Vertige

Qu'est-ce que le vertige ?

Le vertige est un terme général et non spécifique qui désigne un sentiment de désorientation. Le vertige est un type d'étourdissement qui désigne une fausse sensation de mouvement ou de rotation de soi ou de l'environnement (généralement accompagnée de nausées et d'une perte d'équilibre), résultant d'un décalage entre les systèmes vestibulaire, visuel et somatosensoriel.¹ Les causes du vertige sont souvent différenciées :

• Centrale (cortex cérébral, cervelet, tronc cérébral) - par exemple, maladie vasculaire cérébrale, migraine, sclérose en plaques, neurinome acoustique, diplopie, intoxication alcoolique.

• Périphérique (labyrinthe vestibulaire, canaux semi-circulaires ou nerf vestibulaire) - par exemple, labyrinthite virale, névrite vestibulaire, vertige paroxystique positionnel bénin (VPPB), maladie de Ménière, mal des transports, ototoxicité (par exemple, gentamicine), herpès zoster (syndrome de Ramsay Hunt).

Le vertige est souvent devenu, à tort, synonyme de labyrinthite, qui est alors utilisée pour désigner des vertiges aigus et chroniques supposés d'origine bénigne. Or, le vertige est l'illusion du mouvement, alors que la labyrinthite désigne l'inflammation du labyrinthe (vestibulaire et cochléaire) et est très rare en pratique. La névrite vestibulaire (inflammation du nerf vestibulaire épargnant le nerf cochléaire, plus fréquente que la labyrinthite) est également souvent appelée, de manière inappropriée, labyrinthite vestibulaire.²

Les causes du vertige³

• Névrite vestibulaire et labyrinthite.

• Vertige paroxystique positionnel bénin (VPPB).

• Ischémie vertébrobasilaire.

• Dysfonctionnement de la trompe d'Eustache (cause de légers vertiges).

• Maladie de Ménière.

• Otite moyenne chronique.

• Médicaments : salicylates, quinine, aminoglycosides.

• Migraine vestibulaire.

• Epilepsie: diagnostic probable si le vertige est associé à une perte de conscience.

• Neurinome de l'acoustique: peut provoquer un léger vertige mais est associé à une surdité de perception unilatérale et à des acouphènes.

• Carcinome nasopharyngé.

• Neurologique : accident vasculaire cérébral du tronc cérébral, sclérose en plaques, syringobulbie, tumeurs cérébelleuses.

• Après un traumatisme crânien.

Épidémiologie du vertige

• La plupart des problèmes d'équilibre qui se présentent dans les services de soins primaires ne sont pas de véritables vertiges rotatoires. Une étude a montré que, parmi les personnes présentant des symptômes de vertige dans la communauté, environ un tiers souffrait de vertige, cette proportion augmentant avec l'âge.

• Une étude communautaire portant sur plus de 2 000 adultes échantillonnés au hasard a révélé que 7 % d'entre eux avaient fait état d'un véritable vertige au cours de l'année précédente. La prévalence du vertige au cours de la vie a été estimée à 3-10%.

• La prévalence des vertiges et des étourdissements chez les personnes âgées de plus de 60 ans atteint 30 %.⁴

• Les causes les plus fréquentes des symptômes de vertige en soins primaires sont le vertige positionnel paroxystique bénin, la maladie de Ménière et la neuronite vestibulaire.⁵

Symptômes de vertige^{5 6}

Chez les personnes âgées, les causes courantes de vertige peuvent se présenter différemment, avec moins de vertige rotatoire et plus de vertiges et d'instabilité non spécifiques que chez les patients plus jeunes, ce qui rend le diagnostic plus difficile.⁴

Les plaintes de vertiges sont très courantes et les patients les utilisent pour décrire de nombreuses sensations différentes. La clé du diagnostic consiste à déterminer exactement ce que le patient entend par "vertiges", puis à décider s'il s'agit ou non de vertiges. Avec une description claire des vertiges, les facteurs déclencheurs et l'évolution dans le temps (début, fréquence et durée des crises) permettent souvent de poser un diagnostic.

Évaluer la nature des vertiges

• Déterminez si la personne souffre de vertige plutôt que de présyncope, de déséquilibre ou d'étourdissement. Le vertige provoque généralement des symptômes de rotation ou de tournoiement. Voir également l'article sur les étourdissements, les vertiges et la sensation de faiblesse.

Évaluer tout symptôme associé

• Symptômes auriculaires - par exemple, perte d'audition, écoulement auriculaire, acouphènes.

• Symptômes neurologiques - par exemple, maux de tête, diplopie, troubles visuels, dysarthrie ou dysphagie, paresthésie, faiblesse musculaire ou ataxie.

• Symptômes autonomes - par exemple, nausées et vomissements, transpiration ou palpitations.

• Symptômes suggérant une aura migraineuse - par exemple, symptômes visuels ou olfactifs.

Évaluer tout antécédent médical pertinent

• Infection récente des voies respiratoires supérieures ou de l'oreille (peut suggérer un diagnostic de neuronite vestibulaire ou de labyrinthite).

• Antécédents de migraine.

• Un traumatisme crânien ou une labyrinthite récente suggère un VPPB.

• Traumatisme direct de l'oreille, qui peut indiquer la possibilité d'une fistule périlymphatique.

• L'anxiété et la dépression peuvent toutes deux aggraver les étourdissements ou les vertiges.

• Les facteurs de risque cardiovasculaire augmentent la probabilité qu'un accident vasculaire cérébral soit à l'origine du vertige.

• Certains médicaments (par exemple, les aminosides, le furosémide, les antidépresseurs, les antipsychotiques, les anticonvulsivants) peuvent provoquer des vertiges.

• Une intoxication aiguë à l'alcool peut provoquer des vertiges.

Examen

• Examen neurologique, y compris la démarche et la capacité à se tenir debout sans aide, les nerfs crâniens, la fonction cérébelleuse, les signes de neuropathie périphérique et toute indication d'un événement cérébrovasculaire.

• Examen des oreilles, y compris les signes d'infection, d'écoulement et de cholestéatome.

• Examen des yeux : nystagmus (fréquent en cas de vertige aigu), fundoscopie.

Tests cliniques spécifiques

Test de Romberg
Ce test est utilisé pour identifier une instabilité d'origine périphérique ou centrale :

• Le patient se tient droit, les pieds joints (ou à une distance suffisante pour qu'il soit stable), les bras tendus. Demandez-lui ensuite de fermer les yeux.

• S'ils sont incapables de maintenir leur équilibre les yeux fermés, le test est positif (ils tombent généralement du côté de la lésion ; restez donc près d'eux pour éviter qu'ils ne tombent).

• Un test positif suggère un problème de proprioception ou de fonction vestibulaire. Le test de Romberg peut également être positif en cas de troubles neuromusculaires et peut ne pas être fiable chez les personnes très âgées.

Manœuvre de Dix-Hallpike
Peut être utilisée pour confirmer le VPPB.

Test d'impulsion de la tête
Ce test est utilisé pour déterminer si la cause du vertige est périphérique ou centrale (bien qu'il ne s'agisse pas d'un test sensible) :

• Soyez très prudent si le patient souffre d'une pathologie du cou, car cette technique implique un repositionnement rapide de la tête. Demandez au patient de faire pivoter son cou afin d'évaluer toute limitation des mouvements du cou. En cas de doute sur la sécurité de la manœuvre, demandez l'avis d'un spécialiste ou adressez la personne à un spécialiste de l'équilibre.

• Le patient doit s'asseoir bien droit et fixer son regard sur l'examinateur.

• Tournez rapidement la tête de 20° d'un côté et observez les yeux pour détecter les mouvements anormaux de correction.

• Répéter plusieurs fois sur le même côté ou sur le côté opposé (au hasard) jusqu'à ce que l'on soit convaincu de la présence ou de l'absence des mouvements anormaux correctifs.

• Les mouvements anormaux correctifs représentent un test positif et impliquent une perte modérée à sévère de la fonction du canal semi-circulaire horizontal du côté où le test est positif.

Test d'Unterberger
Ce test est utilisé pour identifier les dommages causés à l'un des labyrinthes :

• Le patient doit marcher sur place pendant 30 secondes, les yeux fermés, et observer la rotation latérale :

  • S'il n'y a pas de rotation, la fonction labyrinthique est symétrique.

  • En cas de lésion du labyrinthe, la personne tournera du côté du labyrinthe touché.

Déterminer la cause du vertige

• Déterminer si le vertige est central ou périphérique. Les caractéristiques qui renforcent la suspicion d'une cause centrale de vertige sont les suivantes :
  

  • Vertige persistant, sévère ou prolongé (bien que cela puisse également indiquer une maladie de Ménière sévère ou une neuronite vestibulaire sévère).

  • Maux de tête d'apparition récente.

  • Symptômes et signes neurologiques focaux - par exemple, paralysie des nerfs crâniens, dysarthrie, ataxie ou autres signes cérébelleux, œdème papillaire.

  • Nystagmus de type central - par exemple, nystagmus vertical.

  • Réponse anormale à la manœuvre de Dix-Hallpike (par exemple, nystagmus vertical sans latence, adaptation ou fatigabilité ; nausées et vomissements excessifs).

  • Déséquilibre grave et prolongé avec incapacité à se tenir debout, même avec les yeux ouverts.

• Dans le cas d'un vertige central :
  

  • Les nausées et les vomissements sont généralement moins graves que pour les causes périphériques.³

  • L'audition est généralement normale, sauf en cas d'accident vasculaire cérébral aigu, où une perte auditive unilatérale peut survenir. L'audition peut être réduite de manière symétrique en cas de perte auditive coïncidente.

  • Il n'y a pas de sensation de pression dans l'oreille comme cela peut être le cas dans la maladie de Ménière.

  • Le test d'impulsion de la tête est négatif.

• En cas de suspicion de vertige périphérique, l'anamnèse et les résultats de l'examen permettent de différencier les affections :
  

  • Dans le cas du VPPB, les épisodes de vertige sont provoqués par un changement de position de la tête et durent quelques secondes (mais peuvent être décrits comme des minutes).

  • Dans les cas de neuronite vestibulaire et de labyrinthite, le vertige persiste généralement pendant plusieurs jours et s'améliore progressivement avec le temps.

  • Dans la neuronite vestibulaire, il n'y a pas de perte auditive ni d'acouphènes.

  • Les personnes atteintes de labyrinthite font état d'une perte auditive soudaine associée à des vertiges, et des acouphènes peuvent être présents, mais elles n'ont généralement pas la sensation de plénitude dans l'oreille décrite par les personnes atteintes de la maladie de Ménière.

  • Dans la maladie de Ménière, les épisodes de vertige surviennent spontanément, ne sont pas provoqués par un changement de position et durent beaucoup plus longtemps (de 30 minutes à plusieurs heures) que dans le VPPB. Des acouphènes, une perte auditive et une sensation de plénitude dans l'oreille sont présents dans la maladie de Ménière, mais pas habituellement dans le VPPB ou la neuronite vestibulaire.

Diagnostic différentiel⁷

Voir aussi l'article sur les étourdissements, les vertiges et les pertes de connaissance.

• Vertiges associés à une hypotension orthostatique.

• Le déséquilibre, qui se produit lorsque le cerveau reçoit des informations inadéquates sur la position du corps de la part des systèmes somatosensoriel, visuel et vestibulaire, peut résulter d'une neuropathie périphérique, d'une maladie oculaire ou de troubles vestibulaires périphériques.

• La présyncope est due à une réduction de la perfusion cérébrale causée par des troubles cardiovasculaires ou une anémie.

• La sensation de tête légère est non spécifique et difficile à diagnostiquer ; elle peut résulter d'attaques de panique accompagnées d'hyperventilation.

Enquêtes

• Aucune investigation n'est susceptible d'être effectuée dans le cadre des soins primaires.

• Les enquêtes sur les soins secondaires comprennent
  

  • Audiométrie pour la fonction cochléaire.

  • Fonction vestibulaire : électronystagmographie, calorimétrie et réponses évoquées par le tronc cérébral.

  • Cause neurologique possible : CT ou IRM.

  • Électroencéphalographie (EEG) : épilepsie.

  • Ponction lombaire : possibilité de sclérose en plaques.

  • Sérologie de la syphilis.

Traitement et gestion des vertiges^{8 9 10}

Pour le traitement spécifique des différentes affections, voir les articles individuels. Il est important d'expliquer et de rassurer, car l'anxiété exacerbe le vertige. Un déséquilibre persistant devrait être surmonté par une adaptation centrale, mais l'anxiété peut l'empêcher.

Renvoi⁵

• Nausées et vomissements graves et incapacité à tolérer les liquides oraux ou un traitement médicamenteux symptomatique (hospitalisation).

• Apparition très soudaine d'un vertige (en quelques secondes) qui n'est pas provoqué par un changement de position et qui est persistant (admettre ou référer d'urgence à un neurologue ou à un spécialiste de l'équilibre (par exemple, ORL, spécialiste audiovestibulaire, ou médecin spécialisé dans les soins aux personnes âgées).

• Symptômes ou signes neurologiques centraux - par exemple, un nouveau type de céphalée (en particulier occipitale), des troubles de la marche, une ataxie tronculaire (admettre la personne ou l'adresser d'urgence à un neurologue).

• Surdité aiguë sans autres caractéristiques typiques de la maladie de Ménière (admettre ou adresser d'urgence la personne à un spécialiste ORL ou à un médecin spécialiste de l'audiovestibulaire).

• Pour toutes les autres personnes souffrant de vertiges de cause indéterminée, il convient de consulter un spécialiste de l'équilibre (ORL, médecin spécialiste des troubles audiovestibulaires, neurologue ou médecin spécialiste des soins aux personnes âgées). L'urgence de la consultation dépend de la présentation clinique.

Conseils généraux⁵

• Conseillez à la personne de ne pas conduire lorsqu'elle a des vertiges ou si elle risque d'avoir un épisode de vertige au volant. Le DVLA indique que les personnes sujettes à des crises soudaines de vertiges invalidants non provoqués ou non précipités doivent cesser de conduire.

• La personne doit informer son employeur si son vertige présente un risque sur le lieu de travail - par exemple, en cas d'utilisation d'échelles, d'utilisation de machines lourdes ou de conduite.

• Discuter du risque de chute à domicile lors d'un épisode de vertige et suggérer des mesures pour le réduire.

Traitement de la toxicomanie^{5 11}

Envisager de proposer un traitement médicamenteux symptomatique à base de prochlorpérazine, de bétahistine, de cinnarizine, de cyclizine ou de prométhazine (antihistaminiques) pour une durée maximale d'une semaine. Il est important que la personne arrête le traitement symptomatique 48 heures avant de consulter un spécialiste. Voir le British National Formulary pour les informations de prescription.¹²

Programmes de réhabilitation¹³

• Il existe des preuves de l'efficacité des programmes de rééducation vestibulaire pour les troubles vestibulaires périphériques unilatéraux ; un programme simple comprenant l'éducation du patient et des exercices à domicile peut être suffisant.¹⁴

• La rééducation vestibulaire basée sur des livrets pour les vertiges chroniques s'est avérée être un moyen simple et rentable d'améliorer les résultats rapportés par les patients dans le cadre des soins primaires.¹⁵

• La rééducation de l'équilibre est importante et bénéfique pour les personnes âgées, chez qui les vertiges sont invariablement multifactoriels.

• Une étude Cochrane a confirmé l'efficacité de la manœuvre d'Epley, puis d'une période de restriction posturale post-Epley (par exemple, position verticale de la tête pendant 48 heures) dans le traitement du VPPB.¹⁶

• L'exercice de Cawthorne-Cooksey et d'autres exercices de rééducation vestibulaire favorisent la compensation centrale et aident à résoudre le déséquilibre persistant. Le déséquilibre dû à la maladie de Ménière ou au VPPB peut ne pas réagir. Pour une description des exercices de Cawthorne-Cooksey, voir la rubrique "Pour en savoir plus" ci-dessous.

Un article publié dans le BMJ recommande que, pour la prise en charge des personnes souffrant de vertiges chroniques, un traitement spécifique de la maladie vestibulaire sous-jacente soit mis en place en premier lieu, mais que les patients qui ne répondent pas aux traitements spécifiques de la maladie se voient proposer une rééducation vestibulaire plutôt que des médicaments antivertigineux. La rééducation vestibulaire est une forme de thérapie par l'exercice conçue pour optimiser le processus de compensation vestibulaire qui est perturbé chez les patients souffrant de vertige chronique.¹⁷ .

Chirurgie

Les options chirurgicales pour la maladie de Ménière comprennent la chirurgie du sac endolymphatique, la section du nerf vestibulaire, la thérapie par micropression et la labyrinthectomie. Voir l'article séparé sur la maladie de Ménière.

Complications⁵

• Risque accru de chutes, en particulier chez les personnes âgées.

• Le vertige peut confiner les personnes à leur domicile, les rendre craintives ou dépressives.

Pronostic

Le pronostic dépend de la cause sous-jacente.