Travail prématuré

Qu'est-ce que l'accouchement prématuré et quelle est sa fréquence ?

L'accouchement prématuré (ou prématuré) signifie que

• Vous commencerez à ressentir des contractions régulières et douloureuses avant d'avoir atteint 37 semaines de grossesse.

• Les contractions seront suffisamment fortes pour que le col de l'utérus (cervix) se dilate.

Le travail prématuré se produit le plus souvent entre la 34e et la 37e semaine, mais il commence parfois bien avant. Il est parfois possible d'arrêter le travail prématuré.

Environ 8 bébés sur 100 naissent prématurément.

A quoi ressemble le début de l'accouchement ?

• Le travail prématuré est souvent plus court que le travail à terme, mais il peut être très similaire.

• Il y a des contractions régulières qui peuvent nécessiter un soulagement de la douleur, et une période de poussée avant l'accouchement.

• Les options de soulagement de la douleur dont vous disposerez comprendront la plupart de celles qui sont disponibles pour les femmes qui accouchent au moment prévu.

• Cependant, les médecins peuvent être amenés à éviter les analgésiques qui peuvent supprimer la respiration du bébé lors de l'accouchement.

• La taille plus petite de la tête de votre bébé peut signifier que vous n'aurez pas besoin de pousser aussi longtemps (ou aussi fort) pour mettre votre bébé au monde - mais chaque personne est différente.

• Votre bébé est généralement surveillé de près pendant le travail et des médecins pédiatres (pour enfants), ainsi que des sages-femmes, seront généralement présents à la naissance de votre bébé.

Signes et symptômes du début de l'accouchement

En cas de doute, appelez immédiatement votre hôpital ou votre sage-femme. Si vous êtes enceinte de moins de 37 semaines, il est presque certain que vous devrez être examinée à l'hôpital. En étant consciente des signes et symptômes possibles d'un travail prématuré, vous aurez peut-être la possibilité d'arrêter le travail et de rester enceinte plus longtemps. En outre, si vous accouchez, vous aurez plus de chances de vous rendre à l'hôpital pour la naissance de votre enfant. Cela signifie que la naissance de votre bébé se déroulera le mieux possible. Les bébés nés prématurément sont susceptibles d'avoir besoin d'un soutien médical dès le départ (et, dans certains cas, d'une aide à la respiration et à l'alimentation). La meilleure chance pour votre bébé de s'en sortir est de naître dans un hôpital disposant d'un spécialiste en pédiatrie. Si l'accouchement est prématuré, vous ne devez pas prévoir d'accoucher à la maison.

Les signes possibles d'un accouchement prématuré sont les suivants :

• Il se peut que vous perdiez les eaux.

• Parfois, vous pouvez ressentir une légère sensation d'éclatement.

• Il peut y avoir un écoulement lent ou un jaillissement de liquide clair ou rosé provenant du vagin ou simplement une augmentation des pertes vaginales.

• Si vous perdez les eaux prématurément, les contractions peuvent commencer, mais souvent cela ne se produit pas.

Les autres symptômes de l'accouchement prématuré peuvent être les suivants (beaucoup d'entre eux sont également fréquents lorsque l'accouchement n'est pas prématuré) :

• Mal de dos.

• Des crampes comme de fortes douleurs de règles (généralement plus douloureuses que les contractions de Braxton-Hicks, bien que celles-ci puissent également être douloureuses en fin de grossesse).

• Besoin fréquent d'uriner.

• Sensation de pression dans le bassin.

• Se sentir malade (nausées), être malade (vomissements) ou avoir la diarrhée.

• Un "spectacle" lorsque le bouchon muqueux du col de l'utérus se détache.

Si vous présentez l'un de ces symptômes, vous devez consulter immédiatement, en particulier si vous vous sentez mal ou si vous avez de la température.

Facteurs de risque de naissance prématurée

En général, la cause de l'accouchement prématuré est inconnue. Dans la plupart des cas, les médecins ne peuvent pas prédire quelles femmes entreront en travail prématurément. Certains facteurs sont connus pour augmenter le risque d'accouchement prématuré et une combinaison de plusieurs de ces facteurs peut être impliquée. La liste des facteurs qui peuvent augmenter le risque d'accouchement prématuré comprend des facteurs qui augmentent considérablement le risque (comme les grossesses multiples et la pré-éclampsie) et d'autres qui l'augmentent légèrement (comme le stress ou le tabagisme).

Facteurs relatifs à cette grossesse

• La rupture prématurée des membranes, appelée rupture prématurée des membranes avant travail (RPMT).

• Saignements vaginaux après 14 semaines de grossesse.

• Anomalie de l'utérus ou du col de l'utérus.

• Porter des jumeaux, des triplés ou plus (environ la moitié des grossesses gémellaires se terminent avant 37 semaines).

• Excès de liquide autour du bébé (polyhydramnios).

• Insuffisance cervicale connue ou col de l'utérus court diagnostiqué par échographie.

• Placenta praevia (lorsque le placenta est plus bas qu'il ne devrait l'être dans l'utérus).

• Traitement de la fertilité au cours de cette grossesse.

• Moins de six mois entre deux grossesses.

• Certaines anomalies (rares) chez le bébé.

Facteurs relatifs aux grossesses antérieures

• Naissance prématurée lors d'une grossesse précédente.

• Rupture prématurée des membranes lors d'une grossesse précédente.

• Fausse couche tardive (après 14 semaines de grossesse).

• Insuffisance cervicale antérieure.

Facteurs relatifs à votre santé

• Avoir une infection urinaire en cours.

• Infection vaginale, y compris les streptocoques du groupe B, la gonorrhée, la chlamydia, la syphilis, la trichomonase ou la vaginose bactérienne.

• Hypertension artérielle (hypertension gestationnelle).

• Pré-éclampsie, éclampsie ou syndrome HELLP.

• Une insuffisance pondérale ou un surpoids important avant le début de la grossesse.

• Diabète et diabète gestationnel.

• Problèmes de coagulation sanguine.

• Fumer.

• Être âgé de moins de 18 ans ou de plus de 35 ans au moment de l'accouchement.

• Le manque de soins de santé pendant la grossesse ou le manque de soutien social.

• Consommation d' alcool ou de drogues illicites pendant la grossesse.

• Stress sévère.

• De longues heures de travail avec de longues périodes de station debout.

• subir des violences domestiques ou des abus émotionnels.

Examen à l'hôpital

L'équipe soignante vérifiera si vous êtes en train d'accoucher ou, si ce n'est pas le cas, quelle est la cause de vos symptômes. Elle effectuera un certain nombre de contrôles sur vous et le bébé, afin de déterminer les soins médicaux immédiats dont vous avez besoin, le cas échéant. Il peut s'agir de

• Un examen général et une vérification de la température, du pouls et de la tension artérielle.

• Un examen de votre ventre (abdomen).

• Vérification du rythme cardiaque de votre bébé - vous serez placée sur un moniteur pour observer le rythme cardiaque de votre bébé, qui peut indiquer s'il a l'air fatigué ou stressé.

• Un échantillon de sang pour vérifier s'il y a des signes d'infection.

• Un échantillon d'urine pour rechercher une infection et des protéines (qui pourraient être dues à la pré-éclampsie).

• Une échographie pour vérifier le bien-être de votre bébé et le sens dans lequel il est couché.

• Un examen vaginal pour déterminer si le col de l'utérus a commencé à se raccourcir et à s'ouvrir.

• Un examen au spéculum vaginal pour vérifier s'il y a une fuite de liquide par le col de l'utérus.

• Un prélèvement vaginal pour vérifier l'absence d'infection.

• Si vous êtes enceinte de moins de 34 semaines, un type d'écouvillon appelé fibronectine fœtale peut être prélevé dans la partie supérieure du vagin. La fibronectine est présente dans le liquide amniotique et les sécrétions vaginales, ainsi que dans le vagin des femmes enceintes de plus de 35 semaines ou dont le corps est sur le point d'accoucher :

  • 1 femme sur 5 dont le prélèvement de fibronectine est positif déclenche l'accouchement dans les 10 jours.

  • Moins d'une femme sur 100 dont le test est négatif accouchera dans les deux semaines.

Si l'accouchement n'est pas confirmé ou si le prélèvement de fibronectine fœtale est négatif, vous devriez pouvoir rentrer chez vous, à condition que vous alliez bien et qu'il n'y ait pas d'autres problèmes pour vous ou votre bébé.

Norme du National Institute for Health and Care Excellence (Institut national pour la santé et l'excellence des soins)

L'Institut national pour la santé et l'excellence des soins (NICE) a publié de nouvelles "normes de qualité" à l'intention des médecins concernant les soins qu'ils doivent offrir aux femmes dont l'accouchement est possible ou prématuré, ou qui risquent d'accoucher prématurément. Les normes de qualité sont des recommandations de traitements et de conseils qui devraient être proposés à toutes les patientes, bien que dans la pratique, la mise en œuvre varie d'une région à l'autre.
Les recommandations sont les suivantes

• Si vous présentez un risque d'accouchement prématuré, votre équipe devrait vous conseiller sur les signes et les symptômes de l'accouchement prématuré à surveiller, ainsi que sur les risques de l'accouchement prématuré.

• Si vous avez déjà eu un accouchement prématuré ou si vous avez perdu un bébé après 13 semaines de grossesse, vous devriez subir une évaluation entre 16 et 24 semaines de travail pour vérifier la longueur de votre col de l'utérus. S'il mesure au moins 25 mm, vous aurez le choix entre une suture cervicale ou des pessaires progestatifs.

D'autres recommandations sont incluses dans les sections appropriées ci-dessous.

Options d'accouchement précoce

Cela dépendra de votre état de grossesse, de ce qui s'est passé jusqu'à présent, de votre état de santé et de celui de votre bébé, et de la raison pour laquelle vous êtes en train d'accoucher. Il n'est généralement pas conseillé d'arrêter le travail si vous ou votre bébé ne vous sentez pas bien, s'il y a des signes d'infection, si votre bébé montre des signes de détresse fœtale ou si vous avez une grossesse multiple.

Accélérer le travail

Accélérer l'accouchement par des médicaments, un déclenchement ou une césarienne. Cela est plus probable si vous ou votre bébé ne vous sentez pas bien.

Retard de travail

Si vous êtes enceinte de moins de 34 semaines (et parfois jusqu'à 35 semaines), les médecins peuvent envisager de retarder votre accouchement au moins jusqu'à ce qu'ils aient pu vous administrer des stéroïdes pour faire mûrir les poumons de votre bébé (voir ci-dessous) et vous transférer dans une unité disposant d'installations de soins spéciaux. Il peut être possible d'arrêter le travail et d'empêcher qu'il ne reprenne jusqu'à une date beaucoup plus proche de la date prévue de l'accouchement. En général, ils ne recommanderont pas cette solution s'ils estiment qu'il est plus sûr pour votre bébé de naître immédiatement.

Retarder votre accouchement d'environ 48 heures afin de gagner du temps pour vous administrer des traitements destinés à aider votre bébé pendant qu'il est encore dans l'utérus. Si votre accouchement est très précoce, cela permet également de vous transférer dans une unité spécialisée.

Retarder l'accouchement avec des tocolytiques

Si le travail ne concerne qu'un seul bébé et que vous êtes enceinte de moins de 34 semaines, et que vous et votre bébé vous portez bien, l'équipe obstétricale peut essayer d'arrêter les contractions à l'aide de médicaments appelés tocolytiques. Ces médicaments peuvent être pris sous forme de comprimés ou administrés par perfusion :

• Pour gagner du temps pendant votre traitement de corticostéroïdes pour les poumons du bébé.

• Pour gagner du temps si vous devez être transférée dans un hôpital disposant d'une unité de soins intensifs néonatals (USIN), en particulier si vous êtes enceinte de moins de 32 semaines.

Chez les femmes qui ont perdu les eaux et dont l'accouchement est prématuré

• Les tocolytiques ne sont pas toujours recommandés. S'ils sont utilisés, c'est généralement pour une durée de 48 heures, afin de laisser le temps à un traitement de corticostéroïdes de faire mûrir les poumons de votre bébé. Il n'est pas absolument prouvé que cela soit utile à votre bébé.

Chez les femmes ayant des jumeaux (ou plus)

• Les tocolytiques ne sont pas systématiquement recommandés pour les femmes qui ont des jumeaux ou des triplés, car il n'est pas certain qu'ils soient bénéfiques pour les bébés dans cette situation.

On peut également vous administrer des antibiotiques par voie intraveineuse, en particulier si vous avez de la température, si vous avez perdu les eaux prématurément ou si vous êtes en travail prématuré et que vous êtes porteuse d'un microbe (bactérie) tel que le streptocoque du groupe B dans votre vagin.

Laisser l'accouchement se dérouler naturellement

Si vous êtes enceinte de plus de 34 semaines, votre bébé sera déjà très mature et l'équipe obstétrique sera généralement heureuse de laisser le travail se poursuivre. Il est préférable que cela se passe à l'hôpital, où il y a du matériel à disposition si votre bébé a des problèmes inattendus ou a besoin d'aide.

La prévention

Dans certaines circonstances, en particulier si vous avez eu un bébé né prématurément ou une fausse couche tardive dans le passé, vous pouvez l'être :

• Des scanners vaginaux sont proposés pendant la grossesse pour mesurer la longueur du col de l'utérus.

• Traitée avec des pessaires progestatifs.

• On vous conseille de faire un point de suture autour du col de l'utérus pour éviter qu'il ne s'ouvre prématurément.

Voir la fiche séparée intitulée Insuffisance cervicale et suture (Incompétence et cerclage).

Future grossesse

Le fait d'accoucher tôt signifie que vous avez un risque accru d'accoucher prématurément lors d'une prochaine grossesse. Cependant, vous avez toujours plus de chances d'avoir un bébé né à plus de 37 semaines la prochaine fois. Votre prochaine grossesse devrait être suivie par un obstétricien consultant qui discutera avec vous d'un plan pour votre grossesse, de la probabilité que vous ayez à nouveau un bébé prématuré et de la surveillance supplémentaire dont vous devriez faire l'objet.

Questions fréquemment posées

Quelles sont les conséquences d'une naissance prématurée pour moi ?

• La naissance précoce d'un bébé est généralement inattendue, inquiétante, voire effrayante. Vous vous trouverez dans une situation extrêmement difficile et, pour la plupart des parents, au-delà de tout ce que vous avez connu auparavant. Au début, il se peut que vous soyez encore hospitalisé.

• Il s'agit d'une période de votre vie que vous espériez naturelle et joyeuse et qui, au contraire, est pleine d'inquiétudes et de questions. En outre, vous devez faire face aux changements de votre propre corps provoqués par l'accouchement et la période postnatale, et vous avez peut-être d'autres enfants à élever.

• Ne soyez pas surpris ou ne vous sentez pas coupable si vous êtes contrarié, déçu ou si vous avez l'impression que vos projets ont été gâchés. Ces sentiments sont naturels et font partie de l'acceptation d'un énorme changement de plan.

• Votre médecin et/ou votre sage-femme vous donneront toutes les informations que vous souhaitez ou dont vous avez besoin et ils sont là pour répondre à vos questions. Il y aura beaucoup de choses à assimiler et vous vous sentirez peut-être dépassée. Il peut être utile de dresser une liste de questions au fur et à mesure qu'elles vous viennent à l'esprit, afin de ne pas oublier de les poser.

• Les premiers jours, semaines ou mois avec un bébé prématuré peuvent être difficiles. Vous pouvez avoir l'impression de ne pas pouvoir répondre à tous les besoins de votre bébé, ce qui peut vous donner l'impression de ne pas être à la hauteur. Vous pouvez aussi avoir l'impression de ne pas être le vrai parent, alors que votre bébé a besoin de vous plus que de n'importe qui d'autre.

• On vous montrera comment vous occuper de votre bébé et interagir avec lui dès son plus jeune âge. Vous jouerez un rôle essentiel dans les soins que vous lui prodiguerez et dans l'évaluation de ses besoins et de ses désirs.

• Vous serez encouragée à tirer votre lait maternel, ce qui est très bon pour les prématurés, et à passer le plus de temps possible avec votre bébé.

• Vous êtes essentielle et vous serez aussi experte de votre bébé que si celui-ci était né à terme.

• Vous devez rester en bonne santé et aussi bien que possible, afin d'avoir la force et l'énergie nécessaires pour être présent.

Quelles sont les conséquences d'une naissance prématurée pour mon bébé ?

• Les bébés prématurés sont petits et n'ont pas encore fini de se développer dans l'utérus. Plus votre bébé arrive tôt, plus il est petit.

• Les prématurés ont moins de graisse sous la peau, de sorte que leur peau peut paraître translucide, et ils ont des poils fins (lanugo) sur le dos.

• Il pleure doucement (les bébés très précoces ne peuvent pas encore pleurer du tout), et avant 28 semaines, votre bébé ouvrira moins les yeux que vous ne l'auriez imaginé.

Les bébés prématurés présentent un risque accru de problèmes de santé, notamment en ce qui concerne la respiration, le maintien au chaud, l'alimentation et les infections. Plus votre bébé naît tôt, plus il est susceptible de souffrir de ces problèmes. Il se peut que votre bébé doive être soigné dans une unité néonatale spécialisée, et les bébés très précoces peuvent passer une période prolongée en soins spéciaux.

Il existe trois types d'unités dans lesquelles un bébé prématuré peut être soigné - elles sont énumérées ici dans l'ordre, de la plus grande à la plus petite quantité d'aide apportée :

• Unité de soins intensifs néonatals (USIN) : cette unité est destinée aux bébés les plus prématurés ou les plus malades. Un bébé né à 27 semaines ou moins est généralement placé dans une unité de soins intensifs néonatals.

• Unité néonatale locale (UNL) - un bébé qui n'a pas besoin de soins en USIN, mais qui est trop mal en point pour être soigné dans une unité de soins spéciaux pour bébés peut aller dans une UNL. En général, les bébés placés dans une unité néonatale locale naissent entre la 28e et la 31e semaine de grossesse.

• Unité de soins spéciaux pour bébés (USSB) : cette unité est destinée aux bébés qui ne sont pas assez bien pour rester avec leur mère dans le service, mais qui n'ont pas besoin des soins prodigués dans une USL ou une USIN. En général, ils naissent après 32 semaines de gestation.

Plus de 8 bébés prématurés sur 10 nés après 28 semaines survivent. Un petit nombre de ces bébés souffriront d'un handicap à long terme.

Les bébés nés avant 24 semaines de grossesse ont malheureusement beaucoup moins de chances de survivre, car ils ont perdu beaucoup de temps de développement et de maturation. Les bébés qui survivent après une telle naissance prématurée souffrent souvent de graves handicaps de santé à long terme.

Pour plus d'informations, voir le dépliant séparé intitulé "Les bébés prématurés".

L'accouchement prématuré signifie-t-il que mon bébé naîtra tôt ?

Moins d'un cas sur cinq de suspicion d'accouchement prématuré aboutit à la naissance du bébé. Dans 4 cas sur 5, soit les symptômes se révèlent être autre chose, soit les contractions s'arrêtent d'elles-mêmes et le bébé naît plus tard.

Que se passe-t-il si le travail ne s'arrête pas ou ne peut pas être arrêté ?

Parfois, les tocolytiques n'arrêtent pas le travail et parfois ils ne sont pas le meilleur choix pour vous et votre bébé. Si le travail se déroule prématurément, un pédiatre et une sage-femme spécialisée seront présents pour la naissance de votre bébé, qui peut être un accouchement par voie basse ou par césarienne, selon les circonstances.

• Si vous êtes enceinte de moins de 30 semaines et que vous êtes susceptible d'accoucher dans les 24 heures, vous recevrez généralement un traitement à base de sulfate de magnésium, en perfusion dans votre bras. Certaines femmes enceintes de 30 à 34 semaines et dont l'accouchement est en cours se voient également proposer ce traitement. Si on vous le conseille, votre médecin en discutera avec vous.

• Si vous êtes enceinte de 27 semaines ou moins, vous pouvez être transférée dans une unité spécialisée avant la naissance de votre bébé. Il est généralement plus sûr de transférer le bébé pendant qu'il est encore protégé à l'intérieur de vous. Toutefois, si vous courez un risque élevé d'accoucher sur le chemin de l'unité, ou si votre état est instable, vous resterez là où vous êtes. L'équipe peut transférer le bébé dans une unité spécialisée dans une couveuse après sa naissance.

• Si vous souffrez d'une infection intra-utérine (chorioamnionite) ou d'une pré-éclampsie sévère, ou si vous avez des problèmes avec la santé de votre bébé ou avec le placenta, l'équipe obstétricale devra généralement procéder à l'accouchement le plus rapidement possible, et une césarienne est probable.

Pourquoi les stéroïdes sont-ils utilisés en cas d'accouchement prématuré ?

Les corticostéroïdes aident les poumons (et le cerveau) de votre bébé à se développer. Ils sont administrés par injection (deux injections à 12-24 heures d'intervalle) et agissent dans les 48 heures. Si vous avez reçu des corticostéroïdes, votre bébé risque beaucoup moins de développer un syndrome de détresse respiratoire (et d'autres complications). Ces médicaments n'ont pas d'effets secondaires connus, ni pour vous ni pour le bébé. Si vous risquez d'accoucher prématurément, on vous proposera probablement des corticostéroïdes.

Pourquoi le sulfate de magnésium est-il utilisé en cas d'accouchement prématuré ?

Le sulfate de magnésium semble protéger le cerveau de votre bébé et réduit le risque de problèmes tels que l'infirmité motrice cérébrale, s'il naît trop tôt. Il est administré en perfusion unique dans une veine et présente certains effets secondaires, notamment des bouffées de chaleur, des maux de tête, une sécheresse de la bouche, une sensation de malaise (nausées) et une vision floue. La question sera abordée avec vous si vous accouchez entre la 23e et la 34e semaine de gestation.

Que se passe-t-il si la poche des eaux se rompt mais qu'il n'y a pas de contractions ?

Il est possible que vous perdiez les eaux avant 37 semaines et sans contractions - cela se produit dans environ 3 grossesses sur 100. C'est ce qu'on appelle la rupture prématurée des membranes avant travail (RPM). Vous pouvez ressentir un léger claquement, un jaillissement ou un lent écoulement de liquide aqueux, souvent rosé ou clair. Certaines femmes souffrant d'une RDPP entrent en travail et environ un tiers des bébés prématurés naissent à la suite d'une RDPP.

• Si vous souffrez d'un syndrome post-partum mais que vous n'êtes pas en train d'accoucher, et que vous et le bébé êtes par ailleurs en bonne santé, on vous donnera généralement des antibiotiques pendant une dizaine de jours pour prévenir les infections, ainsi qu'une dose de stéroïdes pour augmenter la maturité des poumons de votre bébé. Les fuites d'eau autour du bébé peuvent parfois s'arrêter, mais il y a un risque accru d'infection, et vous et votre bébé serez donc surveillés de près. Les médecins espèrent que vous poursuivrez votre grossesse jusqu'à au moins 34 semaines et parfois jusqu'à 37 semaines.

• Si vous souffrez d'un syndrome post-partum mais que vous n'êtes pas en train d'accoucher, vous ne subirez généralement pas d'examen vaginal manuel, au cas où cela introduirait une infection, mais vous pourrez être examinée à l'aide d'un spéculum stérile.

• Si vous développez une infection (appelée chorioamnionite) dans l'utérus, votre bébé devra être mis au monde dès que possible. La chorioamnionite se traduit généralement par une élévation de la température et une accélération du rythme cardiaque de votre bébé. Cette infection est dangereuse pour vous et votre bébé. La chorioamnionite est plus probable si vous avez perdu les eaux depuis longtemps, mais les antibiotiques réduisent le risque.

Quelle est la fréquence de l'accouchement prématuré ?

L'accouchement prématuré (accouchement avant 37 semaines complètes de grossesse) est assez courant, puisqu'il survient dans 8 cas sur 100 des grossesses d'un seul enfant au Royaume-Uni. Parmi tous les bébés prématurés, environ 84 sur 100 naissent après 32 semaines, 10 sur 100 entre 28 et 32 semaines et 6 sur 100 avant 28 semaines. Les jumeaux et les triplés naissent souvent avant 37 semaines.

Environ un bébé sur quatre né prématurément est mis au monde prématurément en raison de préoccupations concernant la santé de la mère et/ou de l'enfant. Le travail est alors déclenché artificiellement (induit) ou la mère subit une césarienne.

Le Dr Mary Lowth est l'auteur ou l'auteur original de cette brochure.