Infertilité masculine

Le terme "subfertilité" peut être préféré à celui d'infertilité, car de nombreux obstacles à la conception sont relatifs plutôt qu'absolus et, dans au moins 25 % des cas, aucune cause n'est trouvée.

Les personnes qui s'inquiètent de leur fertilité doivent savoir que plus de 80 % des couples de la population générale concevront un enfant dans l'année qui suit si.. :

• La femme est âgée de moins de 40 ans ; et

• Elles n'utilisent pas de contraception ; et

• Ils ont des rapports sexuels réguliers.

Parmi celles qui ne conçoivent pas au cours de la première année, près de la moitié le feront au cours de la deuxième année (taux de grossesse cumulé supérieur à 90 %).¹

L'infertilité peut être due à des problèmes chez l'un des partenaires ou chez les deux. Dans près de la moitié des cas, un facteur associé à l'infertilité masculine est découvert, ainsi que des résultats anormaux aux tests de sperme.²Dans de nombreux cas, des troubles sont constatés chez les deux partenaires. Bien qu'il soit traditionnellement admis que la fertilité est davantage liée à l'âge de la femme qu'à celui de l'homme, la littérature récente suggère des tendances selon lesquelles un âge paternel élevé est également associé à une fertilité plus faible.³

Étiologie²

Les principales causes d'infertilité au Royaume-Uni sont les suivantes :¹

• Infertilité inexpliquée (pas de cause masculine ou féminine identifiée) (25 %).

• Troubles de l'ovulation (25 %).

• Dégâts tubaires (20 %).

• Facteurs d'infertilité chez l'homme (30%).

• Troubles utérins ou péritonéaux (10 %).

Dans environ 40 % des cas, les troubles sont présents à la fois chez l'homme et chez la femme. Ces pourcentages représentent une prévalence approximative.

Santé générale¹

Même en l'absence de maladie systémique, un mauvais état de santé général nuit à la fertilité.

• L'obésité peut nuire à la fertilité. Il convient de viser un indice de masse corporelle (IMC) idéal. Chez les personnes en surpoids (IMC 25-30) et obèses (IMC >30), il existe une relation entre le degré d'excès de poids et la mauvaise qualité et quantité de spermatozoïdes.⁴Les hommes dont l'IMC est supérieur à 30 doivent être informés qu'ils risquent d'avoir une fertilité réduite.

• Les effets néfastes du tabagisme sur la fertilité masculine sont bien documentés.⁵

• Les sous-vêtements serrés affectent la qualité du sperme. Les hommes doivent être informés que, bien qu'il existe un lien entre une température scrotale élevée et une qualité de sperme réduite, il n'est pas encore certain que le port de sous-vêtements amples améliore la fertilité.

• La consommation excessive d'alcool est connue pour nuire à la fertilité.⁶ Rien ne prouve que la consommation d'alcool dans les limites recommandées ait un impact.

• Les stéroïdes anabolisants et androgènes, la marijuana, les narcotiques opioïdes, la cocaïne et les méthamphétamines ont un impact négatif sur la fertilité masculine, et des effets négatifs ont été rapportés sur l'axe hypothalamo-hypophyso-testiculaire, la fonction des spermatozoïdes et la structure des testicules.⁷

Troubles du testicule et de la spermatogenèse

Il peut s'agir de problèmes structurels ou hormonaux.

• L'azoospermie persistante est incompatible avec la fertilité. Bien qu'un faible nombre de spermatozoïdes soit un élément de mauvais pronostic, et que plus le nombre de spermatozoïdes est faible, plus le pronostic est mauvais, il n'est pas totalement incompatible avec la fertilité.

• Un certain nombre de troubles génétiques peuvent être associés à la stérilité. Il s'agit notamment de

  • Syndrome de Klinefelter avec caryotype XXY, associé à un hypogonadisme et à des troubles de la spermatogenèse. Il s'agit du trouble des chromosomes sexuels le plus fréquemment associé à la stérilité.

  • Le syndrome de Kallman, qui provoque un hypogonadisme hypogonadotrophique.

  • La féminisation testiculaire (ou syndrome d'insensibilité aux androgènes), qui est une condition de résistance aux effets virilisants des androgènes, et un enfant avec un caryotype XY apparaît comme une fille. Cette résistance peut être beaucoup moins complète et une résistance plus limitée aux androgènes peut entraîner un mauvais développement des testicules.

• La cryptorchidie est souvent associée à une dysgénésie testiculaire et constitue un facteur de risque d'infertilité. Une orchidopexie précoce (6-12 mois) est bénéfique pour la croissance des testicules et peut améliorer la spermatogenèse à l'âge adulte. Le moment optimal pour l'intervention chirurgicale n'est pas encore clairement défini.

• La présence d'une varicocèle chez certains hommes est associée à des lésions testiculaires progressives à partir de l'adolescence et à une réduction conséquente de la fertilité. Cependant, bien que le traitement de la varicocèle chez les adolescents puisse être efficace, il existe un risque important de surtraitement. Les lignes directrices européennes indiquent que la réparation de la varicocèle peut être efficace chez les hommes présentant une analyse de sperme subnormale, une varicocèle clinique et une infertilité inexpliquée depuis au moins deux ans. Les lignes directrices du National Institute for Health and Care Excellence (NICE) du Royaume-Uni ne préconisent toutefois pas la chirurgie de la varicocèle comme traitement de l'infertilité.¹

• Les tumeurs testiculaires sont généralement traitées par orchidectomie, éventuellement suivie d'une radiothérapie. Le traitement du cancer du testicule réduit la fertilité.⁸

• Les traumatismes peuvent provoquer des lésions testiculaires.

• Les causes hypophysaires comprennent

  • Les tumeurs hypophysaires déplacent ou détruisent les tissus normaux et la production d'hormone folliculo-stimulante (FSH) et d'hormone lutéinisante (LH) est souvent la première à être affectée.

  • L'hyperprolactinémie doit être grave - ≥735 mU/L (généralement due à une tumeur de l'hypophyse) - pour avoir un effet sur la fonction sexuelle.⁹Elle peut altérer le désir sexuel, la production de testostérone et la fonction érectile.

  • Le panhypopituitarisme (non lié à la grossesse) est appelé maladie de Simmonds.

  • Maladie de Cushing.

Troubles de l'appareil génital

• L'absence de différenciation adéquate du testicule embryonnaire peut entraîner l'absence de développement correct des canaux spermatiques.

• L'objectif de la vasectomie est d'interrompre le canal déférent et il peut être possible de le réunir pour tenter d'inverser la procédure ; toutefois, le taux de réussite, mesuré par le nombre de grossesses réussies, est médiocre.

• Les anomalies urogénitales congénitales telles que l'hypospadias peuvent causer des problèmes. Le sperme a tendance à se déposer dans l'environnement acide du vagin plutôt que dans l'environnement plus favorable du col de l'utérus.

• L'obstruction de l'épididyme ou des canaux éjaculateurs ou séminaux peut être congénitale ou acquise (par exemple, à la suite d'une infection, d'un traumatisme ou d'une intervention chirurgicale) et peut provoquer une azoospermie. Une obstruction fonctionnelle peut survenir à la suite de la prise de médicaments tels que les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS).

Autres causes

Parmi les autres causes, on peut citer

• Troubles de l'éjaculation (par exemple, anéjaculation, éjaculation rétrograde).

• Dysfonctionnement érectile.

• Idiopathique. La cause est inconnue chez environ 44 % des hommes infertiles.

L'histoire

La recherche de la cause de l'infertilité ou de la subfertilité doit être systématique et s'appuyer sur les caractéristiques cliniques, et non pas sur un processus de dépistage aveugle de tout, et il est donc important de connaître les antécédents pour restreindre le champ des tests potentiels.

• Posez des questions sur le tabagisme et l'alcool.

• Déterminez depuis combien de temps le couple essaie de concevoir un enfant et quels sont les moyens de contraception utilisés auparavant.

• Renseignez-vous sur les antécédents en matière de fertilité.

• Noter les antécédents familiaux, en particulier les troubles génétiques.

• Recueillir les antécédents sexuels. Posez des questions sur le coït, qui doit être satisfaisant et se produire fréquemment, de préférence deux à trois fois par semaine. Tenez compte des absences, des problèmes physiques ou émotionnels et des troubles de l'érection. Vérifier s'il y a des problèmes d'éjaculation - une attention particulière doit être accordée aux caractéristiques de la miction et de l'éjaculation :
  

  • Présence d'émissions nocturnes.

  • Capacité éjaculatoire dans des circonstances données.

  • Trouble primaire ou acquis.

  • Prendre en compte les aspects psychosexuels (par exemple, les caractéristiques de la relation affective, les traumatismes psychologiques préexistants, les thérapies psychologiques antérieures).

• Interrogation directe. Posez des questions sur l'hématospermie, l'irritabilité urinaire, les symptômes urinaires obstructifs, l'éjaculation douloureuse et les bouffées de chaleur.

• Notez les antécédents médicaux et chirurgicaux. Demandez en particulier s'il y a des antécédents d'oreillons (qui peuvent provoquer une orchite), d'affections urinaires(prostatite, urétrite) et d'interventions chirurgicales antérieures dans la région génitale (cure de hernie, orchidopexie, vasectomie, etc.). Déterminer s'il existe des antécédents de torsion du testicule, ce qui peut s'avérer pertinent, car si la torsion n'est pas réduite rapidement, l'irrigation sanguine peut être compromise et causer des dommages durables. Demandez s'il y a des antécédents d'infections sexuellement transmissibles (IST).

• Noter un traitement antérieur pour une tumeur maligne :
  

  • Les agents chimiothérapeutiques, tels que ceux utilisés dans la leucémie infantile, peuvent entraîner une stérilité ultérieure.

  • La chirurgie et la radiothérapie peuvent être prises en compte si elles ont touché la région.

  • Chez les hommes sur le point de recevoir une chimiothérapie, la question d'une banque de sperme doit être envisagée. La préservation de la fertilité des garçons prépubères atteints d'une tumeur maligne est un domaine en pleine expansion.¹⁰

• Antécédents en matière de drogues et de médicaments. Posez des questions sur l'utilisation de drogues à usage récréatif et sur les médicaments prescrits. Outre les drogues à usage récréatif (abordées dans la section "Santé générale" ci-dessus), les médicaments prescrits peuvent avoir des effets négatifs sur la fertilité :
  

  • Les phénothiazines et les anciens antipsychotiques typiques ainsi que le métoclopramide augmentent les niveaux de prolactine.¹¹

  • La sulfasalazine orale et rectale altère la spermatogenèse. Ce phénomène est réversible lorsque le médicament est retiré ou remplacé par la mésalazine.

  • Immunosuppresseurs - par exemple, en cas de maladie auto-immune ou après une transplantation.

  • Antidépresseurs - peuvent interférer avec la fonction érectile ainsi qu'avec la fonction du tube séminal.

Examen

• Il est prudent d'enregistrer la tension artérielle, le poids et la taille du patient (pour calculer son IMC).

• Un examen andrologique complet est indiqué si l'analyse du sperme révèle des anomalies par rapport aux valeurs de référence.

• Le patient doit être examiné pour détecter l'apparition, en fonction de l'âge, de caractères sexuels secondaires masculins, de gynécomastie ou d'hirsutisme.

• Le site, la consistance et le volume des testicules doivent être notés. Notez la cryptorchidie si elle est présente (inhabituelle aujourd'hui chez les adultes, le dépistage étant effectué dans le cadre des contrôles néonataux).

• Examinez la présence d'une varicocèle, d'un épaississement épididymaire ou d'un gonflement du scrotum.

• Examiner la lymphadénopathie inguinale chez les personnes présentant des symptômes suggérant une IST ou chez celles présentant des facteurs de risque d'IST.

Enquête¹²

Analyse du sperme

Chez l'homme, l'analyse du sperme est l'examen initial. L'échantillon doit être produit par masturbation (et non dans un préservatif, qui contient des spermatocides) et après trois jours d'abstinence sexuelle. L'échantillon doit être conservé au chaud et envoyé au laboratoire pour examen, idéalement dans l'heure qui suit la production, bien qu'en pratique cela soit difficile à réaliser. Il peut être nécessaire de prendre des dispositions préalables avec le laboratoire pour s'assurer qu'il est en mesure de traiter l'échantillon le jour même de la collecte.

Les résultats normaux basés sur les critères de l'Organisation mondiale de la santé (OMS) sont indiqués ci-dessous. Les chiffres indiqués correspondent au résultat acceptable le plus bas (5e percentile) et aux limites de confiance à 95 % entre parenthèses :

• Volume de sperme (ml) : 1,5 (1,4-1,7).

• Nombre total de spermatozoïdes (¹⁰⁶ par éjaculation) : 39 (33-46).

• Concentration de spermatozoïdes (¹⁰⁶ par ml) : 15 (12-16).

• Motilité totale (%) : 40 (38-42).

• Motilité progressive (%) : 32 (31-34).

• Vitalité (spermatozoïdes vivants, %) : 58 (55-63).

• Morphologie des spermatozoïdes (formes normales, %) : 4 (3.0-4.0).

Si le premier test est normal, un deuxième test n'est pas nécessaire. Les tests de confirmation répétés devraient idéalement être effectués trois mois après l'analyse initiale, afin de laisser le temps au cycle de formation des spermatozoïdes de s'achever. Toutefois, si un déficit spermatozoïdal flagrant (azoospermie ou oligozoospermie sévère) a été détecté, le nouveau test doit être effectué dès que possible.

Les termes suivants sont utilisés :

• Oligozoospermia: <15 million spermatozoa/mL.

• Asthenozoospermia: <32% motile spermatozoa.

• Teratozoospermia: <4% normal forms.

Des examens andrologiques complémentaires sont indiqués si deux tests sont anormaux.

Autres enquêtes

En fonction des résultats de l'anamnèse, de l'examen et de l'analyse du sperme, d'autres investigations peuvent être indiquées, telles que

• Analyse hormonale. Après un deuxième résultat insatisfaisant de l'analyse du sperme, il convient d'effectuer un dosage de la FSH et de la testostérone. Une altération de la spermatogenèse est souvent associée à une concentration élevée de FSH. D'autres analyses hormonales peuvent être indiquées, notamment la LH, la prolactine et la testostérone libre.

• Tests génétiques.

• Échographie. Elle peut s'avérer nécessaire en cas de symptômes urinaires ou de résultats anormaux à l'examen.

• La biopsie testiculaire est la meilleure procédure pour définir le diagnostic histologique et la possibilité de trouver des spermatozoïdes. On trouve des spermatozoïdes chez environ 60 % des patients atteints d'azoospermie non obstructive (ANO). Ces spermatozoïdes peuvent être extraits simultanément et utilisés dans le cadre du traitement.

• Dépistage viral. Les personnes qui suivent un traitement de FIV doivent se voir proposer un test de dépistage du VIH, de l'hépatite B et de l'hépatite C. Les personnes dont le test est positif pour le VIH, l'hépatite B ou l'hépatite C doivent bénéficier de conseils spécialisés et d'une prise en charge clinique appropriée.

• Généralités. Les hommes souffrant de troubles de l'éjaculation doivent subir un test de glycémie à jeun afin d'exclure un diabète sucré.

Gestion

Voir l'article séparé sur les traitements de l'infertilité.