, vous avez déjà subi une césarienne (cela dépend en partie de la raison de la dernière césarienne et de son ancienneté).
  

• La plupart des cas où vous avez déjà subi une césarienne classique.

• Lorsque vos médecins estiment que votre bassin est trop étroit pour permettre à votre bébé de naître par voie vaginale, généralement parce qu'un bébé précédent n'a pas pu naître par voie vaginale. Il est important de savoir que votre taille ou votre pointure n'est pas un bon indicateur de l'étroitesse de votre bassin.

• Votre bébé est en détresse dans l'utérus avant l'accouchement.

• Dans certains cas, le bébé est très prématuré.

• Vous êtes très angoissée à l'idée d'accoucher, si les conseils d'une équipe spécialisée ne parviennent pas à dissiper vos inquiétudes.

Parfois, une césarienne planifiée est proposée parce que c'est ce que vous voulez vraiment, même s'il n'y a aucune raison médicale de penser que l'accouchement par voie vaginale est moins sûr.

Vous pouvez vous sentir ainsi parce que vous avez déjà eu un accouchement vaginal difficile, ou que vous avez été témoin d'un tel accouchement, ou parce que vous êtes très inquiète à propos de l'accouchement vaginal, ou encore parce que vous avez désespérément besoin de fixer une date précise.

Ce type de césarienne est généralement pratiqué à environ 39 semaines de grossesse, afin de permettre au bébé de rester le plus longtemps possible dans l'utérus. Si le travail commence avant cette date, la césarienne sera pratiquée dès que possible et en toute sécurité.

Bien que les risques d'une césarienne pour la mère et l'enfant soient très faibles, ils sont généralement plus élevés que ceux d'un accouchement par voie basse. C'est pourquoi votre équipe médicale voudra examiner avec vous les raisons de votre décision et s'assurer que vous comprenez les risques accrus, avant de décider avec vous si c'est la bonne chose à faire.

L'équipe voudra faire ce qu'il faut pour vous et votre bébé, en tenant compte de vos sentiments. Il serait donc très inhabituel de vous forcer à accoucher par voie vaginale si vous êtes certaine de vouloir ou de devoir subir une césarienne.

Qu'est-ce qu'une césarienne "accidentelle" ?

Dans le cas d'une césarienne "accidentelle", l'équipe est confrontée à une véritable situation d'urgence, où votre bébé doit être mis au monde de toute urgence et où les minutes peuvent compter. Vous n'aurez peut-être que très peu de temps pour comprendre ce qui se passe ou pour vous exprimer.

Si vous n'avez pas encore de péridurale et que vous travaillez au moment où la décision est prise, vous aurez probablement besoin d'une anesthésie générale, car celle-ci est beaucoup plus rapide.

Une section d'accident est un événement rare, réalisé si l'on pense que des vies sont en jeu. Elle peut être pratiquée dans les cas suivants

• Vous avez des saignements très abondants.

• Vous souffrez d'une pré-éclampsie ou d'une éclampsie sévère ou qui s'aggrave.

• Le bébé saigne (ce qui est rare car la plupart des saignements pendant l'accouchement proviennent de la mère).

• Vous avez un prolapsus du cordon ombilical (lorsque le cordon ombilical descend devant le bébé et reste coincé entre le bébé et le bord du col de l'utérus, coupant ainsi l'approvisionnement en sang du bébé).

• Votre bébé présente une détresse fœtale grave.

• L'accouchement aux forceps ou par ventouse n'a pas réussi.

• Votre bébé est un deuxième jumeau qui se présente dans une position difficile (par exemple, couché transversalement dans l'utérus) après la naissance du premier jumeau.

Vivre une césarienne en catastrophe peut être une expérience très traumatisante. Vous pouvez vous sentir effrayée et impuissante et avoir l'impression que vos choix vous ont été enlevés. Vos projets d'accouchement ont été réduits à néant et (si vous avez subi une anesthésie générale) vous n'aurez pas assisté à la naissance de votre bébé.

Il se peut que vous n'ayez pas eu le temps de recevoir des explications appropriées ou que, parce que vous étiez souffrant ou à cause de l'anesthésie, vous ne les ayez pas entendues ou comprises. Il se peut donc que vous ne compreniez pas quelles décisions ont été prises et pourquoi. Votre partenaire peut s'être senti exclu, pressé et effrayé.

Il est très important que vous puissiez parler de ce qui s'est passé avec l'équipe qui s'est occupée de vous et qui a pris ces décisions pour vous. Il s'agit de votre corps et si vous avez été opéré sans bien comprendre la situation, il est important qu'ils vous expliquent les événements et que vous puissiez comprendre autant que vous le souhaitez la séquence des événements.

Veillez à ce qu'un rendez-vous soit pris avant de quitter l'hôpital, s'il n'a pas lieu pendant votre séjour à l'hôpital. Préparez une liste de questions et envisagez de commencer par demander au médecin ou à la sage-femme s'ils peuvent décrire ce qui vous est arrivé dans l'ordre dans lequel cela s'est produit, en expliquant leurs décisions, afin que vous puissiez vous faire une idée de la façon dont votre bébé est né.

Bien que vous puissiez trouver dérangeant de revenir sur une période effrayante, cela vous aidera généralement à mieux comprendre ce qui s'est passé et pourquoi.

Quels sont les risques d'une césarienne ?

Une césarienne est généralement une intervention très sûre, mais comme toute opération chirurgicale, il existe certains risques.
Il s'agit notamment d'un risque accru pour vous de.. :

• Infection - de la plaie ou de la muqueuse utérine.

• Caillots de sang dans la jambe ou le poumon.

• Saignement excessif.

• Une lésion de la vessie ou de l'intestin - cela concerne environ 1 femme sur 1 000.

• Des difficultés respiratoires temporaires chez votre bébé, parce que le liquide contenu dans les poumons de votre bébé dans l'utérus ne s'est pas éliminé aussi bien que pendant l'accouchement par voie vaginale.

• Nécessité d'une hystérectomie d'urgence (se produit dans environ 7 cas sur 1 000 césariennes).

Il y a un risque accru pour votre bébé de.. :

• Des écorchures ou de petites coupures causées par la première incision du chirurgien dans l'utérus. Elles sont généralement légères et peuvent être difficiles à éviter si votre bébé est poussé contre la zone de l'utérus où l'incision doit être pratiquée. Elles surviennent dans 1 ou 2 cas sur 100 césariennes.

La césarienne est-elle plus sûre pour les grands prématurés ?

Il n'existe pas de preuve claire que la césarienne est plus sûre que l'accouchement par voie vaginale chez les grands prématurés. L'accouchement par voie vaginale peut être très doux pour un tout petit bébé.

La césarienne est une opération plus difficile lorsque le bébé est extrêmement prématuré. Elle peut également signifier que vous subissez une césarienne classique, c'est-à-dire une coupure verticale de la partie principale de votre ventre (utérus). Ce type de césarienne signifie qu'il peut vous être conseillé de ne pas essayer d'accoucher par voie basse (voir la section sur l'accouchement par voie basse après une césarienne, ci-dessus).

• La plupart des obstétriciens conseillent, si votre bébé doit naître avant 24 semaines de grossesse, d'opter pour un accouchement par voie vaginale, à moins que vous ne soyez dangereusement malade et qu'un accouchement urgent soit essentiel pour votre santé (par exemple, en cas d'hypertension artérielle ou de pré-éclampsie). Les bébés de moins de 24 semaines de gestation ont un risque très élevé de ne pas survivre, quelle que soit la manière dont ils sont nés, et les médecins se demanderont s'il est juste de mettre en péril votre santé actuelle et vos chances d'accoucher ultérieurement par voie vaginale.

• Après 24-25 semaines de grossesse, une césarienne peut être envisagée si le bébé est couché transversalement dans l'utérus (au lieu d'être en position tête en bas), ou s'il est en position de siège avec un pied en bas, car l'accouchement par voie vaginale présente alors plus de risques pour le bébé que la césarienne. Vous serez impliquée dans la décision de ce qu'il y a de mieux à faire. Encore une fois, si vous êtes dangereusement atteinte de pré-éclampsie, une césarienne peut être l'option la plus sûre pour vous.

• Après 26 semaines, une césarienne sera proposée si le bébé n'est pas en position sûre pour naître par voie vaginale, ou si votre état de santé est tel qu'une césarienne est l'option la plus sûre pour vous.

Puis-je accoucher par voie basse à l'avenir si j'ai subi une césarienne cette fois-ci ?

Pour les femmes qui ont subi une césarienne de segment inférieur, c'est-à-dire la plupart des femmes qui ont subi une césarienne, l'accouchement vaginal après césarienne (AVAC) est souvent possible si vous voulez essayer. Les chances de réussite sont plus grandes si vous avez déjà accouché par voie basse. Si vous avez subi deux LSCS dans le passé, vos médecins peuvent toujours accepter que vous essayiez d'accoucher par voie vaginale, en particulier si vous avez déjà accouché par voie vaginale dans le passé.

Environ 3 femmes sur 4 qui prévoient un AVAC parviennent à accoucher par voie vaginale. Pour celles qui n'y parviennent pas, c'est généralement parce qu'elles ont dépassé 41 semaines (vous ne serez généralement pas provoquée si vous avez déjà subi une césarienne) ou parce que leur travail a progressé trop lentement (les médecins hésiteront à vous administrer de l'ocytocine pour accélérer votre travail s'il s'agit d'un AVAC).

Le risque qui inquiète les médecins est celui d'un amincissement, d'un éclatement ou d'une rupture complète de la cicatrice précédente.

• L'amincissement et la fissuration (déhiscence) se produisent chez environ 1 femme sur 200 ayant subi un AVAC.

• La rupture utérine est rare, elle survient chez environ 1 femme sur 1 200 et peut se produire qu'il s'agisse ou non d'un AVAC. Elle est particulièrement fréquente chez les femmes atteintes d'une maladie (rare) appelée syndrome d'Ehlers-Danlos vasculaire.

Une sage-femme expérimentée vous surveillera pour détecter tout signe indiquant que la cicatrice de votre utérus commence à se fendre. Il s'agit généralement d'une douleur qui ne disparaît pas entre les contractions, d'une douleur au niveau de la cicatrice, d'un relâchement de l'utérus accompagné d'un ralentissement ou d'un arrêt des contractions, d'une remontée du bébé dans le canal de naissance et d'une détresse fœtale soudaine. La déhiscence utérine est généralement traitée par une césarienne urgente, et lorsqu'elle est prise en charge avec soin, la mère et le bébé s'en sortent généralement bien.

La rupture utérine est beaucoup plus grave, mais elle est très rare. Elle peut être dangereuse pour la mère et le bébé si elle n'est pas détectée et traitée rapidement, car elle peut provoquer une hémorragie grave - le traitement consiste en une césarienne immédiate, souvent accompagnée d'une hystérectomie.

L'Institut national de la santé et de l'excellence des soins (NICE) recommande :

• Pour les femmes ayant subi jusqu'à 4 césariennes incluses, le risque de fièvre, de lésions de la vessie et de lésions chirurgicales ne varie pas en fonction du mode d'accouchement prévu, mais le risque de rupture utérine est plus élevé en cas d'accouchement vaginal prévu.

• Les femmes qui prévoient d'accoucher par voie vaginale et qui ont déjà subi une césarienne doivent bénéficier d'une surveillance électronique du fœtus pendant le travail et être soignées dans une unité disposant d'un accès immédiat à des services de césarienne et de transfusion sanguine sur place.

• Les femmes enceintes ayant déjà accouché par césarienne et par voie vaginale doivent être informées qu'elles ont plus de chances d'accoucher par voie vaginale que les femmes ayant déjà accouché par césarienne mais pas par voie vaginale.

Combien de césariennes puis-je subir ?

Il n'y a pas de limite fixe au nombre de césariennes que vous pouvez subir. Cependant, les risques de césarienne commencent à augmenter si vous en subissez davantage. Les risques accrus associés à un nombre croissant de césariennes sont les suivants :

• Le tissu cicatriciel sur l'utérus et dans le ventre peut rendre l'opération plus délicate, augmenter les saignements et ralentir la cicatrisation.

• Les lésions de la vessie sont plus probables car la vessie reste collée à un vieux tissu cicatriciel.

• Les risques de saignements abondants et de devoir subir une hystérectomie augmentent fortement après plus de trois césariennes, et l'on estime qu'une femme sur 40 subit sa quatrième césarienne. Cela s'explique en partie par le fait que l'opération est plus délicate, en raison du tissu cicatriciel, et en partie par le fait que le placenta se développe profondément dans la cicatrice et ne peut pas être retiré.