Vertiges, étourdissements et sensation de faiblesse

Les vertiges sont un problème courant dont la liste des causes sous-jacentes possibles est très large.

Le terme "étourdissement" est un terme non spécifique qui peut avoir différentes significations pour les patients, notamment vertige, étourdissement, trouble de l'orientation spatiale, faiblesse, instabilité, sensation de faiblesse (présyncope), tournures bizarres, trouble de la vision ou problème psychologique.¹

Les personnes souffrant de vertiges peuvent connaître une morbidité sociale et professionnelle importante. Les personnes qui se présentent avec des vertiges doivent recevoir un diagnostic correct, à la fois pour éviter de passer à côté de causes neurologiques graves et pour s'assurer que le bon traitement est administré rapidement.²

La cause des vertiges peut être diagnostiquée dans la plupart des cas sur la base d'une anamnèse et d'un examen clinique approfondis et peut ne pas nécessiter un transfert à l'hôpital - bien qu'une évaluation au service des urgences doive être envisagée chez les personnes présentant un syndrome vestibulaire aigu en présence de facteurs de risque d'accident vasculaire cérébral ou d'autres causes aiguës significatives.³

Causes des vertiges

L'étiologie des vertiges est diverse. Les causes comprennent

• Cardiovasculaire :
  

  • Hypotension orthostatique.

  • Syndrome du sinus carotidien.

  • Insuffisance vertébrobasilaire.

  • Sténose aortique.

  • Syndrome du vol sous-clavier.

  • Arythmies cardiaques.

  • Angine de poitrine.

  • Syndrome de tachycardie orthostatique posturale (POTS).

• Neurologique :
  

  • Maladie cérébrovasculaire (accident vasculaire cérébral et accident vasculaire cérébral).

  • Migraine vestibulaire (se manifeste généralement par des crises de vertige spontané ou positionnel qui durent de quelques secondes à quelques jours, avec des symptômes de migraine associés). ⁴

  • Maladie du cervelet.

  • Les vertiges posturaux et perceptifs persistants (PPPD). Il s'agit de vertiges fonctionnels. Ils sont définis comme des étourdissements, des instabilités ou des vertiges sans rotation qui sont présents en permanence ou la plupart des jours depuis au moins trois mois. Les symptômes sont exacerbés par la posture debout, le mouvement et l'exposition à des motifs visuels complexes ou à des stimuli visuels en mouvement. Ils sont généralement déclenchés par un syndrome vestibulaire aigu, épisodique ou chronique, mais peuvent être causés par d'autres maladies neurologiques ou médicales, ou par une détresse psychologique.¹

  • Après un traumatisme crânien.

  • L'épilepsie.

  • Sclérose en plaques.

  • Parkinsonisme et autres maladies neurodégénératives.

  • Démence.

  • Tumeurs cérébrales, en particulier du tronc cérébral et du cervelet.

  • Hypertension intracrânienne idiopathique.

  • Hydrocéphalie à pression normale.

  • Neuropathie périphérique.

  • Lésions de la colonne vertébrale postérieure.

  • Hémorragie intracrânienne.

  • Ataxie épisodique.

• Otologique :
  

  • Vertige paroxystique positionnel bénin (VPPB).

  • Maladie de Ménière.

  • Névrite vestibulaire et labyrinthite.

  • Hypofonctionnement vestibulaire unilatéral ou bilatéral.

  • Ototoxicité.

  • Otosclérose et maladie osseuse de Paget.

  • Traumatisme de l'oreille moyenne.

  • Après une intervention chirurgicale - par exemple, stapédectomie, implant cochléaire.

  • Tumeurs - par exemple, neurinome acoustique.

  • Cholestéatome.

• Métabolique :
  

  • Hypoglycémie.

  • Insuffisance surrénale.

  • Hypothyroïdie.

• Hématologique :
  

  • Anémie.

  • Hyperviscosité.

• Psychogène : par exemple, anxiété généralisée, agoraphobie, attaques de panique, hyperventilation.

• Divers :
  

  • Maladie virale.

  • Les migraines.

  • Autres infections - par exemple, infections bactériennes aiguës, maladie de Lyme, infection par le VIH.

  • Oculaire : déficience visuelle ou défaut d'alignement.

  • Vertiges multisensoriels : ils surviennent lorsque les entrées de plusieurs systèmes sensoriels sont réduites - par exemple, baisse de la vision, dysfonctionnement vestibulaire, neuropathie périphérique, neuropathie autonome.

  • Troubles auto-immuns/du tissu conjonctif - par exemple, polyarthrite rhumatoïde, lupus érythémateux disséminé, maladie auto-immune de l'oreille interne.

  • Intoxication médicamenteuse - par exemple, intoxication aiguë par l'alcool ou les drogues ; empoisonnement au monoxyde de carbone ; abus chronique d'alcool.

  • Iatrogène : effet secondaire d'un médicament - par exemple, antihypertenseurs, antidépresseurs, antibiotiques aminoglycosides, antiarythmiques. La polypharmacie est une cause extrêmement fréquente de vertiges, en particulier chez les personnes âgées.

Les signes d'alerte associés au vertige aigu qui indiquent une cause neurologique centrale possible (telle qu'un accident vasculaire cérébral dans la circulation postérieure) sont les suivants :

• Symptômes ou signes neurologiques anormaux.

• Nouveau mal de tête.

• Un réflexe vestibulo-oculaire normal, évalué par le test d'impulsion de la tête (ce qui implique que le vertige ne provient pas du système vestibulaire périphérique).

Les causes les plus courantes de vertiges réels rencontrées en soins primaires sont le VPPB, la migraine vestibulaire et la névrite vestibulaire. Même chez les personnes âgées, il est généralement possible d'établir une cause sous-jacente aux vertiges.⁵

Évaluation^{6 78}

Voir également l'article sur les antécédents et l'examen neurologiques. Une anamnèse et un examen approfondis permettent généralement d'orienter clairement les investigations initiales, le traitement et la nécessité d'une orientation vers un spécialiste.

Lorsque le patient se présente pour la première fois, il est très important de déterminer exactement le(s) symptôme(s) qu'il ressent, car le terme "vertiges" n'a pas la même signification pour tous les patients.

En général, l'anamnèse et l'examen permettent de distinguer un problème vestibulaire périphérique d'un problème central tel qu'un accident vasculaire cérébral. Si l'on suspecte une cause centrale, il est possible d'orienter le patient vers des examens complémentaires urgents.

L'évaluation implique l'identification de la cause sous-jacente précise, si possible :

• Une évaluation de tout trouble sous-jacent grave nécessitant un traitement urgent - par exemple, maladie coronarienne, maladie cérébrovasculaire.

• Identifier la nature du symptôme présenté. Traditionnellement, les vertiges sont classés en quatre catégories principales :⁹
  

  • Vertigo :
    

    • Le vertige se définit comme une sensation anormale de mouvement, soit de l'environnement, soit de la personne (voir aussi l'article séparé sur le vertige ). Les descriptions du vertige comprennent la rotation, l'inclinaison et le déplacement latéral, vers l'avant ou vers l'arrière. Le vertige peut survenir spontanément ou être déclenché par un mouvement de la tête, du corps ou de la vue. Il peut être positionnel (déclenché par un changement de position de la tête dans l'espace par rapport à la gravité) ou, rarement, induit par le son.

  • Présyncope :
    

    • Sensation d'étourdissement, de faiblesse musculaire et d'évanouissement. Ces caractéristiques peuvent suggérer un diagnostic spécifique.

    • Voir l'article séparé sur la syncope.

  • Instabilité :
    

    • Sensation d'instabilité en position debout ou en marchant sans préférence directionnelle particulière.

    • Une cause fréquente est le "déficit sensoriel multiple" chez les patients âgés, qui peuvent présenter des déficits des trois sens préservant l'équilibre, à savoir les sens vestibulaire, visuel et proprioceptif. Des recherches récentes ont également identifié la maladie des petits vaisseaux cérébraux comme une cause possible chez les personnes âgées.

  • Vertiges non spécifiques :
    

    • Il arrive que les patients souffrant de "vertiges" ne présentent pas de caractéristiques spécifiques de vertige, d'instabilité ou de présyncope.

    • Les antécédents peuvent être vagues.

• Toutefois, il a été suggéré que de nombreuses personnes sont incapables de décrire exactement ce qu'elles entendent par les termes décrits ci-dessus et qu'il peut être plus utile de poser des questions sur le moment et les éléments déclencheurs impliqués. Par exemple, demander s'il s'agit de

  • Constante ou épisodique.

  • Déclenchée ou spontanée (par exemple, déclenchée par des mouvements, des événements spécifiques, des médicaments, etc.)

  • Associé à d'autres symptômes (par exemple, perte d'audition, maux de tête, crises de panique, nausées, vomissements, sensibilité à la lumière ou au son).

• Ce type de questions permet d'orienter l'examen et de réduire les diagnostics possibles, par exemple :

  • Lorsque les vertiges sont épisodiques et déclenchés, les causes possibles sont l'hypotension posturale et le VPPB.

  • Lorsque les vertiges sont épisodiques et non déclenchés, les causes comprennent la maladie de Ménière ou la migraine vestibulaire.

  • Lorsque les vertiges sont constants et présents depuis de nombreux mois, le diagnostic de vertiges posturaux persistants doit être envisagé, bien qu'en général ce diagnostic doive être posé en soins secondaires après que d'autres examens ont été envisagés (par exemple, imagerie, tests de la fonction vestibulaire) si nécessaire.

  • Lorsque les vertiges sont persistants et ne se déclenchent pas, il convient d'envisager un syndrome vestibulaire aigu (SVA). Ce syndrome se définit comme l'apparition aiguë de vertiges persistants associés à des nausées ou des vomissements, à une instabilité de la démarche, à un nystagmus et à une intolérance aux mouvements de la tête, pendant quelques heures à quelques jours. Une cause fréquente est la névrite vestibulaire (vertige uniquement) ou la labyrinthite (vertige accompagné d'une perte auditive ou d'acouphènes), mais une cause centrale importante est un accident vasculaire cérébral ischémique aigu à circulation postérieure, qui survient généralement dans le cervelet ou le tronc cérébral.

Symptômes

• Les actions qui provoquent les symptômes peuvent être les suivantes :
  

  • Changement de posture (possibilité d'hypotension orthostatique).

  • Mouvement de la tête ou du cou.

  • Sentiment d'anxiété (peut indiquer une hyperventilation).

• Les symptômes associés peuvent être les suivants
  

  • Caractéristiques suggérant une épilepsie, qui doivent être prises en compte.

  • Chutes : envisagez de vous adresser à un service d'évaluation des chutes.

  • Acouphènes ou troubles de l'audition : suggère une cause vestibulaire.

  • Hallucinations olfactives et amnésie, ce qui peut suggérer une lésion du lobe temporal.

• Envisager un traitement médicamenteux.

• Déterminer le niveau d'anxiété. Elle peut être présente sans être la seule cause, en particulier chez les personnes âgées.

• Envisager une éventuelle cause cardiovasculaire ; demander des précisions sur le tabagisme et tout autre facteur de risque de maladie cardiovasculaire.

• S'enquérir de la consommation d'alcool.

• Examiner les antécédents médicaux.

Examen

L'objectif premier de l'évaluation d'un patient souffrant de vertiges est de détecter tout déficit vestibulaire.¹⁰ Un examen minutieux est nécessaire pour évaluer une éventuelle cause sous-jacente - par exemple :

• Cardiovasculaire (voir également l'article distinct sur les antécédents et l'examen cardiovasculaire ) :
  

  • Pression artérielle : évaluer la pression artérielle en position couchée et la mesurer à nouveau lorsque la personne est debout depuis au moins une minute, afin d'évaluer toute chute posturale significative suggérant une hypotension orthostatique. Si la tension artérielle systolique chute de > 20 mmHg ou la tension artérielle diastolique de > 10 mmHg lorsque la personne est debout : revoir la médication et envisager une orientation vers des soins spécialisés (cardiologie ou unité autonome spécialisée) si les symptômes d'hypotension orthostatique persistent.

  • Pouls : évaluer le rythme et la fréquence par palpation.

  • Souffle cardiaque (par exemple, une sténose aortique justifierait une consultation rapide en cardiologie), bruit carotidien.

• Yeux (voir aussi les articles distincts Examen de l'œil et Nystagmus ) :

  • Déficience visuelle.

  • Nystagmus.

• Oreilles - recherche d'une infection, de lésions herpétiques, de signes de cholestéatome.

• Test de Dix-Hallpike (voir l'article distinct sur le vertige positionnel paroxystique bénin pour la description du test). Il est recommandé que tous les patients âgés présentant des étourdissements ou des vertiges subissent cette évaluation, car les patients âgés peuvent ne pas décrire un vertige positionnel classique.

• Neurologique (voir aussi les articles distincts sur la démarche anormale et les troubles cérébelleux ) :
  

  • Caractéristiques d'une maladie cérébrovasculaire, d'une neuropathie périphérique ou d'un parkinsonisme.

  • Examiner la démarche et demander au patient de marcher du talon aux orteils - si ces mouvements sont anormaux, tester les réflexes et le tonus des extrémités inférieures, ainsi que les réponses plantaires. Si la démarche est instable, vérifiez la présence d'une neuropathie périphérique.

  • Effectuez un test de Romberg. (Demandez à la personne de fermer les yeux tout en restant debout - soyez prêt à la soutenir si nécessaire). Un test positif peut suggérer un problème de proprioception ou de fonction vestibulaire. Il ne permet pas de distinguer les causes centrales des causes périphériques.

  • Testez la coordination en demandant au patient de poser le talon opposé sur le genou et de faire descendre et remonter le pied sur le tibia (en supposant que le patient soit physiquement capable de le faire).

  • Il a été démontré qu'un examen oculomoteur de chevet à trois composantes - HINTS (test d'impulsion horizontale de la tête, nystagmus et test d'obliquité) - permet d'identifier l'AVC avec une sensibilité et une spécificité élevées chez les patients atteints d'AVS et d'exclure l'AVC plus efficacement que l'IRM précoce pondérée en diffusion, lorsque ce protocole est réalisé par un neuro-otologiste qualifié.¹¹ En réalité, cette évaluation est difficile à réaliser avec précision, même dans un service d'urgence. Si l'on suspecte un AVC de la circulation postérieure sur la base des seuls symptômes, il convient de transférer le patient dans une unité d'AVC hyperaiguë pour évaluation. L'examen HINTS permet de différencier une cause centrale, telle qu'un accident vasculaire cérébral, d'une cause périphérique de SVA ; il est décrit plus en détail ci-dessous.

Test HINTS pour les personnes souffrant d'un syndrome vestibulaire aigu¹²

• Impulsion dela tête- la personne est assise bien droite et on lui demande de garder le regard fixé sur l'examinateur. Tournez la tête très rapidement d'environ 20° sur le côté et observez ses yeux. Réponse normale (système vestibulaire périphérique normal, peut suggérer une pathologie centrale) = les yeux restent fixés sur l'examinateur. Réponse anormale = si les yeux sont entraînés hors de la cible par l'action de tourner, et qu'il y a un mouvement de correction (saccade) lorsque les yeux reviennent vers l'examinateur. (La réponse anormale est donc rassurante car elle suggère une cause périphérique et non centrale).

• Nystagmus- la personne suit le doigt de l'examinateur déplacé horizontalement puis verticalement :

  • Un nystagmus horizontal unidirectionnel qui s'amplifie (plus fort, vitesse accrue) lorsqu'on regarde dans la direction du nystagmus suggère une cause périphérique telle qu'une névrite vestibulaire.

  • Un nystagmus vertical, un nystagmus purement torsionnel ou un nystagmus qui change de direction avec le regard suggèrent une cause centrale. Le nystagmus d'origine centrale peut généralement être supprimé en fixant le regard.

• Test del'obliquité- demandez à la personne de regarder droit devant elle, puis couvrez chaque œil à tour de rôle et découvrez-le. Une déviation/correction verticale après avoir découvert l'œil est évocatrice d'une pathologie centrale telle qu'un accident vasculaire cérébral.

• HINTS plus" fait référence à l'examen HINTS "plus" un test d'audition au chevet du patient, par exemple, l'examinateur frotte ses doigts près des oreilles du patient et lui demande s'il entend les deux, afin de détecter une nouvelle perte auditive dans un contexte aigu.

Des démonstrations sont disponibles en ligne.¹³

Diagnostiquer les vertiges (investigations)

L'approche diagnostique la plus utile pour distinguer les différents types de vertiges est une anamnèse et un examen physique approfondis, et des tests supplémentaires sont rarement nécessaires.¹⁴

Toutefois, si le diagnostic n'est toujours pas évident, il convient d'envisager un recours aux soins secondaires. Les examens initiaux peuvent comprendre

• Analyse d'urine : pour exclure une infection des voies urinaires.

• FBC : anémie ; le volume cellulaire moyen (MCV) peut être élevé en cas d'abus d'alcool.

• Fonction rénale, glycémie, électrolytes, LFT, profil thyroïdien.

• ECG et ECG ambulatoire sur 24 heures pour détecter une éventuelle arythmie.

Les examens complémentaires peuvent comprendre une électroencéphalographie (EEG), un scanner ou une IRM du cerveau, une audiométrie tonale, des tests de la fonction vestibulaire (par exemple, test d'impulsion vidéo de la tête, test calorique, électronystagmographie), des examens cardiologiques complémentaires (par exemple, échocardiogramme) ou d'autres examens suggérés par la présentation de chaque patient.

Cependant, la tomodensitométrie est peu sensible en cas d'AVC aigu, et l'IRM peut manquer jusqu'à un AVC sur cinq dans la fosse postérieure au cours des 24 à 48 premières heures.¹¹ L'imagerie pondérée par la diffusion (DWI) est une séquence d'IRM couramment réalisée pour l'évaluation de l'AVC ischémique aigu, et elle est plus sensible pour les infarctus de petite taille, précoces et postérieurs.¹⁵ Toutes les personnes présentant des signes neurologiques anormaux à l'examen doivent subir une IRM. L'IRM est également indiquée en cas de vertige persistant, où des causes moins courantes telles que des tumeurs peuvent être détectées.

Prise en charge des vertiges

La prise en charge dépend de la cause sous-jacente mais, en termes généraux, la prise en charge comprend :

• Discussion approfondie avec le patient et explication du problème et de toute cause sous-jacente.

• Orientation immédiate et urgente vers les soins secondaires si une cause centrale d'un syndrome vestibulaire aigu est suspectée.

• Évaluation et correction ou amélioration de tout problème médical associé.

• Médicaments supprimant les troubles vestibulaires pour le soulagement symptomatique des vertiges et des nausées ou vomissements qui y sont associés. En général, ces médicaments doivent être évités si possible et prescrits uniquement lorsque la cause sous-jacente des étourdissements ou des vertiges a été établie. Il convient d'être très prudent lors de la prescription, en particulier chez les personnes âgées, en raison des effets sédatifs potentiels et de l'augmentation possible du risque de chute. Les options comprennent les antiémétiques, dont certains ont des effets vestibulosuppresseurs, tels que la cinnarizine, la cyclizine, la prochlorpérazine et l'hyoscine. Dans certains cas, il peut être nécessaire d'administrer une solution buccale en cas de vomissements importants.

• Rééducation vestibulaire : correction des problèmes, exercices spécifiques pour réduire la sensibilité du système d'équilibre ou le renforcer, exercices généraux pour améliorer la force générale et la confiance en l'équilibre, évaluation psychologique et objectifs familiaux, sociaux et professionnels réalistes.

• Intervention psychologique - par exemple, thérapie cognitivo-comportementale.

• La chirurgie est rarement indiquée mais peut être nécessaire dans les cas suivants :
  

  • Complications de l'affection chronique de l'oreille moyenne mettant en jeu le pronostic vital - par exemple, abcès intracrânien.

  • Tumeurs impliquant les structures otologiques - par exemple, neurinome acoustique.

  • Traumatisme de l'oreille moyenne ou interne - par exemple, une fistule périlymphatique.