Synonyme : épiphysiolyse fémorale supérieure

Qu'est-ce que l'épiphysiolyse fémorale supérieure?

Souvent atraumatique ou associé à une blessure mineure, l'épiphysiolyse fémorale supérieure (SCFE) - parfois appelée épiphysiolyse fémorale supérieure - est l'un des troubles de la hanche les plus courants chez les adolescents et représente un type unique d'instabilité de la plaque de croissance fémorale proximale. Caractérisée par un déplacement de l'épiphyse fémorale proximale par rapport à la métaphyse, quatre groupes cliniques distincts sont observés :¹

• Pré-glissement : ligne épiphysaire large sans glissement.

• Forme aiguë (10-15%) : le glissement se produit soudainement, normalement spontanément.

• Aigu sur chronique : le glissement se produit de manière aiguë là où il existe déjà un glissement chronique.

• Chronique (85%) : glissement progressivement progressif (la forme la plus courante).

Hanche avec épiphysiolyse fémorale supérieure

La condition est également classée comme stable ou instable, ce qui a une plus grande valeur pronostique :

• Stable (90% des cas) : le patient est capable de marcher et l'ostéonécrose est très rare.

• Instable (10% des cas) : le patient est incapable de marcher (même avec des béquilles) et il y a une incidence de 50% d'ostéonécrose.²

La classification radiographique est basée sur le degré ou le glissement : léger (grade I), modéré (grade II) et sévère (grade III).¹

Le diagnostic est souvent retardé - et cela est associé à un pronostic plus défavorable.³

• La SCFE est le trouble de la hanche le plus courant chez les adolescents, survenant chez 10,8 enfants sur 100 000.

• La SCFE survient généralement chez les enfants âgés de 8 à 15 ans et est l'un des diagnostics les plus souvent manqués chez les enfants.

• La hanche gauche est plus souvent affectée que la droite ; elle est bilatérale dans 20 à 80 % des cas.

• Il est 1,5 fois plus fréquent chez les garçons, bien que les glissements instables semblent être au moins aussi fréquents chez les filles que chez les garçons.

• L'incidence varie selon le groupe racial.

• L'incidence augmente ; il y a une tendance à ce qu'elle se produise à un âge plus jeune et l'épiphysiolyse fémorale supérieure bilatérale augmente en fréquence - tout cela étant suspecté d'être lié à l'augmentation des taux d'obésité infantile.

Facteurs de risque

La SCFE est associée à l'obésité, aux poussées de croissance et (occasionnellement) à des anomalies endocriniennes telles que l'hypothyroïdie, la supplémentation en hormone de croissance, l'hypogonadisme et le panhypopituitarisme.⁴

• Mécanique : traumatisme local, obésité.

  • Plus de 80 % des enfants diagnostiqués avec une épiphysiolyse fémorale supérieure sont obèses.

• Conditions inflammatoires : arthrite septique négligée.

• Endocrinien :

  • Hypothyroïdie, hypopituitarisme, déficit en hormone de croissance, pseudohypoparathyroïdie, carence en vitamine D.

  • 91% seront en dessous du dixième percentile pour la taille.⁵

• Radiation antérieure du bassin, chimiothérapie, dysplasie osseuse induite par l'ostéodystrophie rénale.

• Épiphysiolyse fémorale capitale controlatérale :²

  • Il y a une forte incidence de glissement dans la hanche controlatérale (27% dans une série).⁶

  • Il existe une controverse quant à savoir si une hanche normale et asymptomatique doit être réparée ou non.

  • Des systèmes de notation ont été développés pour stratifier le risque ; généralement, plus l'enfant est jeune lors de la présentation, plus le risque de SCFE controlatéral est élevé. Des mesures radiographiques de l'angle de la plaque de croissance par rapport au col du fémur sont également utilisées.

  • La perte de poids en dessous du 95e centile, après la chirurgie initiale, est associée à un risque réduit de SCFE controlatéral ultérieur.⁶

• Inconfort dans la hanche, l'aine, la cuisse médiale ou le genou (la douleur au genou est référée depuis l'articulation de la hanche) pendant la marche, et une boiterie ; la douleur est accentuée par la course, le saut ou les activités de pivotement :

  • La douleur au genou due à une douleur référée de la hanche est présente chez 15 à 50 % des personnes atteintes d'épiphysiolyse fémorale supérieure.

• Pré-glissement : léger inconfort ou détecté à la radiographie.

• Acute:
  

  • Se présente dans les trois semaines suivant l'apparition des symptômes

  • Douleur sévère empêchant l'enfant de marcher ou de se tenir debout.

  • Modifications de la démarche, y compris une boiterie du côté affecté, une rotation externe de la jambe et un déplacement du tronc.

  • Le mouvement de la hanche est limité, en particulier la rotation interne et l'abduction, en raison de la douleur.

  • Rotation externe obligatoire de la hanche, signe de Drehmann : démontré lorsque l'enfant est en décubitus dorsal et que la hanche est fléchie passivement, puis retombe en rotation externe et en abduction.

• Aigu sur chronique : douleur, boiterie et démarche altérée survenant depuis plusieurs mois, devenant soudainement très douloureux.

• Chronic:
  

  • Présent plus de trois semaines après l'apparition des symptômes.

  • Symptômes légers avec l'enfant capable de marcher avec une démarche altérée. Dans un nombre significatif de cas, la douleur au genou est signalée comme le seul symptôme.

  • Rotation externe de la jambe pendant la marche. L'amplitude de mouvement de la hanche montre une rotation interne réduite avec une rotation externe supplémentaire.

  • Lorsque fléchie, la hanche a tendance à se déplacer en position de rotation externe - voir le signe de Drehmann, ci-dessus.

  • Raccourcissement léger à modéré de la jambe affectée.

  • Une atrophie du muscle de la cuisse peut être observée.

Autres causes de douleur à la hanche - par exemple :

• Fracture aiguë de la hanche.

• Maladie de Perthes.

• Synovite transitoire aiguë (hanche irritable).

• Ostéomyélite.

• Arthrite septique.

• Dysplasie développementale de la hanche.

Les radiographies anteropostérieures et latérales en position de « grenouille » montrent un élargissement de la ligne épiphysaire ou un déplacement de la tête fémorale.

• Les premières constatations incluent un gonflement globulaire de la capsule articulaire, un élargissement irrégulier de la ligne épiphysaire et une décalcification de la bordure épiphysaire de la métaphyse.

• L'épiphyse s'étend normalement légèrement céphalad à la bordure supérieure du col fémoral.

• De petites quantités de glissement peuvent être détectées lorsque le bord épiphysaire devient aligné avec la bordure supérieure du cou.

• Parfois, cependant, la seule preuve d'une blessure épiphysaire est un léger élargissement de la plaque de croissance.

L'échographie peut détecter la présence d'un épanchement mais est rarement indiquée.

Un scanner peut être indiqué si une chirurgie complexe est prévue.⁵

• Évitez de bouger ou de tourner la jambe. Le patient ne doit pas être autorisé à marcher.

• Fournir une analgésie et une référence orthopédique immédiate si le diagnostic est suspecté.

• La réduction fermée et la pose de plâtre pelvi-pédieux ne sont plus utilisées ; elles sont plus nuisibles que le traitement symptomatique ou l'absence de traitement.⁵

• Bien que la chirurgie reste le traitement standard, la gestion de l'épiphysiolyse fémorale supérieure reste controversée - une revue Cochrane évalue actuellement les résultats des différentes techniques chirurgicales, ainsi que des traitements non opératoires.¹

Chirurgie²

L'objectif à court terme de la chirurgie est de prévenir la progression ultérieure du glissement et l'objectif à long terme est de prévenir le conflit fémoro-acétabulaire (CFA); on pense que la morphologie anormale résiduelle du fémur proximal est la cause des dommages au labrum et au cartilage conduisant à l'arthrose de la hanche.

• La fixation par vis unique in situ de centre à centre à travers la plaque de croissance (brochage in situ) sous contrôle fluoroscopique est acceptée comme le traitement le plus efficace pour un glissement stable :

  • Elle est minimalement invasive, nécessitant seulement une petite incision sur la cuisse.

  • C'est le traitement le plus courant dans toutes les situations, stables et instables, quel que soit le degré de déformation.⁵

  • Dans une série, des résultats excellents à bons ont été montrés dans 95% des glissements légers, 91% des glissements modérés et 86% des glissements sévères.

  • Le brochage assisté par arthrogramme peut améliorer le placement des vis, en particulier lorsque l'imagerie fluoroscopique est difficile en raison de l'obésité.

• Réduction ouverte :⁹

  • La plupart impliquent une ostéotomie du col fémoral, qui était auparavant réservée au traitement des déformations sévères après que le patient ait cessé de grandir ; cependant, elle est de plus en plus utilisée de manière aiguë dans des cas moins sévères pour réduire le risque de conflit fémoro-acétabulaire (CFA).²

  • Parfois, cela implique une luxation chirurgicale de la hanche pour créer un lambeau rétinaculaire étendu afin de protéger l'apport sanguin au col fémoral.

  • L'utilisation systématique de la réduction ouverte n'est pas recommandée et elle reste en cours d'évaluation.

  • Il peut réduire le taux de nécrose avasculaire (NAV) dans l'épiphysiolyse fémorale supérieure instable.

• Chondrolyse (dégénérescence du cartilage articulaire) :⁵

  • Les patients présentent une perte globale de mouvement et de la douleur.

  • Observé dans 1,5 % des glissements traités par fixation percutanée in situ.

  • Les taux les plus élevés surviennent après un traitement non opératoire.

• Nécrose avasculaire (NAV) de l'épiphyse :¹¹

  • Fortement associé à l'instabilité : les patients avec des glissements instables ont un risque 9,4 fois plus élevé de développer une NVA.

  • Est un facteur de risque pour le développement précoce d'une arthrose sévère de la hanche.

  • Se produit dans 10 à 25 % des cas et est associé aux tentatives de réduction d'une épiphyse déplacée avant le traitement et à l'ostéotomie du col fémoral.

  • Il n'est pas clair si une stabilisation précoce (dans les 24 heures) réduit le risque d'AVN ; cela pourrait augmenter le risque.¹

• Récurrence ou progression :⁵

  • Plus probable dans le SCFE non idiopathique ou après des déformations sévères.

  • La prévalence réelle n'est pas connue.

• Effets à long terme de l'anatomie altérée de la tête fémorale conduisant à l'arthrose de la hanche.

• Le pronostic dépend du degré initial de glissement épiphysaire et de la reconnaissance rapide par le médecin généraliste.

• Le résultat final est bien meilleur lorsque le glissement est léger ou modéré.

• Avec l'augmentation du déplacement, les complications augmentent.

• Except for devastating complications, such as avascular necrosis of the femoral head and chondrolysis of the hip joint, the most critical factors that must be controlled in order to obtain better results are an early diagnosis of SCFE and prevention of femoroacetabular impingement.