Fausses couches à répétition

Qu'est-ce qu'une fausse couche récurrente ?

Une fausse couche est la perte d'un bébé avant qu'il ne soit suffisamment développé pour survivre, généralement avant 24 semaines de grossesse. Dans une fausse couche, cette perte est spontanée - en d'autres termes, elle n'a pas été provoquée par des moyens médicaux ou chirurgicaux, comme c'est le cas dans un avortement (interruption de grossesse).

Vous trouverez des informations sur les fausses couches dans le dépliant séparé intitulé Fausses couches et saignements en début de grossesse.

La définition de la fausse couche récurrente varie d'un pays à l'autre. Au Royaume-Uni, la fausse couche récurrente est définie comme trois fausses couches consécutives, c'est-à-dire la perte de trois grossesses ou plus avant la 24e semaine, sans aucune grossesse réussie entre les deux. Les directives américaines et les directives européennes de 2017 suggèrent toutefois qu'un diagnostic de fausse couche récurrente doit être envisagé après la perte de deux grossesses, même si une grossesse s'est déroulée avec succès entre les deux fausses couches.

Cela prête donc à confusion. Si vous avez perdu plus d'un bébé, vous ne vous souciez probablement pas de la définition, mais l'intérêt réside dans le moment où vous serez orientée vers des tests. Le raisonnement traditionnel est que les fausses couches sont assez fréquentes (environ une grossesse sur cinq se termine par une fausse couche). Le risque qu'elle se reproduise est donc assez élevé. De même, les chances de trouver la cause sont assez faibles. Il y a donc un risque raisonnablement élevé que vous soyez soumise à des tests et/ou à un traitement en vain. Toutefois, il semble que cette façon de penser évolue progressivement dans le monde entier vers la conviction que des tests plus précoces peuvent être bénéfiques.

Quelle est la fréquence des fausses couches à répétition ?

Les fausses couches à répétition ne sont pas courantes. Si vous avez fait une fausse couche, il y a de fortes chances que cela ne se reproduise pas. Si l'on se base sur la définition britannique selon laquelle une fausse couche récurrente se produit trois fois de suite, cela concerne environ 1 femme sur 100. Elle est plus fréquente chez les femmes âgées et le risque augmente avec l'âge.

Quelle est la cause des fausses couches à répétition ?

La réponse est simple : bien souvent, personne ne le sait. Dans environ la moitié des cas, aucune cause n'est trouvée après avoir effectué tous les tests. Dans l'autre moitié, des causes peuvent être trouvées :

• Anomalies de l'utérus de la femme enceinte. Par exemple, une infection ou une inflammation de longue date de l'utérus (endométrite), une cicatrisation de la paroi de l'utérus, des masses (par exemple, des fibromes ou des polypes) à l'intérieur de l'utérus ou une forme inhabituelle. Jusqu'à 19 femmes sur 100 souffrant de fausses couches à répétition présentent une anomalie de l'utérus.

• Le col de l'utérus (cervix) est faible (incompétent), également connu sous le nom d'insuffisance cervicale. Le col de l'utérus ne s'ouvre normalement qu'au moment de l'accouchement pour permettre au bébé de sortir. Chez certaines femmes, le col de l'utérus est laxiste et s'ouvre trop tôt. Cela peut être la cause de fausses couches tardives.

• Le syndrome des antiphospholipides (APS). Il s'agit d'une anomalie du système immunitaire qui fait que le sang est plus susceptible de coaguler que la normale (thrombophilie). Cela peut entraîner la formation de caillots sanguins indésirables (appelés thromboses) dans les vaisseaux sanguins. Cela peut affecter l'approvisionnement en sang du placenta et du bébé en développement. Vous trouverez plus d'informations à ce sujet dans la brochure séparée intitulée Syndrome des antiphospholipides. Environ 5 à 20 femmes sur 100 souffrant de fausses couches à répétition sont atteintes du syndrome des antiphospholipides. Il s'agit d'une cause importante, d'autant plus qu'elle peut être traitée.

• Autres anomalies du système de coagulation de la femme enceinte. Des maladies héréditaires, telles que la déficience en facteur V de Leiden, peuvent également rendre le sang plus susceptible de coaguler et il est possible que cela contribue aux fausses couches à répétition, bien que cela ne soit pas connu avec certitude.

• Anomalies des gènes ou des chromosomes des parents. Les chromosomes sont les structures qui contiennent les gènes et l'information génétique que nous héritons de nos parents. Si un bébé (fœtus) présente des chromosomes anormaux, il risque de ne pas se développer correctement et la grossesse sera interrompue. De nombreuses fausses couches peuvent être causées par des chromosomes anormaux, mais il s'agit généralement d'une anomalie unique qui s'est produite chez le bébé. Parfois, les parents présentent des anomalies légères de leurs chromosomes, qui n'affectent pas le parent, mais qui, lorsqu'elles sont combinées ou divisées pour créer un bébé, peuvent causer un problème chromosomique majeur pour le bébé en développement. Dans ce cas, des fausses couches à répétition peuvent se produire.

• Problèmes hormonaux. Un manque d'hormones nécessaires à la grossesse peut être en cause dans certains cas. L'hyperprolactinémie et un faible taux d'hormones thyroïdiennes (hypothyroïdie) peuvent affecter les hormones nécessaires au maintien de la grossesse. Un faible taux de progestérone au début de la grossesse peut affecter la façon dont le bébé se développe et s'implante dans l'utérus.

• Facteurs liés au mode de vie. Il se peut que des facteurs tels que le tabagisme, la consommation régulière d'alcool ou le surpoids contribuent à la probabilité de faire des fausses couches. L'importance de ces facteurs n'est pas encore clairement établie.

Quels sont les tests dont j'aurai besoin ?

Comme indiqué ci-dessus, le moment où vous serez adressée à un spécialiste pour des examens peut dépendre de votre lieu de résidence. Au Royaume-Uni, ce n'est généralement le cas que si vous avez fait trois fausses couches d'affilée, bien que dans certains cas cela puisse être plus tôt, en particulier si vous avez plus de 35 ans. Dans d'autres pays, vous pouvez subir des tests après deux fausses couches, même si vous avez eu une grossesse normale entre les deux fausses couches. L'idéal serait de vous adresser à une clinique spécialisée dans les fausses couches à répétition.

Les tests effectués peuvent varier en fonction de votre situation particulière, de vos antécédents médicaux et familiaux et de votre lieu de résidence :

• Une échographie pour rechercher des anomalies de l'utérus, telles que des fibromes ou une forme inhabituelle. Des examens complémentaires peuvent être nécessaires si l'échographie détecte une anomalie. Pendant la grossesse, une échographie peut être utile au début pour vérifier le col de l'utérus afin de détecter une insuffisance cervicale si vous avez fait des fausses couches à la fin de vos grossesses précédentes.

• Un test sanguin pour les anticorps antiphospholipides. Les anticorps sont des protéines produites par le système immunitaire pour lutter contre les infections. Dans le cas du SAPL, des anticorps anormaux sont produits et attaquent une substance normale appelée phospholipide. Si un test sanguin détecte ces anticorps anormaux, vous pouvez ou non être atteint du SAPL, mais vous devrez répéter les tests et rechercher d'autres anticorps anormaux (auto-immuns). Certaines personnes qui ne sont pas atteintes de SPP ont des anticorps inoffensifs pendant une courte période. Un seul test positif peut donc ne pas être pertinent pour une fausse couche récurrente. Pour plus d'informations sur les tests sanguins, voir la brochure séparée intitulée Syndrome des antiphospholipides.

• Tests sanguins pour détecter les anomalies héréditaires du système de coagulation sanguine.

• Des analyses de sang pour d'autres problèmes de santé. Vous devez normalement subir des analyses de sang pour vérifier la présence de troubles de la thyroïde et de diabète. Si vous présentez des symptômes ou des signes d'autres affections susceptibles d'être pertinentes, d'autres tests hormonaux spécifiques peuvent être appropriés, bien qu'ils ne soient pas effectués systématiquement chez toutes les femmes.

• Des analyses de sang pour examiner les chromosomes des deux parents.

• Le test des chromosomes d'un fœtus avorté dans certains cas, lorsque cela est possible.

Quel est le traitement des fausses couches à répétition ?

Cela dépendra si une cause spécifique a été trouvée après les tests décrits ci-dessus. Les traitements possibles qui peuvent être conseillés sont les suivants :

• On conseillera normalement aux deux parents de réfléchir aux facteurs liés au mode de vie qui pourraient avoir un impact. Les preuves ne sont pas très claires quant à l'importance du tabagisme, du poids et de la consommation d'alcool dans les fausses couches à répétition. Cependant, il est judicieux de se pencher sur tous ces facteurs, car si l'un d'entre eux est un problème, il peut être pertinent, et cela améliorera votre état de santé général.

• Si l'on a découvert que vous êtes atteinte du syndrome d'apoplexie ou de certains autres problèmes de coagulation sanguine, on vous conseillera de prendre des médicaments anticoagulants lors de vos futures grossesses - généralement des comprimés d'aspirine et des injections d'héparine de faible poids moléculaire.

• Même si aucune cause n'a été trouvée, certains centres suggèrent la prise de médicaments anticoagulants pendant la grossesse, mais les données actuelles suggèrent que cela n'est pas efficace.

• Si une anomalie de l'utérus pouvant être traitée a été découverte, une opération visant à la corriger peut réduire le risque de nouvelles fausses couches. Pour les femmes dont le col de l'utérus (cervix) est faible, un point de suture peut être inséré au début de la grossesse pour le maintenir fermé. Cela peut contribuer à prévenir une fausse couche.

• S'il s'avère que vous ou votre partenaire présentez des anomalies chromosomiques, vous serez normalement orientés vers un spécialiste en génétique qui vous conseillera. Certains de ces couples peuvent se voir offrir l'option d'un diagnostic génétique préimplantatoire. Il s'agit essentiellement d'une fécondation in vitro (FIV) au cours de laquelle les caractéristiques génétiques de l'embryon sont testées avant qu'il ne soit placé dans l'utérus. Seuls les embryons génétiquement normaux seraient utilisés. Cela pose des dilemmes évidents, notamment en termes de coût, de croyances morales et religieuses et de disponibilité. En outre, le taux de réussite de la FIV n'est peut-être pas assez élevé pour améliorer les chances de réussite de la grossesse. Il n'est donc pas prouvé qu'il s'agisse d'une option efficace pour les couples ayant des fausses couches à répétition et qui n'auraient pas eu recours à la FIV dans d'autres circonstances.

• Certains spécialistes ont conseillé d'administrer un supplément d'hormone progestative en début de grossesse, bien que les preuves ne soient pas claires quant à l'effet bénéfique de ce traitement. D'autres études sont en cours pour tenter d'en avoir le cœur net.

• Un soutien psychologique peut être utile, car les fausses couches à répétition sont très pénibles et vous affectent forcément. Cela peut être très éprouvant pour vous deux et pour votre relation. Une forme de thérapie peut s'avérer utile, comme le conseil. Il peut également être utile de consulter les ressources d'une organisation de soutien, telle que (au Royaume-Uni) la Miscarriage Association.

Dans de nombreux cas, aucune cause n'est trouvée et aucun traitement ne s'est avéré efficace de manière vraiment convaincante dans ce scénario. Par conséquent, aucun traitement n'est approprié pour de nombreux couples. L'absence de cause reste toutefois une bonne nouvelle, car elle augmente les chances de réussite des futures grossesses.

Quelles sont les perspectives pour les futures grossesses ?

Cela dépend également des résultats des tests que vous avez effectués. Si aucune cause n'a été trouvée, les chances de mener une grossesse normale sont très bonnes. Dans ce cas, 3 femmes sur 4 donneront naissance à un enfant vivant. Toutefois, ce taux est moins bon si vous êtes plus âgée et il diminue avec le nombre de fausses couches que vous avez subies. Si une cause génétique a été trouvée, un spécialiste en génétique sera en mesure de vous conseiller pour vos futures grossesses. Après avoir effectué des tests, un spécialiste des fausses couches à répétition pourra vous donner une meilleure idée des chances de réussite de la grossesse dans votre cas particulier.