Retard de puberté

Qu'est-ce qu'un retard de puberté ?¹

La puberté normale se produit dans une fourchette d'âge, et le diagnostic d'une pathologie nécessite une bonne connaissance de la fourchette normale. Pour plus de détails, voir l'article Puberté normale et anormale. La puberté retardée est définie par :

• Chez les garçons : absence de développement testiculaire (ou volume testiculaire inférieur à 4 ml) à l'âge de 14 ans.²

• Chez les filles : absence de développement mammaire à l'âge de 13 ans ou aménorrhée primaire avec développement mammaire normal à l'âge de 15 ans.³

La plupart des garçons et des filles présentant un retard de puberté ont un simple retard constitutionnel de croissance et de puberté (RCPC) et n'ont pas besoin d'être examinés en détail.

Quelle est la fréquence des retards de puberté (épidémiologie) ?

• La prévalence exacte des retards de puberté n'est pas connue. Des variations de la puberté normale se produisent chez environ 3 % des enfants.⁴

• Le CDGP, également appelé retard simple, est plus fréquent chez les garçons que chez les filles.

• Il existe une forte corrélation au sein des familles et des communautés ethniques en ce qui concerne l'âge de la puberté. De 50 à 75 % des personnes atteintes de CDGP ont des antécédents familiaux de retard pubertaire.⁵

• L'hypogonadisme hypogonadotrope idiopathique (HHI) a une incidence de 1 à 10 cas pour 100 000 naissances.⁶ Il représente environ 10 % des cas de retard de puberté chez les garçons.²

• Le retard de la puberté chez environ 5 à 10 % des garçons est dû à un hypogonadisme hypergonadotrope, le plus souvent dû au syndrome de Klinefelter.²

Causes du retard ou de l'anomalie de la puberté (étiologie)^{2 7}

Centrale (les deux sexes)

L'évaluation du retard de la puberté chez les garçons comprend une évaluation clinique et biochimique afin d'écarter les troubles sous-jacents potentiels, tels que ceux qui provoquent un hypogonadisme hypergonadotrophique (syndrome de Klinefelter), un hypogonadisme hypogonadotrophique (syndrome de Kallmann) ou un hypogonadisme hypogonadotrophique fonctionnel (qui peut être secondaire à une maladie systémique).

• Axe hypothalamohypophysaire intact :
  

  • CDGP - sporadique ou familial ; voir également l'article distinct sur la petite taille. Le retard constitutionnel est de loin la cause la plus fréquente chez les garçons et les filles, mais il ne peut être diagnostiqué que lorsque les autres causes ont été éliminées.⁵

  • Maladie chronique - par exemple, maladie rénale chronique, maladie de Crohn.

  • Malnutrition - par exemple, anorexie mentale, mucoviscidose, maladie cœliaque.

  • Exercice physique excessif, en particulier chez les athlètes ou les gymnastes.

  • Privation psychosociale.

  • Thérapie aux stéroïdes.

  • Hypothyroïdie.

• Altération de l'axe hypothalamohypophysaire :
  

  • Tumeurs adjacentes à l'axe hypothalamohypophysaire - par exemple, craniopharyngiome, gliome optique, germinomes, astrocytomes, tumeurs de l'hypophyse (y compris l'hyperprolactinémie).

  • Anomalies congénitales - par exemple, dysplasie septo-optique, panhypopituitarisme congénital.

  • Traitement par irradiation.

  • Traumatisme : chirurgie, traumatisme crânien.

  • Faible taux de gonadotrophine et de stéroïdes sexuels en l'absence d'anomalies du système hypothalamo-hypophyso-gonadique. Outre la cryptorchidie, les caractéristiques associées sont le micropénis, la synkinésie (mouvements en miroir), la fente labiale et palatine, l'agénésie dentaire, les anomalies du squelette et la perte d'audition. Dans de nombreux cas, il s'agit d'une perte d'odorat - le syndrome de Kallmann.

Périphérique

• Les garçons :
  

  • Atteinte bilatérale des testicules : cryptorchidie, orchidopexie ratée, atrésie, torsion testiculaire, infection (les oreillons provoquent rarement une atteinte prépubertaire).

  • Syndromes associés à la cryptorchidie ou à la dysgénésie gonadique : Syndrome de Noonan, syndrome de Prader-Willi, syndrome de Bardet-Biedl, syndrome de Klinefelter, autres syndromes d'aneuploïdie XY, XO/XY.

  • Irradiation totale ou testiculaire.

  • Médicaments - par exemple, cyclophosphamide.

• Les filles :
  

  • Dysgénésie gonadique : Syndrome de Turner, syndrome de Prader-Willi, syndrome de Bardet-Biedl, syndrome de Swyer (45,XY).

  • Irradiation totale ou abdominale.

  • Médicaments - par exemple, cyclophosphamide, busulfan.

  • Troubles intersexuels - par exemple, syndrome d'insensibilité complète aux androgènes (l'aménorrhée primaire peut être le symptôme présenté), hyperplasie congénitale des surrénales.

  • Syndrome des ovaires polykystiques.

  • Lésions toxiques : galactosémie, surcharge en fer(thalassémie).

L'évaluation⁷

Un diagnostic peut presque toujours être établi sur la base d'une anamnèse approfondie, d'une évaluation correcte de la croissance, de l'état pubertaire et de la maturité du squelette (âge osseux) et d'un examen physique approfondi. La cause du retard pubertaire peut être évidente (par exemple, insuffisance ovarienne à la suite d'une irradiation totale du corps avant une greffe de moelle osseuse, torsion testiculaire bilatérale).

L'histoire

• Schéma de croissance : les adolescents atteints de CDGP sont depuis longtemps de petite taille. Utilisez toutes les courbes de croissance disponibles.

• Santé générale : tout symptôme de mauvaise santé chronique.

• Atteinte des gonades : antécédents de cryptorchidie, d'orchidopexie et d'irradiation des gonades.

• L'odorat (pour le syndrome de Kallmann).

• Modèles familiaux : âge de la ménarche chez les membres féminins de la famille, retard de la poussée de croissance.

• Aspects sociaux et éducatifs : toute indication de problèmes psychosociaux.

Examen

• Taille, poids ; toute suspicion de malnutrition.

• Mesure de la taille des parents et des frères et sœurs (la taille déclarée est beaucoup moins fiable). Voir l'article distinct sur la petite taille.

• Stade pubertaire.

• Caractéristiques dysmorphiques.

• Examen général complet, y compris la fundoscopie et les champs visuels (tumeur de l'hypophyse) et tout signe de maladie chronique (p. ex. boursouflure des doigts).

Enquêtes

La plupart des garçons et des filles présentant un retard de puberté sont atteints de CDGP et ne nécessitent pas d'examen approfondi. Dans certains cas :

• Investigations pour les maladies chroniques : FBC, ferritine, tests de la fonction rénale et des électrolytes, dépistage de la maladie cœliaque, analyse d'urine pour le sang et les protéines, etc.

• Investigations liées aux troubles de l'axe gonadique :
  

  • Chromosomes (par exemple, pour le syndrome de Turner et le syndrome de Klinefelter).

  • FSH et LH basales et estradiol/testostérone sériques. Les taux basaux de LH et de FSH sont faibles en cas de CDGP ou d'hypogonadisme hypogonadotrope et généralement élevés en cas d'insuffisance gonadique.

  • Prolactine, facteur de croissance analogue à l'insuline I (pour dépister un déficit en hormone de croissance), TFT.

  • Test de la GnRH et de l'hormone de croissance (voir l'article séparé sur les tests de la fonction hypophysaire ). Certains cas de retard central sont difficiles à évaluer et le test de stimulation à la GnRH ne permet pas de distinguer un retard physiologique d'un déficit en gonadotrophines.

  • Échographie pelvienne chez les filles.

  • Âge osseux : un retard de l'âge osseux peut se produire en cas de CDGP, de déficit en hormone de croissance et d'hypothyroïdie. L'âge osseux est déterminé par une radiographie du poignet.

  • Une IRM ou une tomodensitométrie de l'hypophyse et des structures environnantes peut être indiquée.

Traitement et prise en charge du retard pubertaire^{2 3 7}

CDGP

• Le traitement médical n'est souvent pas nécessaire et le réconfort et la surveillance peuvent suffire. Cependant, des traitements de courte durée à base d'hormones sexuelles peuvent être utilisés pour permettre aux individus de rattraper leurs pairs et prévenir les séquelles psychologiques et émotionnelles.

• CDGP chez les garçons : l'induction de la puberté peut être obtenue par de courtes thérapies à base de testostérone à faible dose pour des garçons sélectionnés de manière appropriée et présentant un retard de puberté.⁸ La testostérone est administrée par voie orale sous forme de gélules ou par injection de dépôt. Le traitement est administré pendant 3 à 6 mois, puis la situation est réévaluée. La réponse est généralement rapide et efficace. Il n'existe pas encore de preuves suffisantes pour l'utilisation systématique d'autres thérapies (par exemple, l'hormone de croissance, les inhibiteurs de l'aromatase ou les stéroïdes anabolisants) pour le CDGP.⁹

• CDGP chez les filles : augmentation progressive des doses d'œstrogènes, avec une thérapie progestative cyclique une fois que des niveaux d'œstrogènes adéquats ont été atteints.

Maladie chronique

• Traiter la cause sous-jacente si possible ; l'induction de la puberté et un traitement hormonal peuvent être nécessaires.

Insuffisance testiculaire et ovarienne primaire

• Induction de la puberté suivie d'une substitution hormonale continue. La production de testostérone et d'œstrogènes peut être suffisante et un traitement hormonal continu inutile.

• Dans les cas d'hypogonadisme congénital sévère, il peut être indiqué d'administrer des gonadotrophines au cours de la période néonatale ou de l'enfance.

• Les garçons :
  

  • Les injections régulières de testostérone sont préférables, mais la testostérone orale ou les patchs, le gel et les pastilles buccales de testostérone sont des alternatives.

• Les filles :
  

  • Le remplacement des œstrogènes doit être progressif pour éviter la fusion prématurée des épiphyses et le développement excessif des aréoles des seins.

  • L'induction de la puberté commence généralement vers l'âge de 10 ans. Des doses progressivement accrues d'éthinylestradiol oral ou d'estradiol transdermique sont utilisées, avec une thérapie cyclique à la progestérone une fois que des niveaux adéquats d'œstrogènes ont été atteints ou si des saignements intermittents se produisent. Si l'hormone de croissance est également nécessaire, l'œstrogénothérapie est généralement retardée jusqu'à l'âge de 12 ans.

  • L'estradiol transdermique serait plus efficace et présenterait un meilleur profil de sécurité.^{10 11}

  • Une pilule contraceptive orale combinée à faible dose peut alors être utilisée.

Retard central

• Traitement de toute cause sous-jacente - par exemple, craniopharyngiome.

• Induction de la puberté et substitution hormonale.

• Conseils relatifs à la fonction sexuelle et à la fertilité, le cas échéant.