Laryngite

Qu'est-ce que la laryngite ?

La laryngite est une inflammation du larynx. Une laryngite qui persiste au-delà de trois semaines est définie comme chronique.¹

• La laryngite aiguë est généralement due à une infection, mais il existe des causes plus rares. La physiopathologie de base est l'inflammation de la muqueuse qui tapisse les cordes vocales et le larynx. En cas d'infection, les globules blancs se regroupent pour éliminer le matériel infectieux de la zone. L'œdème de la muqueuse laryngée augmente la pression nécessaire pour produire un son, ce qui entraîne une dysphonie ou une aphonie. Les modifications de la structure du larynx peuvent également entraîner une baisse du registre de la parole.

• La laryngite chronique peut avoir différentes causes, notamment le reflux gastro-œsophagien (RGO ), une allergie, un traumatisme ou une maladie auto-immune. Selon la cause, il peut y avoir un spasme laryngé, une hyperémie, un œdème, une inflammation et diverses modifications de la morphologie des cellules de la muqueuse laryngée.

Épidémiologie

La laryngite aiguë peut toucher des patients de tout âge, mais elle est plus fréquente chez les adultes, en particulier ceux âgés de 18 à 40 ans. Elle peut toutefois survenir chez des enfants de 3 ans. Il n'est pas certain que l'épidémiologie de la laryngite aiguë soit exacte, car cette affection n'est pas suffisamment signalée et de nombreux patients ne cherchent pas à se faire soigner pour cette affection souvent spontanément résolue.²

La laryngite chronique est une affection complexe qui est également sous-estimée et souvent méconnue. Selon une étude, l'incidence annuelle est de 3,47 pour 1 000 ; l'incidence au cours de la vie atteindrait 21 %.^{3 4} Les femmes sont plus touchées que les hommes.

Causes de la laryngite¹

Laryngite aiguë

L'infection est la cause la plus fréquente de laryngite aiguë, les infections virales représentant la majorité des cas :

• Infection virale :

  • Rhinovirus.

  • Adénovirus.

  • Virus de la grippe.

  • Virus parainfluenza.

  • Virus de l'herpès.

  • VIH.

  • Coxsackievirus.

• Infection bactérienne - peut coexister avec une infection virale :

  • Haemophilus influenzae de type B.

  • Streptococcus pneumoniae.

  • Staphylocoque doré.

  • Streptocoques bêta-hémolytiques du groupe B.

  • Moraxella catarrhalis.

  • Klebsiella pneumoniae.

  • Plus rarement dans les pays développés, les infections mycobactériennes et syphilitiques.

• Infection fongique :

  • La candidose.

  • L'immunosuppression et l'utilisation d'inhalateurs de stéroïdes sont des facteurs de risque.

• Traumatisme :

  • Traumatisme dû à une mauvaise utilisation de la voix - cris, hurlements, chants forts.

  • Traumatisme dû à une utilisation excessive de la voix - plus fréquent dans certaines professions telles que les enseignants, les acteurs et les chanteurs.

  • Toux.

  • Force externe pénétrante ou contondante.

  • Raclement de gorge habituel.

Laryngite chronique

• Allergie - rhinite allergique, asthme.

• Reflux laryngopharyngé.

• Traumatisme (comme ci-dessus).

• Fumée.⁵

• Maladie auto-immune - la laryngite chronique peut être une caractéristique d'une maladie systémique telle que la polyarthrite rhumatoïde, le lupus érythémateux disséminé, l'amyloïdose, la pemphigoïde.

• Laryngite bactérienne chronique.⁶

• La sarcoïdose.

• Médicaments tels que :⁷

  • Les inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (ECA) en provoquant une toux.

  • Stéroïdes inhalés en favorisant l'infection fongique.

  • Les antihistaminiques, les anticholinergiques et les diurétiques, qui entraînent tous un dessèchement de la muqueuse.

  • Les bisphosphonates en provoquant une laryngite chimique.

  • Danazol et testostérone.

Histoire¹

Laryngite aiguë

Symptômes typiques :

• Raucité ou voix haletante.

• Douleur ou gêne dans la partie antérieure du cou.

Symptômes possibles :

• Symptômes d'infection des voies respiratoires supérieures (toux, rhinite).

• Dysphagie.

• Globus pharyngeus (sensation de boule dans la gorge).

• Raclements de gorge incessants.

• Myalgie.

• Fièvre.

• Fatigue et malaise.

Laryngite chronique

Les symptômes de la laryngite chronique sont souvent non spécifiques et peuvent aller de légers à sévères, allant rarement jusqu'à une atteinte des voies respiratoires nécessitant une trachéotomie d'urgence.⁸

Par définition, tout patient présentant des symptômes de laryngite aiguë persistant pendant plus de trois semaines doit être considéré comme souffrant d'une laryngite chronique. Chez ces patients, il convient de rechercher les informations complémentaires suivantes :

• Histoire personnelle :

  • Durée des symptômes, facteurs de soulagement ou d'aggravation.

  • Symptômes évocateurs d'une mauvaise santé - cancer du poumon, maladie thyroïdienne.

  • Antécédents professionnels, en particulier exposition à des substances irritantes ou à des changements de température.

  • Abus de langage.

  • Symptômes évoquant un reflux gastro-œsophagien (RGO) - par exemple, brûlures d'estomac, douleurs thoraciques, otalgie, toux, respiration sifflante, globus, raclement de gorge.

  • Antécédents d'asthme - ils peuvent parfois être confondus avec un dysfonctionnement des cordes vocales ; les antécédents font état d'une gêne au niveau de la gorge plutôt que de la poitrine, souvent accompagnée de symptômes atypiques supplémentaires (difficulté à s'exprimer, stridor laryngé, respiration sifflante aggravée à l'inspiration).

  • Antécédents d'allergie.

  • Patients immunodéprimés - envisager une atteinte candidosique.

• Antécédents médicamenteux :

  • Médicaments provoquant un assèchement local ou des lésions des muqueuses, comme ci-dessus.

  • Médicaments augmentant la tendance à développer un RGOP en diminuant le tonus du sphincter inférieur de l'œsophage - inhibiteurs calciques, nitrates, bêta-bloquants, progestérone.

  • Traitement immunosuppresseur - envisager une candidose.

  • Traitements par inhalation - bains thermaux.

• Antécédents chirurgicaux :

  • Antécédents d'intubation - lésions laryngées récurrentes, particulièrement probables en cas de chirurgie thoracique et abdominale.

  • Chirurgie entraînant des altérations anatomiques prédisposant au RGOP (là encore, thoracique et abdominale).

• Traumatisme cervical.

• Ingestion de substances caustiques.

• Antécédents de voyage (pour la possibilité d'infections parasitaires).

• Antécédents familiaux :

  • Maladies auto-immunes (par exemple, amyloïdose, lupus érythémateux disséminé, granulomatose avec polyangéite, polyarthrite rhumatoïde).

  • Affection similaire chez d'autres membres de la famille - envisager une exposition à des polluants environnementaux.

  • Maladie contagieuse - par exemple, la tuberculose.

• Histoire sociale :

  • Tabagisme, abus de loisirs, consommation d'alcool.

  • Mode de vie augmentant le risque de maladie infectieuse (par exemple, pratiques sexuelles dangereuses, antécédents de syphilis).

  • Régime alimentaire - consommation d'aliments susceptibles de diminuer le tonus de l'œsophage et d'augmenter le risque de RGOP (par exemple, chocolat, caféine).

Examen

À moins que le clinicien ne soit expérimenté dans la technique de la laryngoscopie indirecte (examen indirect du larynx à l'aide d'un miroir laryngé), l'examen dans le contexte limité des soins primaires n'est généralement pas utile, si ce n'est pour exclure d'autres affections telles que la pharyngite. Les patients dont les symptômes persistent pendant plus de trois semaines doivent subir une laryngoscopie indirecte.

L'examen peut donner des indications sur la cause sous-jacente. Les signes à surveiller sont les suivants

• Masses dans le cou.

• Lymphadénopathie.

• Signes de maladie auto-immune systémique - éruptions cutanées, déformation des articulations.

• Signes d'une éventuelle infection bactérienne, tels qu'une fièvre persistante, des expectorations purulentes, des signes dans la poitrine.

• Signes d'épiglottite.

• Stridor et signes d'obstruction imminente des voies respiratoires.

• Signes d'organismes causaux spécifiques, tels que le muguet buccal ou les vésicules herpétiques.

Drapeaux rouges de la laryngite¹

Envisager une orientation vers une filière de suspicion de cancer (pour être vu dans les 2 semaines et recevoir un diagnostic ou une exclusion de cancer dans les 28 jours suivant l'orientation) pour le cancer du larynx chez les personnes âgées de 45 ans et plus avec :⁹

• Un enrouement persistant et inexpliqué ; ou

• Une grosseur inexpliquée dans le cou.

L'évaluation de la perméabilité des voies respiratoires est vitale, et le stridor doit inciter à consulter en urgence.

D'autres facteurs doivent inciter à une consultation urgente :

• Intervention chirurgicale récente au niveau du cou (envisager une lésion du nerf laryngé récurrent).

• Radiothérapie récente du cou.

• Intubation endotrachéale récente.

• Antécédents de tabagisme.

• Perte de poids.

• Utilisateur professionnel de la voix (chanteur professionnel, acteur/actrice, enseignant).

• Otalgie.

• Dysphagie (difficulté à avaler) ou odynophagie (douleur à la déglutition).

• Signes de maladie systémique grave.

Diagnostic différentiel

Voir également l'article séparé sur l'enrouement.

Laryngite aiguë

• Laryngite chronique précoce.

• Dysphonie spasmodique.

Laryngite chronique

• Nodules, polypes et kystes affectant les cordes vocales.

• Malignité - cancer du larynx, lymphome, cancer de la thyroïde, cancer du poumon.

• Chondronécrose du larynx.

• Sténose glottique ou sous-glottique.

• Cicatrice iatrogène de la corde vocale.

• Effet secondaire des médicaments - par exemple, les antipsychotiques peuvent provoquer une dystonie laryngée, la warfarine augmente le risque d'hématome, effet desséchant des anticholinergiques, etc.

• Lésions vasculaires des cordes vocales.

• Paralysie du nerf laryngé.

• Laryngite ulcéreuse idiopathique (ulcération prolongée des cordes vocales moyennes, cause inconnue).¹⁰

Enquêtes

Laryngite aiguë

• Les investigations sont rarement utiles dans le cadre des soins primaires. Un prélèvement pour analyse microbiologique peut être utile en cas d'exsudat excessif.

• Les cliniciens capables de pratiquer une laryngoscopie indirecte trouveront généralement une rougeur et une petite vascularisation dilatée sur les cordes vocales enflammées.
  

Laryngite chronique

Les investigations dépendront du tableau clinique. La plupart d'entre elles seront effectuées dans le cadre des soins secondaires, étant donné que le patient aura été orienté vers une laryngoscopie.

• Tests de laboratoire:
  

  • FBC avec différentiel pour exclure une infection.

  • Culture des expectorations pour la recherche de bactéries, de champignons et de virus.

  • Prélèvement de la muqueuse laryngée pour analyse microbiologique.

  • Sérologie pour les marqueurs auto-immuns.

  • Tests de dépistage de la syphilis et de la tuberculose si cela est cliniquement indiqué.¹¹

  • La détection de l'écoulement rétrograde de l'acide gastrique à l'aide d'une sonde est parfois nécessaire. Ce test est effectué à l'aide d'une sonde unique ou d'une double sonde de mesure du pH. On considère qu'il y a reflux pathologique lorsque 0,1 % du temps d'étude présente un pH inférieur à 4,0. Il n'a pas été démontré que l'imagerie radiologique augmentait la sensibilité du diagnostic.¹²

• Visualisation endoscopique:

  • Laryngoscopie indirecte ou directe.

  • Vidéostroboscopie - unité composée d'une unité stroboscopique (source lumineuse et microphone), d'une caméra vidéo, d'un endoscope et d'un enregistreur vidéo. Utile pour diagnostiquer les kystes, polypes et nodules vocaux.¹³

• Imagerie:

  • Radiographie latérale du cou - peut montrer un gonflement supraglottique ou rétropharyngé, ou une densité des tissus mous dans les voies aériennes sous-glottiques.

  • CXR.

  • La tomodensitométrie et l'imagerie par résonance magnétique (IRM) peuvent s'avérer utiles lorsqu'une pathologie extérieure au larynx est suspectée.

  • L'étude de la déglutition barytée, la série gastro-intestinale supérieure en double contraste et la manométrie peuvent être envisagées pour exclure le RGOP. La meilleure méthode de diagnostic du reflux dans cette situation reste controversée et fait actuellement l'objet d'études de recherche.

Traitement de la laryngite¹

Laryngite aiguë

• La plupart des cas sont bénins et se résorbent d'eux-mêmes.

• Le terme "hygiène vocale" désigne un ensemble de mesures d'auto-assistance, notamment

  • Reposez votre voix.

  • Éviter de fumer et de boire de l'alcool (ces deux substances sont irritantes et l'alcool provoque une déshydratation).

  • Humidification - favorise l'humidification des voies aériennes supérieures, ce qui aide à éliminer les sécrétions et les exsudats.

  • Hydratation - mâcher un chewing-gum sans sucre et/ou augmenter sa consommation de liquide.

  • Réduire la caféine (car elle provoque la déshydratation, le reflux et le ronflement).

• Les antibiotiques ont une place limitée dans la prise en charge initiale de la laryngite aiguë. Une étude Cochrane n'a pas trouvé d'avantage significatif à traiter la laryngite aiguë avec des antibiotiques lors de l'évaluation des résultats objectifs.¹⁴

• Les antibiotiques peuvent être utiles chez les patients qui présentent une fièvre persistante (pendant plus de 48 heures), des expectorations purulentes, une maladie lointaine associée ou d'autres problèmes tels qu'une déficience du système immunitaire.

Laryngite chronique

• Méthodes d'hygiène vocale telles que décrites ci-dessus.

• Thérapie vocale - des exercices effectués avec l'aide d'un orthophoniste peuvent être bénéfiques dans certains cas. Ces exercices modifient l'utilisation de la voix afin de réduire les traumatismes au niveau du larynx.

• Traiter l'affection sous-jacente dans la mesure du possible - par exemple, le RGOP peut nécessiter des conseils appropriés sur le mode de vie et un essai d'inhibiteurs de la pompe à protons. (Il faut être conscient du fait qu'un nombre important de personnes ne réagissent pas, ainsi que des effets secondaires et des risques d'un traitement à long terme). La fundoplication de Nissen peut également être préconisée pour réduire les symptômes en cas d'échec des mesures conservatrices.¹²

Complications

• Laryngite aiguë - les complications sont rares, car la maladie est généralement spontanément résolutive. Des lésions des cordes vocales sont possibles chez les patients qui tentent de surcompenser la dysphonie.

• Laryngite chronique - les principales complications sont la perte de la voix, l'obstruction des voies respiratoires et la toux chronique. Une sténose du larynx peut parfois se développer. Dans de rares cas, lors d'infections graves telles que celles causées par les virus de l'herpès, une érosion et une nécrose du larynx peuvent se produire.¹

Pronostic de la laryngite

En cas de laryngite aiguë, le pronostic est généralement excellent. Dans le cas d'une laryngite chronique, le pronostic dépend de l'affection sous-jacente.

Prévention de la laryngite

Il n'y a pas de mesures préventives particulières pour la laryngite aiguë, mais il peut être utile d'éviter les facteurs irritants tels que la fumée de cigarette. Dans le cas d'une laryngite chronique :

• Les facteurs irritants doivent être évités, en particulier le tabagisme actif ou passif.

• Les patients sous stéroïdes inhalés doivent être conseillés sur l'utilisation appropriée - par exemple, réduction de la dose, administration biquotidienne, rinçage de la bouche et utilisation de spacers.

• Des conseils sur le mode de vie doivent être donnés aux patients présentant un risque de RGOP.