Cancer du testicule

Plus de 95 % des tumeurs testiculaires proviennent des cellules germinales. Les tumeurs germinales testiculaires peuvent être subdivisées en séminomes et en tumeurs germinales non séminomateuses. Parmi les tumeurs germinales, environ 50 % sont des séminomes et 50 % des tumeurs non séminomateuses.

Depuis l'introduction de la chimiothérapie combinée dans les années 1970, les taux de survie pour le cancer du testicule ont augmenté chaque année pour atteindre des taux de guérison de plus de 95 %¹ .

Classification

Les cancers du testicule sont définis en fonction de leur type cellulaire. La classification histopathologique de l'Organisation mondiale de la santé (OMS) mise à jour en 2016 caractérise les cancers du testicule de la manière suivante² .

• Tumeurs des cellules germinales.

• Dérivé d'une néoplasie des cellules germinales in situ (GCNIS) :
  

  • Seminome.

  • Carcinome embryonnaire.

  • Tumeur du sac vitellin, de type post-pubertaire.

  • Tumeur trophoblastique.

  • Tératome, type post-pubertaire.

  • Tératome avec tumeurs malignes de type somatique.

  • Tumeurs germinales mixtes.

• Tumeurs des cellules germinales non liées au GCNIS, y compris tumeur spermatocytaire, tumeur du sac vitellin, type pré-pubertaire, tumeur mixte des cellules germinales, type pré-pubertaire.

• Tumeurs du cordon sexuel/des cellules stromales, y compris la tumeur des cellules de Leydig, la tumeur des cellules de Sertoli et la tumeur des cellules de la granulosa.

• Groupe de tumeurs Thecoma/fibroma.

• Autres tumeurs stromales des cordons sexuels et des gonades.

• Tumeurs contenant à la fois des cellules germinales et du stroma du cordon sexuel/gonadique - par exemple, gonadoblastome.

• Tumeurs diverses non spécifiques des cellules stromales, y compris les tumeurs des structures paratesticulaires

Épidémiologie

• Le cancer du testicule est un cancer rare, avec un taux d'incidence annuel de 1,5 cas/100 000 hommes (ajusté au niveau mondial). Dans les populations blanches occidentales, au cours des dernières décennies³ .

• Le cancer du testicule est la tumeur solide la plus fréquente chez les hommes âgés de 15 à 34 ans. Aux États-Unis, l'incidence annuelle ajustée selon l'âge est de 5,6 cas pour 100 000 personnes, avec un pic de 14,6 cas pour 100 000 personnes âgées de 30 à 34 ans.⁴ . On sait que l'incidence est en augmentation⁵ .

• L'incidence du cancer du testicule varie en fonction de l'origine ethnique, les taux les plus élevés étant observés dans les pays développés et les plus faibles dans les pays en développement. Les taux d'incidence les plus élevés du cancer du testicule se trouvent en Norvège (11,8 pour 100 000) et les plus bas en Inde (0,5 pour 100 000) et en Thaïlande (0,4 pour 100 000).⁶ .

• Le cancer du testicule peut survenir à tout âge, mais il est plus fréquent entre 15 et 40 ans. Les tumeurs testiculaires sont les tumeurs malignes les plus fréquentes chez les hommes âgés de 20 à 35 ans.

• Les tumeurs testiculaires sont beaucoup plus fréquentes chez les adultes que chez les enfants. Le séminome est rare chez les garçons de moins de 10 ans, mais c'est la tumeur testiculaire la plus fréquente chez les hommes de plus de 60 ans.

Facteurs de risque

Il s'agit notamment de⁴ :

• Cryptorchidie ou maldescente testiculaire.

• Syndrome de Klinefelter.

• Antécédents familiaux.

• infertilité masculine (le risque est multiplié par trois).

• Faible poids de naissance, jeune âge maternel, jeune âge paternel, multiparité, accouchement par le siège.

• Hernie infantile.

• La taille - les hommes de grande taille sont plus à risque de développer des tumeurs germinales.

Parmi les facteurs associés au risque de développer des tumeurs germinales du testicule, la cryptorchidie et la tumeur maligne du testicule controlatéral sont de loin les plus importants.

La microlithiase testiculaire, la vasectomie et les traumatismes du scrotum ne sont pas des facteurs de risque de cancer du testicule.^{4 7} .

Facteurs génétiques⁸

De nombreuses tumeurs malignes sont dues à des dommages génétiques. Ces dommages génétiques peuvent être causés dans l'environnement intra-utérin pour les tumeurs du testicule et du sein. Pratiquement toutes les tumeurs testiculaires présentent une anomalie sur le chromosome 12. Jusqu'à 20 % des hommes peuvent être porteurs du gène de la tumeur germinale testiculaire 1 (TGCT1) sur leur chromosome X. La présence de ce gène peut augmenter le risque de cancer du testicule. La présence de ce gène peut multiplier par 50 le risque de tumeur testiculaire maligne. Ce gène peut également être présent dans les familles ayant des antécédents de cryptorchisme, et les familles des hommes qui développent une maladie bilatérale sont également plus susceptibles d'être porteuses de ce gène.

Présentation

Symptômes

• Plus de 95 % des patients présentent une masse dans le corps du testicule, qui est généralement indolore. Voir l'article séparé sur les masses dans l'aine et le scrotum.

• Douleur testiculaire et/ou douleur abdominale.

• Sensation de traînée.

• Antécédents récents de traumatisme ; c'est probablement le traumatisme qui amène l'homme à s'examiner et à trouver la tumeur plutôt que d'être la cause de l'évolution maligne.

• Hydrocèle.

• Gynécomastie due à la production de bêta-gonadotrophine chorionique humaine (bêta-hCG).

• Métastases - les séminomes métastasent dans les ganglions para-aortiques et provoquent des douleurs dorsales ; les tératomes se propagent par voie sanguine au foie, aux poumons, aux os et au cerveau.

Signes

• Une masse est palpable dans presque tous les cas.

• Alors que le testicule normal est plutôt délicat et que le testicule enflammé est très sensible, le testicule malin a tendance à ne pas avoir le niveau normal de sensation.

• Les lymphatiques du scrotum s'écoulent vers les ganglions inguinaux, mais ceux des testicules sont plus profonds. Il est donc peu probable que les ganglions lymphatiques inguinaux soient hypertrophiés.

Les patients présentant une tuméfaction au niveau du scrotum doivent être examinés attentivement et l'on doit tenter de distinguer les masses provenant des testicules des autres tuméfactions intrascrotales. Une échographie doit être réalisée pour faire la distinction.

Diagnostic différentiel²

• Epidymo-orchite.

• Torsion.

• Lymphome.

• Autres masses scrotales - par exemple, hydrocèle, hématocèle, kyste épididymaire, hernie.

• Infection - par exemple, tuberculose, syphilis, oreillons.

Enquêtes⁶

Les investigations ne doivent pas retarder l'orientation du patient. En cas de suspicion de malignité, les patients doivent être adressés d'urgence pour être examinés dans les deux semaines. Les examens préopératoires doivent comprendre un dosage des marqueurs tumoraux, une échographie testiculaire bilatérale et une RXC.

• Le diagnostic est généralement confirmé par une échographie.

• L'histologie des tissus peut suivre une orchidectomie inguinale.

• La maladie peut être stadifiée par un scanner thoraco-abdominal.

• L'élévation des marqueurs tumoraux confirme le diagnostic, mais des niveaux normaux de marqueurs n'excluent pas le cancer du testicule et ces marqueurs sont élevés dans d'autres cancers et dans certaines affections bénignes :
  

  • L'alpha-fœtoprotéine (AFP) est produite par les éléments du sac vitellin mais pas par les séminomes.

  • La bêta-hCG est produite par les éléments trophoblastiques et il peut donc y avoir des taux élevés à la fois dans les tératomes et dans les séminomes.

Stadification des tumeurs testiculaires¹⁰

• I - aucun signe de maladie en dehors du testicule.

• IM - comme ci-dessus mais avec des marqueurs tumoraux toujours élevés.

• II - atteinte ganglionnaire infradiaphragmatique.
  

  • IIA - maximum diameter <2 cm.

  • IIB - diamètre maximal de 2 à 5 cm.

  • IIC - diamètre maximal >5-10 cm.

  • IID - diamètre maximal >10 cm.

• III - atteinte des ganglions supradiaphragmatiques et infradiaphragmatiques :
  

  • Ganglions abdominaux A, B, C, comme ci-dessus.

  • Ganglions médiastinaux M+.

  • Ganglions du cou N+.

• IV - métastases extralymphatiques :
  

  • Ganglions abdominaux A, B, C, comme ci-dessus.

  • Ganglions médiastinaux ou du cou comme pour le stade III.

  • Poumons :
    

    • L1 <3 metastases.

    • L2 multiple metastases <2 cm maximum diameter.

    • Métastases multiples au niveau L3 d'un diamètre supérieur à 2 cm.

  • Atteinte hépatique H+.

  • Autres sites spécifiés.

Gestion¹⁰

La prise en charge dépend du type de tumeur et du stade.⁶ . Environ 90 % des patients classés comme ayant un bon pronostic obtiennent une rémission complète durable grâce au traitement. Même les maladies métastatiques doivent être considérées comme potentiellement curables. Lorsqu'on traite de jeunes adultes atteints d'une maladie hautement curable, la toxicité éventuelle du traitement à long terme est un élément important à prendre en considération. Après confirmation d'une tumeur germinale, tous les patients doivent être adressés à un centre spécialisé dans la prise en charge des tumeurs testiculaires.

• Dans la mesure du possible, une orchidectomie radicale doit être pratiquée. Une prothèse testiculaire doit être proposée à tous les patients. Le cas échéant, la conservation du sperme doit être proposée aux hommes susceptibles de devoir subir une chimiothérapie ou une radiothérapie.

• Les patients présentant des métastases et dont le diagnostic ne fait aucun doute (marqueurs tumoraux élevés et présence d'une masse testiculaire) doivent être orientés vers une chimiothérapie immédiate.

Prise en charge de la maladie au stade 1

• Seminome :
  

  • 80% à 85% sont au stade I au moment du diagnostic⁴ . Parmi les hommes atteints d'un séminome de stade I, 83 % à 85 % ne présentent pas de récidive cinq ans après une orchidectomie seule ; il est donc préférable d'opter pour une surveillance sans traitement supplémentaire.

• Stade I NSGCT et séminome mixte/NSGCT :
  

  • Les patients présentant un NSGCT de stade I ou un séminome mixte/NSGCT du testicule sans caractéristiques à haut risque (invasion des vaisseaux sanguins et/ou lymphatiques) doivent être pris en charge par surveillance après une orchidectomie inguinale.

  • Chez les patients à faible risque sous surveillance, il est recommandé d'effectuer un scanner trois et douze mois après l'orchidectomie.

  • Deux cures de chimiothérapie adjuvante à base de bléomycine, d'étoposide et de cisplatine (BEP) doivent être proposées aux patients atteints d'un NSGCT de stade I ou d'un séminome mixte/NSGCT du testicule après une orchidectomie inguinale si des caractéristiques à haut risque sont présentes ou si le patient ne peut pas ou ne veut pas se conformer à une politique de surveillance.

Carcinome in situ (CIS)

Sur l'ensemble des patients atteints de tumeurs testiculaires unilatérales, environ 2 à 5 % présentent un CIS dans le testicule controlatéral. Le CIS évolue vers une tumeur maligne invasive dans 70 % des cas en sept ans et probablement chez tous les patients sur une période plus longue. Le CIS peut être traité avec succès par une faible dose de radiothérapie ou une orchidectomie unilatérale.

Prise en charge de la maladie métastatique

• Seminome :
  

  • Les séminomes de stade II sont traités par une thérapie adjuvante (radiothérapie ou chimiothérapie à base de cisplatine, qui comprend généralement de l'étoposide⁴ .

  • Pour les patients atteints d'un séminome de stade IIC ou IID, la chimiothérapie est le traitement initial recommandé.

  • Les patients atteints d'un séminome de stade III ou IV doivent être traités par une chimiothérapie à base de cisplatine. Chez les patients atteints d'un séminome de stade III ou IV, le carboplatine ne doit être utilisé comme alternative au cisplatine que dans des circonstances exceptionnelles.

• NSGCT :
  

  • Les patients atteints de NSGCT métastatique de bon pronostic doivent recevoir trois cycles de chimiothérapie BEP. (La classification pronostique du Consensus international sur les cellules germinales (IGCCC) est principalement basée sur la présence du site primaire, la présence de métastases non pulmonaires et les niveaux de marqueurs tumoraux).

  • Les patients présentant un NSGCT métastatique de bon pronostic et chez qui la bléomycine est contre-indiquée doivent recevoir une chimiothérapie à base d'étoposide et de cisplatine.

  • La chimiothérapie initiale standard pour les patients atteints de tumeurs germinales à risque intermédiaire ou faible consiste en quatre cures de BEP.

Prise en charge des masses résiduelles après chimiothérapie

• Les patients atteints de NSGCT qui ont des masses résiduelles après la chimiothérapie et dont les marqueurs se sont normalisés doivent être traités par excision complète.

• Les patients atteints de séminome qui présentent des masses résiduelles après la chimiothérapie peuvent généralement être traités par une politique d'observation plutôt que par une radiothérapie.

Autres

• Organisations de conseil et de soutien.

• Problèmes de fertilité et conservation du sperme (la qualité du sperme est réduite après une orchidectomie et des échantillons doivent être prélevés avant l'opération).

• Une prothèse testiculaire devrait être proposée à tous les patients.

• Visites de suivi pour la détection précoce et le traitement des rechutes au cours des 5 à 10 premières années.

Complications

• La plupart des survivants du cancer du testicule retrouvent une qualité de vie normale. Certains patients deviennent hypogonadiques après l'orchidectomie et la fertilité peut être réduite après la chimiothérapie.

• La neuropathie périphérique, le phénomène de Raynaud et la perte d'audition causée par la chimiothérapie peuvent persister pendant des années.

• Après la chimiothérapie, on a observé des risques de cancer de l'intestin grêle, de la vessie, des reins et des poumons multipliés par 2,0 à 3,7.¹¹ .

• Il existe un risque accru d'événements cardiaques¹² . Le risque accru de maladie cardiovasculaire et de second cancer est similaire au risque lié à un tabagisme de longue durée.

• Les scores globaux de qualité de vie sont similaires à ceux de la population générale, mais l'anxiété associée à la peur de la récidive, les soucis économiques, l'abus d'alcool et les difficultés sexuelles sont fréquents chez les survivants.

• La rechute tardive (nouvelle croissance de la tumeur plus de deux ans après au moins trois cycles de chimiothérapie) survient dans 2 à 3 % des cas et ne donne pas une bonne réponse à la chimiothérapie.

Pronostic¹

Les taux de mortalité rapportés dans les pays occidentaux ont diminué. Le pronostic dépend du stade, du type de tumeur et de la présence de marqueurs à des niveaux faibles, moyens ou élevés.

• Si la tumeur est diagnostiquée à un stade précoce, plus de 95 % des hommes sont guéris et le traitement peut être moins intensif.

• Pour les NSGCT, les résultats globaux sont moins favorables que pour les séminomes.

• Les choriocarcinomes ont le plus mauvais pronostic de toutes les tumeurs malignes du testicule.

Détection précoce

Des campagnes d'information publique ont encouragé les hommes à vérifier régulièrement s'il y a des grosseurs au niveau du scrotum et à consulter un médecin généraliste s'ils ont des inquiétudes. Les patients présentant des facteurs de risque cliniques accrus de cancer du testicule, notamment des antécédents familiaux de cancer du testicule, un testicule non descendu (cryptorchidie) ou une atrophie testiculaire, doivent être informés de leur risque potentiel accru de cancer du testicule, ainsi que des avantages et inconvénients potentiels associés au dépistage.