Stérilisation

Qu'est-ce que la stérilisation ?

La stérilisation est un moyen chirurgical d'obtenir une contraception permanente par l'obturation des trompes de Fallope chez la femme et des canaux déférents chez l'homme. Par rapport à de nombreuses procédures chirurgicales, la stérilisation pose de nombreux problèmes culturels, religieux, psychosociaux, psychosexuels et psychologiques, bien qu'elle soit une méthode de contraception efficace pour les personnes qui ont une relation stable et qui sont certaines d'avoir achevé leur cycle de procréation.

L'histoire de la stérilisation est controversée et les violations des droits reproductifs se poursuivent aujourd'hui dans le monde entier. Il est donc essentiel que nous veillions à ce que les décisions concernant la stérilisation soient prises librement et qu'il n'y ait aucune contrainte de la part d'un partenaire, d'une famille, d'un professionnel de la santé ou de la protection sociale.

Quelle est la fréquence de la stérilisation ?¹

• La popularité de l'occlusion tubaire semble être en déclin au Royaume-Uni, peut-être en raison de la disponibilité d'alternatives tout aussi efficaces. Depuis 2000, les demandes de stérilisation masculine et féminine ont considérablement diminué.

• Dans les hôpitaux du NHS en 2021-22 , par exemple :²

  • Il y a eu 9 762 stérilisations contre 14 960 en 2011/12.

  • Il y a eu 8 531 vasectomies, contre 12 157 en 2019-20.

• Dans le monde entier, la stérilisation féminine a une prévalence plus élevée, mais dans les pays développés, la vasectomie est plus courante.

Consentement¹

La stérilisation est une opération chirurgicale et nécessite donc un consentement éclairé. La nature et l'étendue du consentement éclairé sont abordées dans l'article Éthique médicale. S'il est question qu'une personne n'ait pas la capacité mentale de consentir à une procédure qui supprimera définitivement sa fertilité, il convient de demander un avis juridique. D'un point de vue juridique, seul le patient qui se soumet à l'opération doit donner son consentement et l'opération peut être pratiquée à l'insu du partenaire. Toutefois, la bonne pratique veut que les deux partenaires soient impliqués dans le conseil avant l'intervention.

Un formulaire de consentement doit être signé et il doit y avoir une documentation claire sur la discussion qui a eu lieu, les informations qui ont été données et toute demande faite par l'individu.

Outre les sujets habituels à couvrir dans le cadre du consentement éclairé, il existe des questions spécifiques qui doivent être clarifiées dans le cadre du conseil, tant dans le domaine des soins primaires que dans celui des soins secondaires :

• Taux d'échec - aucune opération n'est parfaite et le taux d'échec de la stérilisation est faible mais limité. Ce taux varie selon les procédures et les chirurgiens, et l'échec d'une opération n'indique pas nécessairement une mauvaise technique chirurgicale ou une négligence clinique.

• Irréversibilité - la stérilisation doit être considérée comme une procédure irréversible. Des opérations d'inversion sont effectuées : les meilleurs résultats sont obtenus par microchirurgie, mais le taux de réussite, défini par une grossesse réussie, est très limité et l'opération n'est pas disponible dans le cadre du système national de santé (NHS).

• Contraintes de temps - une femme est stérile immédiatement après l'opération bien qu'elle puisse concevoir pendant le cycle menstruel préopératoire ; il faut donc lui conseiller d'éviter les rapports sexuels ou d'utiliser une contraception efficace jusqu'à la période menstruelle suivant l'opération, car une grossesse très précoce peut être indétectable. Un homme ne doit pas se considérer comme stérile tant que l'absence de spermatozoïdes n'a pas été confirmée dans les échantillons de sperme. Cette confirmation intervient généralement 12 à 16 semaines après l'opération et peut nécessiter un ou deux tests.

• Choix de la procédure - les couples devraient être informés que la vasectomie comporte moins de risques en tant que procédure et a un taux d'échec plus faible en termes de grossesses non désirées.

• Options alternatives - des informations doivent être données sur toutes les méthodes alternatives de contraception, y compris les méthodes de contraception réversibles à longue durée d'action (LARC).

• Limites - les couples doivent savoir que la stérilisation ne les protège pas contre les infections sexuellement transmissibles.

Ces points doivent être consignés dans les dossiers, car ils peuvent s'avérer cruciaux si, par exemple, une grossesse survient et qu'un litige s'ensuit.

Conseils¹

Dans l'idéal, le couple devrait être vu et conseillé ensemble, mais dans la réalité, cela n'est pas toujours possible. Ils doivent comprendre que la stérilisation est irréversible et être certains que, même si une tragédie devait frapper leur famille, aucun d'entre eux ne souhaiterait avoir d'autres enfants. Fournir des conseils écrits clairs pour accompagner toute discussion.

Réduire les regrets :

• Tenez compte de l'âge: les jeunes, en particulier les moins de 30 ans, sont plus susceptibles d'éprouver des regrets. Au-delà de 35 ans, surtout si l'opération est pratiquée sur une femme, le risque de regret est beaucoup plus faible.

• Tenez compte de la structure familiale - les couples ayant moins de deux enfants sont plus susceptibles d'éprouver des regrets.

• Tenir compte de la stabilité de la relation - en cas de rupture d'une relation, il existe un risque que, dans le cadre d'une nouvelle relation, la partenaire stérilisée désire avoir des enfants avec son nouveau partenaire, mais qu'elle ne puisse pas le faire.

• Tenez compte du calendrier:
  

  • L'occlusion tubaire doit être réalisée après un intervalle approprié suivant la grossesse, dans la mesure du possible.

  • La vasectomie pendant la grossesse de la partenaire doit être abordée avec prudence. La grossesse actuelle n'a peut-être pas été planifiée, mais la mortinaissance et la mortalité néonatale existent toujours. Il peut être plus sage d'attendre qu'un enfant en bonne santé soit né et qu'il soit âgé de plusieurs semaines.

  • La ligature des trompes peut être effectuée lors d'une césarienne. L'obstétricien s'assurera toujours que le pédiatre est satisfait d'un bébé en bonne santé avant de procéder, mais les problèmes peuvent ne pas être apparents immédiatement.

  • Si l'occlusion tubaire doit être pratiquée en même temps qu'une césarienne, le conseil et l'accord doivent avoir été donnés au moins deux semaines avant l'intervention.

  • La stérilisation au moment d'une interruption de grossesse (IVG) doit être abordée avec une certaine circonspection. La femme peut avoir l'impression qu'elle doit offrir sa fertilité comme prix de l'interruption de grossesse.

Il convient d'être particulièrement vigilant lorsque l'on conseille des personnes de moins de 30 ans ou des personnes sans enfant qui demandent à être stérilisées.

Choisir entre la vasectomie et la stérilisation féminine

Si, statistiquement, la vasectomie a 30 fois moins de risques d'échec et 20 fois moins de risques de complications postopératoires que la stérilisation féminine, le choix du membre d'un couple qui doit subir une stérilisation n'est pas toujours aussi évident.

• La vasectomie est une intervention chirurgicale moins invasive que la stérilisation féminine, car elle ne nécessite pas d'accès à l'abdomen.

• La vasectomie est généralement pratiquée sous anesthésie locale, bien que les moins robustes puissent préférer être inconscients à ce moment-là. Elle peut donc être pratiquée dans la journée, en ambulatoire ou même dans un cabinet de médecin généraliste. La stérilisation féminine peut être réalisée par laparoscopie (sous anesthésie générale) ou par hystéroscopie (sous anesthésie locale). Les risques associés à la procédure laparoscopique ne doivent pas être sous-estimés. La stérilisation féminine par laparoscopie peut être réalisée sous anesthésie locale.

• Certains hommes, mais aussi certaines femmes, peuvent estimer qu'une réduction irréversible de leur fertilité est un affront à leur virilité ou à leur féminité. Si c'est le cas, il ne faut pas l'ignorer, sous peine de problèmes psychosexuels. Il convient de préciser que l'homme pratiquera et éjaculera exactement de la même manière, à l'exception du fait qu'il "tirera à blanc".

• Lorsqu'une femme présente une indication d'hystérectomie (par exemple, fibromes, ménorragie, prolapsus, masse ovarienne), celle-ci permet une stérilisation définitive. L'utilisation du système intra-utérin (SIU) et l'ablation au laser de l'endomètre ont toutefois réduit le recours à l'hystérectomie pour les ménorragies.

• Un problème particulier se pose lorsque la stérilisation est nécessaire pour la santé de la femme. L'hypertension pulmonaire primaire est un exemple où la grossesse entraînera une détérioration et peut même être fatale, et où les contraceptifs oraux sont contre-indiqués. Compte tenu du risque que représente l'anesthésie générale pour la femme, il peut être tentant d'opter pour la vasectomie, mais le pronostic de la maladie est si mauvais que le partenaire masculin peut se retrouver veuf et stérile à un âge où la perspective d'un nouveau mariage et d'autres enfants n'est pas déraisonnable.

Alternatives à la stérilisation

Alors que la stérilisation était autrefois considérée comme la seule solution aux risques à long terme de la contraception hormonale ou des grossesses répétées, les options de plus en plus nombreuses, en particulier les LARC, rendent cette préoccupation moins problématique.

• La contraception orale combinée (COC) peut être utilisée chez les femmes âgées à condition qu'elles ne présentent pas de facteurs de risque importants ou multiples de maladie cardiovasculaire ou d'autres contre-indications.

• Les méthodes contraceptives progestatives comprennent les pilules progestatives (POP), les injections de dépôt, les implants (Nexplanon® ) et le SIU. Il y a généralement moins de contre-indications à l'utilisation des méthodes progestatives que de la contraception hormonale combinée.³

• Les méthodes de barrière les plus couramment utilisées sont les préservatifs masculins et les capuchons, mais leur fiabilité et leur acceptabilité peuvent être médiocres.

• Les dispositifs contraceptifs intra-utérins (DCIU) en cuivre peuvent être utilisés à tout âge, mais les femmes identifiées comme présentant un risque plus élevé d'infection sexuellement transmissible doivent faire l'objet d'un dépistage avant l'insertion. Le SIU est de plus en plus choisi pour sa contraception fiable, à long terme et réversible, ainsi que pour sa capacité à réduire les saignements menstruels, ce qui le rend particulièrement adapté aux femmes sujettes à la ménorragie. Son utilisation croissante pourrait réduire l'incidence de la stérilisation féminine.

Vasectomie¹

Technique

• L'objectif est d'interrompre le canal déférent.

• L'anesthésie locale doit être utilisée dans la mesure du possible. Pour réduire la douleur de cette injection, il convient d'utiliser une aiguille de calibre fin et de réchauffer l'agent anesthésique local à environ 37°.

• Une approche peu invasive est conseillée. On parle également d'approche sans scalpel, mais les lignes directrices de la Faculty of Sexual and Reproductive Healthcare (FSRH) considèrent qu'il s'agit d'une procédure où l'ouverture dans la peau du scrotum a un diamètre inférieur à 10 mm et où n'importe quel instrument chirurgical peut être utilisé (y compris un scalpel). Des études Cochrane (non encore mises à jour) ont montré que cette méthode entraîne moins de complications précoces et une durée d'opération plus courte.⁴

• Le canal déférent est exposé et isolé. La lumière est occluse et le canal déférent est ensuite divisé. Une partie du canal déférent peut être excisée ou non. Différentes méthodes sont utilisées pour l'occlusion :

  • Coagulation/cautérisation - cautère thermique ou électrique.

  • Ligature à l'aide de sutures ou de clips.

  • Insertion de dispositifs intra-vas.

  • L'interposition fasciale - doit être envisagée en plus pour réduire le risque de recanalisation précoce. Le fascia spermatique est attaché à l'extrémité de la lumière occluse.

  • Irrigation des canaux (avec l'avantage théorique d'évacuer plus rapidement les spermatozoïdes stockés).

• Une revue Cochrane de 2014 (pas encore mise à jour) n'a pas trouvé suffisamment de preuves pour soutenir fermement l'utilisation d'une technique plutôt qu'une autre ; cependant, elle a constaté que l'interposition fasciale réduisait le risque de recanalisation précoce et donc d'échec de la vasectomie.⁵ Les lignes directrices de la FSRH recommandent la cautérisation suivie d'une division, avec ou sans retrait d'un segment du canal déférent, et déconseillent l'utilisation de clips.

• La confirmation du succès nécessite une analyse postopératoire du sperme pour confirmer l'azoospermie. Les avis divergent quant au moment et à la fréquence optimaux de ce test ; toutefois, les lignes directrices de la FSRH conseillent d'effectuer le test 12 semaines après la vasectomie et précisent qu'aucun autre test n'est nécessaire si le premier confirme l'azoospermie. En outre, elles précisent que l'irrigation n'a pas permis de réduire le temps nécessaire pour obtenir ce résultat.

• Il faut conseiller au couple de continuer à utiliser d'autres méthodes de contraception pendant cette période.

Complications de la vasectomie⁶

• Saignement dans le scrotum et formation d'un hématome.

• Infection. (L'incidence des saignements et des infections est réduite par l'utilisation de techniques peu invasives).

• Épididymite.

• Le granulome du sperme, une tuméfaction sensible du scrotum près de l'extrémité proximale du canal, nécessite une excision supplémentaire.

• Douleur persistante. Elle peut se manifester au niveau des testicules, du scrotum, du pénis ou du bas-ventre. La fréquence de ce phénomène a été estimée entre 1 et 14 %. Chez certains hommes, la douleur peut être sévère.

• Échec de la contraception. Les statistiques varient, mais les taux d'échec devraient être inférieurs à 1 %. Pour le conseil préopératoire, le taux d'échec devrait être de 0,05 % (1 sur 2 000) après que l'autorisation a été donnée à la suite d'une numération des spermatozoïdes négative.

Il n'existe aucune preuve que la vasectomie augmente le risque de :

• Cancer du testicule.

• Maladie à complexe immunitaire.

• Maladie coronarienne.

• Problèmes de libido ou modifications de la fonction ou du plaisir sexuel.

La FSRH indique qu'il n'existe aucune preuve d'une relation de cause à effet entre la vasectomie et le cancer de la prostate, bien qu'un certain nombre d'études aient montré une association.⁷

Bien qu'elle soit considérée comme une opération plus "mineure" que la stérilisation féminine, l'inconfort postopératoire ne doit pas être sous-estimé et l'homme doit prévoir quelques jours d'arrêt de travail s'il est sédentaire et probablement une semaine s'il est manuel. Un support scrotal ferme doit être porté après l'opération et le degré de douleur est très variable. L'absence de repos augmente le risque d'hématome.

Stérilisation féminine¹

Cette opération peut être réalisée par laparoscopie ou par une procédure ouverte. Une procédure hystéroscopique a été disponible pendant un certain temps, mais elle a été retirée (voir ci-dessous).

Occlusion tubaire par laparoscopie

L'occlusion tubaire par laparoscopie consiste à insérer une aiguille dans l'abdomen pour l'insuffler, puis à introduire le laparoscope. L'utilisation de clips Filshie® pour occlure mécaniquement les trompes de Fallope est la méthode laparoscopique de choix. D'autres options d'occlusion sont la technique de Pomeroy modifiée, qui implique la ligature des trompes et l'excision d'une section, ou la diathermie.

L'occlusion tubaire par laparoscopie peut être réalisée à n'importe quel moment du cycle menstruel, à condition que le clinicien soit sûr que la femme a utilisé une contraception efficace jusqu'au jour de l'opération. Dans le cas contraire, il convient de reporter l'intervention à la phase folliculaire d'un cycle ultérieur. Un test de grossesse doit toujours être effectué avant l'intervention. Les femmes doivent être invitées à poursuivre leur méthode de contraception jusqu'à sept jours après l'intervention.

Il existe un risque de lésions de l'intestin ou des vaisseaux sanguins, qui est accru par l'obésité, l'inexpérience de l'opérateur et les adhérences abdominales. Les femmes doivent être averties du risque de procéder à une laparotomie en cas de complications. Les résultats esthétiques de la laparoscopie sont excellents. Le taux d'échec à vie est estimé à 1 sur 200. Lorsque l'occlusion tubaire échoue, le risque de grossesse extra-utérine augmente.⁸

Mini-laparotomie

La mini-laparotomie est rarement utilisée au Royaume-Uni, sauf en cas d'échec de la laparoscopie ou de contre-indication. Elle prend un peu plus de temps et est associée à une morbidité mineure plus importante.

Une petite incision est pratiquée juste au-dessus du pubis, au niveau de la ligne des cheveux pubiens. Des pinces peuvent être utilisées pour remonter les trompes qui sont identifiées, divisées et nouées. Il est habituel de prélever un petit morceau pour l'histologie afin de prouver que la trompe de Fallope a été correctement identifiée. Les extrémités coupées sont attachées pour assurer la séparation. La réversibilité n'est pas pire qu'avec d'autres techniques et la cicatrice qui en résulte est petite, nette et peu visible.

Complications⁸

• Si des difficultés techniques surviennent au cours d'une laparoscopie, l'opération peut devoir être convertie en une procédure ouverte. Le risque de laparotomie est accru si le patient est obèse ou a déjà subi une chirurgie abdominale. Le risque de devoir procéder à une laparotomie pendant une laparoscopie en raison de complications majeures a été signalé comme étant de 1,9 sur 1 000 procédures ; cependant, il n'existe pas d'études récentes de grande envergure.

• Le risque de décès associé à la laparoscopie est de 1 pour 12 000 interventions. Là encore, ce chiffre n'est pas basé sur des études récentes.

• Après une occlusion tubaire, les femmes doivent être invitées à consulter un médecin en cas de douleurs abdominales ou de saignements vaginaux, ou si elles pensent être enceintes, en raison du risque de grossesse extra-utérine.

• La stérilisation est associée à une augmentation du taux d'hystérectomie, sans que l'on en connaisse les raisons. Il n'existe aucune preuve que la stérilisation entraîne un changement hormonal significatif ou une aggravation des problèmes menstruels, bien que les femmes puissent en faire état.

• Il n'existe aucune preuve que la stérilisation soit associée à un risque accru de cancer de l'ovaire, de l'endomètre, du col de l'utérus ou du sein.

Occlusion tubaire hystéroscopique

La stérilisation hystéroscopique peut être réalisée par canulation tubaire et mise en place d'implants intrafallopiens (comme Essure®) dans les trompes de Fallope. Il convient de noter que ce dispositif a été retiré par le fabricant (Bayer) et qu'il ne porte plus le marquage CE, nécessaire pour l'utilisation de dispositifs médicaux dans les pays de l'UE.⁹ Les taux d'échec et les effets secondaires ont posé d'importants problèmes.

L'intervention consiste à faire passer l'hystéroscope par le vagin et le col de l'utérus et à introduire un très petit implant (le micro-insert) dans chaque trompe de Fallope par l'intermédiaire de l'hystéroscope. La présence des micro-implants entraîne la formation de tissu cicatriciel dans les trompes de Fallope, qui finit par les bloquer, empêchant ainsi les ovules d'atteindre l'utérus et d'être fécondés.