Ulcères de jambe

Voir également l'article séparé sur les ulcères de jambe veineux.

Qu'est-ce qu'un ulcère de jambe ?

Un ulcère de jambe se définit comme une perte de peau sous le genou, sur la jambe ou le pied, qui met plus de deux semaines à guérir.¹

Quelles sont les causes des ulcères de jambe ? (Étiologie)

L'étiologie des ulcères de jambe peut être veineuse, artérielle, neuropathique, des ulcères de pression ou une combinaison de plusieurs facteurs. Il est très important de déterminer l'étiologie des ulcères, car cela a des implications cruciales pour la prise en charge. Cependant, il n'est pas rare d'avoir un ulcère veineux en présence d'une insuffisance artérielle, ce qui complique les choses.

Quelle est la fréquence des ulcères de jambe ? (Epidémiologie)

Au Royaume-Uni, la prévalence de l'ulcération veineuse chronique est estimée à 0,15 %-0,3 %. La prévalence augmente avec l'âge et l'obésité.²

Il n'y a pas de différence de prévalence entre les classes socio-économiques mais, chez les personnes issues des classes sociales inférieures, la guérison est plus longue. Environ 80 % d'entre elles sont entièrement prises en charge dans la communauté.³

L'amélioration de l'espérance de vie est susceptible d'augmenter la prévalence des ulcères de jambe dans la population. Même aux niveaux actuels, le traitement des ulcères de jambe représente une charge économique importante.⁴

Facteurs de risque

Des éléments de l'histoire passée peuvent indiquer l'origine.

Risques d'ulcères veineux⁵

• Varices.

• Thrombose veineuse profonde antérieure dans la jambe affectée.

• Phlébite dans la jambe concernée.

• Fracture, traumatisme ou intervention chirurgicale antérieurs.

• Antécédents familiaux de maladie veineuse.

• Symptômes de l'insuffisance veineuse : douleurs dans les jambes, jambes lourdes, courbatures, démangeaisons, gonflements, dégradation de la peau, pigmentation et eczéma.

Risques d'ulcères artériels⁶

• Maladie coronarienne.

• Antécédents d'accident vasculaire cérébral ou d'accident ischémique transitoire.

• Diabète sucré.

• Maladie artérielle périphérique, y compris claudication intermittente.

• Obésité et immobilité.

Symptômes de l'ulcère de jambe (présentation)⁶

Le type d'ulcère peut être apparent d'après sa position et les caractéristiques associées.

Ulcération veineuse

Il s'agit généralement de la circonférence de la partie inférieure de la jambe, de la mi-mollet environ jusqu'à juste en dessous des malléoles. Il y a souvent un œdème périphérique.

Ils sont plus grands mais moins profonds que les autres ulcères. Les ulcères de stase ont une base granuleuse humide et un bord irrégulier. Cette base suinte du sang veineux lorsqu'elle est manipulée. Il peut y avoir des varices et un eczéma variqueux.

Il peut y avoir des signes de dermatite de stase autour de l'ulcère. L'hyperpigmentation est due à un dépôt d'hémosidérine ou de pigments de fer dans la peau. La lipodermatosclérose est une dermatite suivie d'une induration et d'une fibrose dermique.

Il peut y avoir une atrophie blanche (plaques lisses, blanc ivoire, parsemées de télangiectasies et entourées d'hyperpigmentation).

Les patients se plaignent souvent d'une légère douleur qui est soulagée par l'élévation. L'œdème de la jambe inférieure est fréquent.

Ulcères artériels

Elles sont souvent plus distales et se situent sur le dos du pied ou des orteils.

Au départ, les bords sont irréguliers, mais ils peuvent devenir plus nets. La base de l'ulcère contient un tissu de granulation grisâtre. Les manipulations, telles que le débridement de ces ulcères, ne produisent que peu ou pas de sang.

La douleur nocturne est typique. Elle est pire en position couchée et est soulagée par le balancement des jambes hors du lit.

On observe souvent des caractéristiques de l'ischémie chronique, telles que l'absence de cheveux, la pâleur de la peau, l'absence de pouls, la dystrophie des ongles et l'amaigrissement des muscles du mollet.

Ulcères neuropathiques⁷

Elles ont un aspect poinçonné avec un sinus profond. Elles sont souvent situées sous les callosités ou sur des points de pression tels que la face plantaire de la première ou de la cinquième articulation métatarso-phalangienne.

Elles sont souvent entourées de tissus inflammatoires chroniques. Le sondage ou le débridement peut entraîner un saignement rapide. Ils sont généralement indolores et la zone environnante présente une diminution ou une absence de sensation.

Escarres¹

Les escarres sont causées par une pression non soulagée sur des proéminences osseuses, telles que la malléole ou le talon. La compression prolongée des tissus, associée à la friction et au cisaillement, entraîne une ischémie locale des tissus, une nécrose et la formation d'ulcères.

Examen complémentaire

Évaluer la zone ulcérée :

• La mesure en série (longueur et largeur) est un indicateur du succès de la guérison.

• Le traçage des marges et la photographie peuvent être utiles.

• Notez l'emplacement de l'ulcère.

• Évaluez le bord de l'ulcère (peu profond, creusé, roulant).

• Évaluer la base de l'ulcère (granuleuse, visqueuse, nécrotique) et sa position.

• Notez l'état de la peau environnante, l'odeur et les signes d'infection.

En plus de l'inspection de l'ulcère ou des ulcères :

• Vérifier les impulsions périphériques.

• Vérifier la sensation.

• Le patient étant en position debout, vérifiez s'il y a des varices. Notez tout œdème périphérique et tout eczéma variqueux.

• Il convient de prendre le pouls et d'enregistrer la tension artérielle et l'indice de masse corporelle.

Diagnostic différentiel ^{7 8}

Les possibilités d'ulcères artériels, veineux et neuropathiques ont déjà été mentionnées.

• La polyarthrite rhumatoïde peut provoquer un ulcère vasculaire. Il est typiquement profond, bien délimité et creusé sur le dos du pied ou du mollet. Ces personnes peuvent également souffrir d'une maladie veineuse en raison d'une mobilité réduite et d'une neuropathie, et éventuellement d'une mauvaise cicatrisation due à l'utilisation de stéroïdes.

• La vascularite systémique provoque souvent des ulcères de jambe multiples, nécrotiques et profonds. Il existe généralement une distribution atypique avec des lésions vasculitiques ailleurs, telles que des infarctus du pli de l'ongle et des hémorragies d'échardes. Les maladies associées comprennent le lupus érythémateux disséminé, la sclérodermie, la polyartérite noueuse ou la granulomatose avec polyangéite.

• L'ulcère diabétique se situe généralement sur le pied, au-dessus d'une proéminence osseuse. Des composantes neuropathiques, artérielles et veineuses peuvent y contribuer.

• L'ulcère hypertensif, dû à l'occlusion artériolaire, est douloureux avec des bords nécrotiques et se situe généralement sur la face latérale de la jambe.

• Un ulcère malin peut être un carcinome basocellulaire, un carcinome spinocellulaire, un mélanome malin de la peau ou une maladie de Bowen. Ils sont rares mais doivent être envisagés si l'ulcération ne répond pas au traitement. Les maladies métaboliques et hématologiques peuvent également provoquer des ulcères.

Enquêtes¹

• Vérifier la présence de glucose dans l'urine, sauf si le patient est connu pour être diabétique.

• Chez les personnes dont le diabète est connu, vérifiez les dossiers de soins diabétiques et le niveau de contrôle.

• En cas de suspicion d'infection active, effectuez des prélèvements ; toutefois, les prélèvements de routine ne sont pas recommandés. Une infection active doit être suspectée en cas de
  

  • Augmentation de la douleur.

  • Agrandissement de l'ulcère.

  • Cellulite.

  • Pyrexie.

• Effectuer des analyses de sang pour la NFS, la vitesse de sédimentation des érythrocytes (VS), l'ECBU, la créatinine, les auto-anticorps et l'hémoglobinopathie.

• Les tests épicutanés utilisant la série sur les ulcères de jambe doivent être envisagés pour les patients souffrant d'ulcères de jambe et présentant un eczéma ou une dermatite.

• Après avoir vérifié la pression artérielle brachiale de la manière habituelle, vérifiez la pression artérielle à l'aide d'un brassard autour du mollet. Un brassard plus grand sera probablement nécessaire. Mesurez les deux côtés. Cela permet de calculer l'indice de pression cheville-brachiale (IPMB) et constitue une évaluation plus sensible de la maladie artérielle que la simple palpation des pouls périphériques. Même si l'on pense que l'ulcère est veineux, il est important de procéder à cette évaluation avant d'appliquer des bandages compressifs. Le Doppler manuel permet une évaluation beaucoup plus sensible de l'ABPI que l'auscultation.

• La veinographie donne peu d'informations fonctionnelles et a été remplacée par l'imagerie duplex, qui est indiquée pour les patients présentant des varices récurrentes ou compliquées, une incompétence de la saphène externe ou une suspicion de maladie veineuse profonde.⁷ Cette technique peut donner une bonne évaluation fonctionnelle et peut être utilisée pour suivre les anomalies de la circulation veineuse depuis l'ulcère jusqu'au site de l'incompétence au niveau des vaisseaux proximaux.⁹ L'incompétence veineuse superficielle est presque universelle et est la cause prédominante de l'hypertension veineuse dans environ la moitié des membres présentant des ulcères veineux, en particulier chez les patients plus jeunes ayant une bonne mobilité. La fonction veineuse chez les patients présentant une maladie mixte profonde et superficielle doit être étudiée par des mesures ambulatoires de la pression veineuse.³ Il s'agit de canuler une veine du pied et d'utiliser des garrots pour occlure les veines superficielles incompétentes afin de sélectionner les patients susceptibles de bénéficier d'une chirurgie veineuse superficielle.

• La veinographie par résonance magnétique a été utilisée pour produire des images tridimensionnelles qui peuvent contribuer considérablement à la prise en charge des varicosités récurrentes.¹⁰

• L'angiographie peut être utile pour évaluer la viabilité des tissus si une chirurgie plastique ou une revascularisation est envisagée. L'artériographie par résonance magnétique peut également être utile.⁷

• La tomographie assistée par ordinateur peut également jouer un rôle dans les maladies artérielles et veineuses.⁷

• L'échographie intravasculaire peut être utilisée pour déterminer le volume de la plaque dans la paroi d'une artère et/ou le degré de sténose. Elle permet également de distinguer les composants normaux des composants malades.⁷

Interprétation de l'ABPI^{1 11}

• Un ABPI de 1 est normal. Des bandages de compression graduelle peuvent être appliqués si le chiffre est égal ou supérieur à 0,8.

• Un ABPI compris entre 0,5 et 0,8 suggère une maladie artérielle et nécessite une orientation vers une clinique vasculaire pour une évaluation plus approfondie. Il est préférable d'éviter les bandages de compression, mais une compression réduite peut être utilisée sous surveillance stricte si l'ulcère est cliniquement d'origine veineuse. L'évolution clinique doit être vérifiée quotidiennement au début et la compression doit être modifiée en conséquence.

• Un ABPI inférieur à 0,5 suggère la présence d'ulcères artériels et le traitement par compression est contre-indiqué. Le patient doit être orienté vers une clinique vasculaire pour un examen plus approfondi et une éventuelle revascularisation.

• Un ABPI supérieur à 1,3 peut suggérer la présence d'une calcification artérielle, comme chez certaines personnes souffrant de diabète, de polyarthrite rhumatoïde, de vascularite systémique, de maladie athérosclérotique et d'insuffisance rénale chronique avancée. Pour des valeurs supérieures à 1,5, les vaisseaux sont probablement incompressibles.

• Les maladies microvasculaires associées à la polyarthrite rhumatoïde et à la vascularite systémique ne peuvent pas être évaluées par l'ABPI. En cas de doute, ces patients doivent être orientés vers un spécialiste.

Renvoi¹

La plupart des ulcères veineux peuvent être pris en charge dans le cadre des soins primaires, mais il est important de savoir qui doit être orienté vers une clinique vasculaire ou autre.

• Incertitude diagnostique (vers une clinique d'ulcères de jambe, une clinique de viabilité tissulaire ou un spécialiste vasculaire en fonction de l'appréciation clinique et de la disponibilité) ou vers la dermatologie.

• L'ulcère se détériore rapidement ou présente une localisation et/ou un aspect atypique : consulter un dermatologue pour une éventuelle biopsie cutanée.

• Indice de pression brachiale de la cheville (IPBC) inférieur à 0,8 : adressez-vous à une clinique vasculaire spécialisée pour une évaluation plus approfondie (si l'IPBC est inférieur à 0,5, adressez-vous d'urgence).

• Pensez également à orienter les personnes dont l'ABPI est supérieur à 1,3, car des évaluations supplémentaires peuvent être nécessaires pour déterminer si elles peuvent bénéficier d'un traitement par compression.

• Malignité : adressez-vous à la dermatologie en utilisant la procédure d'orientation en cas de suspicion de cancer (pour un rendez-vous dans les deux semaines).

• Diabète sucré : consulter la clinique des ulcères du diabète.

• Polyarthrite rhumatoïde ou vascularite systémique : consulter un rhumatologue.

• Faible mobilité de la cheville, fonction articulaire réduite ou antécédents de chutes.

• Sténose présumée de la veine iliaque (peut nécessiter un examen par tomodensitométrie et échographie intraveineuse).

• Si vous utilisez une thérapie par compression, demandez à un spécialiste de vous orienter si.. :

  • Il existe une complication liée à l'ulcère ou au traitement, par exemple une dermatite de contact présumée, une ostéomyélite, une septicémie, une fasciite nécrosante ou une douleur incontrôlée.

  • Retard ou absence de cicatrisation d'un ulcère veineux après 2 semaines de traitement par compression (consulter un spécialiste des maladies vasculaires ou un dermatologue en fonction de l'appréciation clinique).

• Si l'ulcère est récurrent.

Que faut-il mettre dans une lettre de recommandation ?

Outre l'historique habituel de la durée de l'ulcère, des traitements essayés et des antécédents médicaux et sociaux, il est important de décrire soigneusement l'ulcère, comme suit :

• L'aspect du bord de l'ulcère - par exemple, peu profond, épithélialisé, creusé.

• La base de l'ulcère - par exemple, granuleuse, spongieuse.

• Le site - médian, latéral, antérieur, postérieur ou une combinaison.

• Une photographie.

Traitement et prise en charge des ulcères de jambe^{1 3 6}

Cela dépend de la cause, mais une bonne alimentation, l'attention portée à l'hygiène et l'arrêt du tabac sont bénéfiques. UrgoStart est une gamme de pansements qui peuvent améliorer la cicatrisation des ulcères du pied diabétique et le taux de cicatrisation des ulcères de jambe veineux.

Le National Institute for Health and Care Excellence (NICE) recommande qu'UrgoStart soit une option pour traiter les ulcères du pied diabétique et les ulcères de jambe veineux, mais qu'il n'y a pas suffisamment de preuves pour justifier l'adoption systématique d'UrgoStart pour les ulcères de jambe non veineux.¹²

Ulcères artériels

Ces personnes doivent généralement être orientées vers un centre d'évaluation et de soins. Il s'agit en fait de la prise en charge de la maladie artérielle périphérique. Voir l'article sur la maladie artérielle périphérique.

Une étude Cochrane n'a pas trouvé suffisamment de preuves pour déterminer si le choix d'un agent topique ou d'un pansement affecte la cicatrisation des ulcères de jambe artériels.¹³

Ulcères neuropathiques

Les ulcères peuvent être dus à des anomalies de l'irrigation nerveuse de la zone. Le terme "ulcère neurotrophique" est parfois utilisé dans la littérature, ce qui indique qu'il y a parfois aussi une composante vasculaire.

La cause de la neuropathie doit être recherchée. Il s'agit généralement d'un diabète, qu'il est important de bien contrôler. Il se peut qu'il n'ait pas encore été diagnostiqué. Si possible, la cause de la neuropathie doit être traitée, mais une cause réversible sera exceptionnelle.

Le patient doit être informé de l'origine de l'ulcère. La douleur a sa raison d'être. Elle nous avertit lorsque les choses ne vont pas et nous empêche généralement de persister. En cas d'altération de la sensibilité, les pieds doivent être examinés chaque nuit. Il est important de prêter attention aux chaussettes et aux chaussures.

Les gens peuvent se promener avec des objets dans leurs chaussures parce qu'ils ne les sentent pas. Vérifier la température de l'eau du bain avec le coude avant d'y entrer. Ne vous promenez pas pieds nus. Si l'irrigation sanguine est bonne et que les agressions récurrentes sont évitées, les ulcères devraient bien guérir.

Lorsqu'il existe une composante vasculaire, la prise en charge actuelle privilégie la revascularisation.¹⁴

Ulcères veineux

Voir l'article séparé sur les ulcères de jambe veineux.

Ulcères artériels et veineux mixtes

Ces cas doivent être pris en charge dans une clinique spécialisée ; ils bénéficient parfois d'une combinaison de bandages de compression et de procédures de revascularisation.¹⁵

Ulcères de jambe infectés

Les données probantes sur le choix des antibiotiques chez les adultes souffrant d'un ulcère de jambe infecté sont très limitées. Le NICE recommande :¹⁶

• Premier choix : flucloxacilline. Les autres antibiotiques de premier choix pour les adultes allergiques à la pénicilline ou pour lesquels la flucloxacilline ne convient pas sont la doxycycline, la clarithromycine ou l'érythromycine (en cas de grossesse).

• Les antibiotiques oraux de second choix si les antibiotiques oraux de premier choix ne sont pas efficaces (guidés par les résultats microbiologiques lorsqu'ils sont disponibles) sont les antibiotiques à spectre plus large co-amoxiclav ou co-trimoxazole. Les céphalosporines ne constituent pas une option appropriée en tant qu'antibiotique oral de deuxième choix, car elles ne couvrent pas suffisamment les anaérobies.

• Les antibiotiques oraux doivent être administrés en première intention si possible. Des antibiotiques par voie intraveineuse peuvent être nécessaires en cas de maladie grave ou d'incapacité à prendre des antibiotiques par voie orale.

Complications¹

• Infection : infection de la plaie, cellulite, ostéomyélite, septicémie.

• Douleur chronique.

• Immobilité.

• Mauvaise qualité de vie avec détresse psychologique et restriction des activités quotidiennes habituelles.

Pronostic¹

Le pronostic varie en fonction de la nature de l'ulcère, des complications éventuelles, du bien-être général et des comorbidités du patient.

Les indicateurs de pronostic défavorables comprennent une durée plus longue de l'ulcère, une taille plus importante de l'ulcère, une mauvaise observance des conseils et du traitement, ainsi qu'un groupe socio-économique inférieur.

L'Institut national pour la santé et l'excellence des soins