Varicelle

Synonymes : varicelle, varicelle zoster

Qu'est-ce que la varicelle ?

La varicelle est une maladie hautement infectieuse causée par le virus varicelle-zona. Il s'agit d'un virus à ADN de la famille des Herpesviridae.

Le virus varicelle-zona (HHV-3) peut provoquer deux formes de maladie :¹

• Infection primaire (varicelle).

• Trouble de la réactivation(herpès zoster).

La varicelle est généralement une maladie bénigne et spontanément résolutive, mais elle peut se compliquer gravement par une pneumonie ou une maladie disséminée chez certains individus, en particulier les nouveau-nés et les personnes immunodéprimées, y compris celles qui suivent un traitement de courte durée par stéroïdes oraux.^{2 3} Le chapitre du Livre vert consacré à la varicelle contient davantage d'informations sur les personnes considérées comme souffrant d'une immunodépression importante.⁴

La varicelle est une maladie à déclaration obligatoire en Écosse et en Irlande du Nord, mais pas en Angleterre.

Quelle est la fréquence de la varicelle (épidémiologie) ?^{2 5}

• La varicelle est principalement une maladie infantile. L'incidence est la plus élevée avant l'âge de 10 ans. Cependant, la varicelle peut survenir à tout âge.⁶

• Plus de 90 % des personnes âgées de plus de 15 ans en Angleterre et au Pays de Galles sont immunisées (séropositives pour l'immunoglobuline G varicelle-zona).

• Bien que le contact avec la varicelle pendant la grossesse soit fréquent, on estime que seules 3 grossesses sur 1000 se compliquent d'une primo-infection varicelle-zona.

• Les femmes originaires des régions tropicales et subtropicales ont un risque accru de contracter la varicelle car elles sont plus susceptibles d'être séronégatives pour l'immunoglobuline G varicelle-zona.

• Le pic d'incidence de la varicelle se situe entre mars et mai, bien qu'il y ait eu une réduction des variations saisonnières ces dernières années.

• L'infectiosité s'étend de quelques jours avant l'apparition des lésions jusqu'à la chute des croûtes.

• Il n'est pas possible d'attraper le zona à partir de la varicelle, car la première représente une résurgence d'un virus dormant. Il est possible d'attraper la varicelle à partir des lésions actives du zona.

Symptômes de la varicelle⁵

• L'infection par la varicelle et l'immunité qui s'ensuit peuvent se produire sans maladie clinique.

• La période d'incubation entre l'exposition et les premières lésions cutanées est d'environ 10 à 14 jours, mais peut aller jusqu'à 21 jours.⁷

• La première caractéristique est souvent la pyrexie - une température d'environ 38-39°C est habituelle pendant une période pouvant aller jusqu'à quatre jours. Une fièvre prolongée ou récurrente suggère une infection secondaire.

• Des maux de tête, des malaises et des douleurs abdominales peuvent être signalés.

• Éruption cutanée :

  • De petites macules érythémateuses apparaissent sur le cuir chevelu, le visage, le tronc et les membres proximaux, et évoluent en 12 à 14 heures vers des papules, des vésicules claires (qui démangent intensément) et des pustules.

  • Une rougeur autour de la lésion peut suggérer une surinfection bactérienne, probablement introduite par le grattage.

  • Des vésicules peuvent également apparaître sur la paume des mains et la plante des pieds. Les muqueuses peuvent également être touchées, avec des ulcères buccaux ou génitaux douloureux et peu profonds.

  • Les vésicules apparaissent par groupes et les stades de développement de l'éruption peuvent donc varier d'une zone à l'autre du corps. Les vésicules apparaissent en 3 à 5 jours.

  • Des croûtes apparaissent généralement dans les 5 jours suivant l'apparition de l'éruption, et tombent au bout d'une à deux semaines.

  • Lorsque les croûtes tombent, elles peuvent laisser des marques qui peuvent être présentes pendant quelques semaines, mais il n'y a normalement pas de cicatrices à long terme. Cependant, chez les adolescents et les adultes, le risque de cicatrices est plus élevé.

• Les adultes peuvent présenter une éruption cutanée plus étendue et une fièvre plus prolongée que les enfants.

• Les personnes immunodéprimées atteintes de varicelle peuvent présenter une éruption atypique et des lésions plus étendues (qui peuvent être hémorragiques).

A quoi ressemble la varicelle ?

Notez les pustules et les excoriations dues au grattage.

Varicelle grave chez l'enfant

Par Gzzz, CC BY-SA 4.0via Wikimedia Commons

La varicelle chez l'enfant

Par Øyvind Holmstad, CC BY-SA 4.0via Wikimedia Commons

Diagnostic différentiel

Les amas de vésicules rendent généralement le diagnostic clair, mais le diagnostic différentiel inclut :⁵

• Herpès zoster ou simplex généralisé.

• Dermatite herpétiforme.

• L'impétigo.

• Psoriasis en gouttes.

• Autres infections virales de la peau.

• Dermatite de contact.

• Syndrome de Stevens-Johnson (le tableau clinique est généralement évident).

Le zona ressemble à la varicelle mais se limite à un seul dermatome. Il peut également se manifester par des malaises. Les lésions de la varicelle sont à des stades différents et apparaissent en grappes, avec une distribution plutôt centrale. Les lésions de la variole sont toutes au même stade et ont tendance à être plus périphériques. La variole a été éradiquée et il n'existe pas de vecteur animal connu, mais le virus est conservé dans une douzaine de laboratoires à travers le monde. En théorie, il pourrait être développé à des fins de guerre biologique ou de terrorisme.

Enquêtes

• En général, le diagnostic est évident sur le plan clinique, en particulier lors d'une épidémie.

• La confirmation peut être obtenue par le prélèvement d'une lésion et l'utilisation d'une coloration immunohistochimique ou d'un test de réaction en chaîne par polymérase.

• Les complications nécessitent des examens complémentaires - par exemple, les symptômes respiratoires nécessitent une CXR et les caractéristiques neurologiques exigent une ponction lombaire.

Traitement de la varicelle⁵

Conseils généraux

• Un apport suffisant en liquide pour éviter la déshydratation.

• Habillez-vous de manière appropriée pour éviter d'avoir trop chaud ou de frissonner. Portez des tissus doux et en coton.

• Gardez les ongles courts afin de minimiser les dommages causés par les griffures et les infections bactériennes secondaires qui en découlent.

La période la plus infectieuse se situe dans les 24 heures précédant l'apparition de l'éruption, mais l'infectiosité se poursuit jusqu'à ce que toutes les lésions soient sèches et aient formé une croûte (généralement environ 5 jours après l'apparition de l'éruption). Pendant cette période, une personne atteinte de varicelle doit éviter tout contact avec :

• Les personnes immunodéprimées.

• Femmes enceintes.

• Nourrissons âgés de 4 semaines ou moins.

Les enfants atteints de varicelle doivent être tenus à l'écart de l'école ou de la crèche jusqu'à ce que toutes les vésicules aient disparu.

Il est conseillé de consulter d'urgence un médecin si leur état se détériore ou s'ils développent des complications, y compris chez les jeunes enfants atteints de varicelle :

• Surinfection bactérienne : pyrexie soudaine de haut niveau (souvent après une amélioration initiale), érythème et sensibilité entourant les lésions initiales de la varicelle.

• Déshydratation : encourager et surveiller la consommation de liquides et consulter un médecin si des signes de déshydratation apparaissent (par exemple, diminution du débit urinaire, léthargie, refroidissement des périphéries, diminution de la turgescence de la peau).

Traitement des symptômes

• Paracétamol en cas de douleur ou de fièvre (éviter les anti-inflammatoires non stéroïdiens). Le paracétamol par voie orale n'est pas autorisé chez les enfants de moins de 2 mois.

• Lotion topique à la calamine pour soulager les démangeaisons.

• Chlorphénamine pour traiter les démangeaisons associées à la varicelle chez les personnes âgées de 1 an ou plus. La chlorphénamine n'est pas recommandée pendant la grossesse ou l'allaitement.

Enfant ou adulte par ailleurs en bonne santé et atteint de varicelle

• En cas de suspicion de complications graves (pneumonie, encéphalite, déshydratation ou infection bactérienne secondaire sévère de la peau), hospitaliser le patient.

• Envisager l'administration d'aciclovir par voie orale à raison de 800 mg 5 fois par jour pendant 7 jours pour un adulte ou un adolescent immunocompétent, non enceinte (âgé de 14 ans ou plus) atteint de varicelle et se présentant dans les 24 heures suivant l'apparition de l'éruption cutanée, en particulier pour les personnes atteintes d'une varicelle sévère ou celles présentant un risque accru de complications, comme les fumeurs. L'aciclovir n'est pas recommandé pour les enfants en bonne santé présentant une varicelle non compliquée.

• En cas de température élevée (en particulier après l'amélioration initiale) accompagnée de rougeurs et de douleurs entourant les lésions de la varicelle, il faut envisager une surinfection bactérienne et la traiter en conséquence.

Femme enceinte atteinte de varicelle

Si la maladie est contractée au cours des 20 premières semaines de grossesse, il existe un risque de 1 à 2 % de syndrome de varicelle congénitale. Ce syndrome entraîne une série de problèmes, notamment un retard de croissance intra-utérin, une microcéphalie, une atrophie corticale, une hypoplasie des membres, une microphtalmie, des cataractes, une choriorétinite et des cicatrices cutanées.⁸

Une infection par la varicelle en fin de grossesse peut provoquer un accouchement prématuré ou une infection néonatale par la varicelle. Cette situation est particulièrement grave si la mère est infectée sept jours avant la naissance.

Adressez-vous à l'hôpital si une femme enceinte est suspectée d'avoir la varicelle et qu'elle présente l'une des caractéristiques suivantes

• Symptômes respiratoires.

• Symptômes neurologiques.

• Éruption hémorragique ou saignement.

• Maladie grave (par exemple, éruption cutanée dense avec ou sans nombreuses lésions des muqueuses).

• Immunosuppression importante (y compris utilisation récente de corticostéroïdes systémiques).

Envisager/discuter la nécessité d'une admission avec un spécialiste si d'autres facteurs de risque de maladie grave et de complications sont présents, tels que

• Grossesse proche du terme.

• Complications obstétricales antérieures ou facteurs de risque.

• Fumer.

• Maladie pulmonaire chronique.

• Les facteurs de risque sociaux.

• Il n'est pas possible d'assurer un suivi étroit au sein de la communauté.

Pour toutes les autres femmes enceintes atteintes de varicelle, il convient de demander immédiatement l'avis d'un obstétricien sur la suite de la prise en charge, comme le traitement antiviral et le suivi ambulatoire du fœtus.

Une prise en charge dans la communauté avec l'aide d'un spécialiste peut être considérée comme appropriée. Les antiviraux oraux ne doivent être prescrits en soins primaires que sur l'avis d'un spécialiste. Une surveillance étroite est nécessaire : examen quotidien, ou plus tôt si l'état de la patiente se détériore, et seuil d'admission peu élevé. Lorsqu'une surveillance étroite au sein de la communauté n'est pas possible, l'admission doit être envisagée.

En cas de détérioration, de persistance de la fièvre ou de réapparition de l'éruption après 6 jours, il convient d'effectuer une évaluation urgente à l'hôpital.

Si une température élevée apparaît (en particulier après une amélioration initiale), accompagnée de rougeurs et de douleurs autour des lésions de la varicelle, il convient d'envisager une surinfection bactérienne et de prendre les mesures qui s'imposent.

Femme allaitante atteinte de varicelle

Hospitaliser la femme en cas de suspicion de complications graves (par exemple, pneumonie ou encéphalite).

Pour toutes les autres femmes qui allaitent :

• Envisager l'aciclovir si le patient se présente dans les 24 heures suivant l'apparition de l'éruption, en particulier s'il souffre d'une varicelle grave ou s'il présente un risque accru de complications.

• Demander d'urgence l'avis d'un spécialiste pour savoir si elle doit continuer à allaiter et si son bébé a besoin d'un traitement pour minimiser le risque de complications.

Nouveau-né atteint de varicelle

• Demander immédiatement l'avis d'un spécialiste pour la suite de la prise en charge.

• Donner des conseils aux parents/responsables d'enfants sur les contacts avec d'autres personnes.

Personne immunodéprimée atteinte de varicelle

Hospitaliser en cas de suspicion de complications graves (par exemple, pneumonie ou encéphalite).

Si aucune complication n'est suspectée :

• Demander immédiatement l'avis d'un spécialiste pour confirmer le diagnostic de varicelle et déterminer si une admission immédiate est nécessaire pour administrer de l'aciclovir par voie intraveineuse.

• Si une température élevée apparaît (en particulier après une amélioration initiale), accompagnée de rougeurs et de douleurs autour des lésions de la varicelle, il convient d'envisager une surinfection bactérienne et de prendre les mesures qui s'imposent.

Prophylaxie post-exposition⁵

Pour toutes les personnes ayant des antécédents d'exposition à la varicelle, il convient de déterminer si.. :

• Le diagnostic de la varicelle chez le contacté est certain.

• L'exposition était suffisamment importante pour que la personne soit exposée à un risque d'infection.

• La personne a déjà eu la varicelle dans le passé.

• La personne présente un risque accru de complications de la varicelle (par exemple, les femmes enceintes, les personnes immunodéprimées et les nouveau-nés).

• La personne est en contact avec d'autres personnes présentant un risque élevé de complications (par exemple, le personnel de santé).

L'exposition est importante si la personne a été en contact avec :

• La varicelle.

• Zona disséminé.

• Personnes immunocompétentes présentant des lésions exposées (par exemple, zona ophtalmique).

• Personnes immunodéprimées présentant un zona localisé sur n'importe quelle partie du corps (risque d'augmentation de l'excrétion virale).

L'exposition est significative si la personne a été en contact avec :

• Varicelle : de 24 heures avant l'apparition de l'éruption cutanée jusqu'à la formation de croûtes.

• Zona disséminé de 48 heures avant l'apparition de l'éruption cutanée jusqu'à la formation de croûtes.

• Zona localisé du jour de l'apparition de l'éruption jusqu'à la formation de croûtes.

L'exposition est significative si elle est traversante :

• Contact maternel/néonatal.

• Contact permanent avec le domicile.

• Contact dans la même pièce (par exemple, maison ou salle de classe) pendant 15 minutes ou plus, ou contact dans de grands services ouverts (en particulier les services de pédiatrie).

• Contact en face à face (par exemple, conversation).

Si l'exposition à la varicelle n'est pas importante, si la personne a des antécédents de varicelle ou si l'on sait qu'elle est immunisée contre la varicelle, rassurez-la.

Si la personne n'est pas immunisée, informez-la qu'elle risque de contracter la varicelle.

Pour les travailleurs de la santé (et ceux qui travaillent dans les hôpitaux et les cabinets de médecine générale et qui sont en contact avec les patients) ayant une exposition significative au virus varicelle-zona, il faut conseiller ce qui suit :

• S'ils ont des antécédents certains de varicelle ou de zona et ont été exposés de manière significative au virus varicelle-zona, ils peuvent continuer à travailler car ils sont considérés comme protégés. Toutefois, s'ils développent une éruption cutanée ou de la fièvre, ou s'ils ne se sentent pas bien, ils doivent demander conseil à la médecine du travail avant d'entrer en contact avec les patients.

• S'ils ne sont pas vaccinés et n'ont pas d'antécédents certains de varicelle ou de zona, ils doivent éviter tout contact avec des patients à haut risque pendant les 8 à 21 jours suivant l'exposition et contacter leur service de santé au travail.

Femme enceinte exposée à la varicelle

L'infection par la varicelle pendant la grossesse est rare, mais elle peut provoquer une infection congénitale avec malformation dans moins de 1 % des cas.¹⁰

Déterminer le risque de varicelle de la femme en fonction de ses antécédents de varicelle, de la certitude de la présence de la varicelle dans le contact et du niveau d'exposition.

Si elle a des antécédents certains de varicelle ou de zona ou si elle a reçu deux doses d'un vaccin contenant la varicelle et qu'elle n'est pas immunodéprimée, rassurez-la en lui disant qu'elle n'est pas exposée au risque de varicelle, car elle est immunisée.

En l'absence d'antécédents de varicelle ou de zona (ou en cas d'incertitude) et en cas de contact significatif, déterminer le stade de la gestation et demander d'urgence l'avis d'un spécialiste.

Le dépistage des anticorps de l'immunoglobuline G (IgG) contre la varicelle et le zona dans le cadre des soins primaires peut être approprié si les résultats peuvent être obtenus dans les 24 à 48 heures suivant la première exposition. S'il n'est pas possible d'obtenir un résultat dans ce délai, il est nécessaire de procéder à un test dans le cadre des soins secondaires.

• Si le test révèle la présence d'anticorps de l'immunoglobuline G contre la varicelle et le zona (preuve d'une immunité résultant d'une infection ou d'une vaccination antérieure), la femme est immunisée.

• Si la recherche d'anticorps est négative, il faut discuter d'urgence avec un spécialiste de la nécessité d'une prophylaxie.

Conseiller à toutes les femmes de consulter rapidement si elles présentent une éruption cutanée et/ou des symptômes et si elles ont été en contact avec la varicelle (qu'elles aient ou non reçu des antiviraux, des VZIG ou des antécédents de varicelle, de zona ou de vaccin contre la varicelle).

Nouveau-né exposé à la varicelle :

• Établir le risque de varicelle, sur la base de la certitude de la présence de la varicelle dans le contact et du niveau d'exposition.

• Si la mère du nouveau-né est le contact, déterminez à quel moment, par rapport à l'accouchement, elle a contracté la varicelle. Si une autre personne est à l'origine du contact, déterminez l'âge du nouveau-né au moment du contact.

• Demander d'urgence l'avis d'un spécialiste sur la nécessité d'effectuer des tests et de poursuivre la prise en charge, et sur la question de savoir si la mère doit continuer à allaiter si elle a la varicelle.

Personne immunodéprimée exposée à la varicelle :

• Évaluer la certitude de la présence de la varicelle chez le contact, le niveau d'exposition et si la personne remplit les critères d'immunodépression.

• Demander l'avis d'un spécialiste le jour même en ce qui concerne les tests et la prise en charge.

Complications de la varicelle

• Une infection secondaire des lésions peut se produire, probablement à cause du grattage. Une étude polonaise portant sur des enfants admis à l'hôpital a révélé que 21 % d'entre eux souffraient d'une infection secondaire de la peau.¹¹

• Les infections bactériennes secondaires, en particulier les infections à streptocoques du groupe A, peuvent provoquer une fasciite nécrosante et un syndrome de choc toxique.

• La pneumonie virale peut mettre en jeu le pronostic vital - le plus souvent chez les enfants plus âgés et les adultes, elle apparaît trois ou quatre jours après l'apparition de l'éruption cutanée. La douleur thoracique, la respiration sifflante et la tachypnée sont autant de signes.¹²

• L'encéphalite est une maladie grave qui peut nécessiter l'admission dans une unité de soins intensifs. Les symptômes comprennent la confusion, l'irritabilité, la somnolence et les vomissements. Une faiblesse ou une incapacité à marcher, des maux de tête sévères et une raideur de la nuque sont également possibles. Une étude anglaise portant sur 204 patients hospitalisés pour encéphalite a révélé que l'agent causal était la varicelle dans 5 % des cas.¹³ Le taux de mortalité est de 5 à 10 %.

• Autres complications du SNC - par exemple, ataxie cérébelleuse bénigne, myélite, vascularite provoquant des accidents vasculaires cérébraux (pouvant survenir plusieurs mois après la varicelle).⁷

• Autres infections - par exemple, ostéomyélite, septicémie, otite moyenne.

Prévention de la varicelle⁵

La période la plus infectieuse se situe dans les 24 heures précédant l'apparition de l'éruption, mais l'infectiosité se poursuit jusqu'à ce que toutes les lésions soient sèches et aient formé une croûte (généralement environ 5 jours après l'apparition de l'éruption). Pendant cette période, une personne atteinte de varicelle doit éviter tout contact avec :

• Les personnes immunodéprimées.

• Femmes enceintes.

• Nourrissons âgés de 4 semaines ou moins.

Les enfants atteints de varicelle doivent être tenus à l'écart de l'école ou de la crèche jusqu'à ce que toutes les vésicules aient disparu.

Vaccination contre la varicelle⁴

• Les vaccins contre la varicelle contiennent un virus vivant atténué.

• Le calendrier de vaccination à deux doses (doses administrées à 4 à 8 semaines d'intervalle) offre une protection d'environ 98 % chez les enfants et d'environ 75 % chez les adolescents et les adultes.

• La transmission du virus vaccinal de vaccinés immunocompétents à des contacts proches sensibles a été occasionnellement documentée, mais le risque est très faible.

• La transmission en l'absence d'éruption cutanée post-vaccinale n'a pas été documentée.

• La vaccination pré-exposition est recommandée pour :

  • Travailleurs de la santé non immunisés.

  • Les personnes susceptibles d'être exposées au virus de la varicelle dans le cadre de leur travail, dans les laboratoires de virologie et les unités cliniques de maladies infectieuses.

  • Contacts sains et sensibles avec des patients immunodéprimés lorsque la poursuite du contact étroit est inévitable.

Pronostic⁵

Pour la plupart des enfants, l'infection par la varicelle est généralement une maladie autolimitée, relativement bénigne et sans complications. La maladie grave et les complications sont plus susceptibles de survenir chez les enfants de moins d'un an, les adolescents, les adultes, les femmes enceintes et les personnes immunodéprimées.

La guérison de la primo-infection par la varicelle entraîne généralement une immunité à vie. La récurrence de l'infection par la varicelle chez des personnes par ailleurs en bonne santé est rare. La récurrence peut être plus probable chez les personnes immunodéprimées.