Remplacement de l'articulation du genou

La chirurgie de remplacement du genou s'est considérablement améliorée en quelques décennies grâce à de meilleures techniques, de meilleurs matériaux et une meilleure compréhension de la physiologie et de la fonction du genou.¹

Les différents types de prothèses de genou

Il existe, en gros, trois types de prothèses de genou :

Prothèse unicompartimentale du genou

• Il s'agit de remplacer le compartiment tibio-fémoral médial ou latéral uniquement avec les composants ci-dessous.

• Elle a largement remplacé l'ostéotomie.

• Il est généralement utilisé pour traiter l'arthrose.

• Il ne convient pas aux patients souffrant de polyarthrite rhumatoïde (PR).

Remplacement bicompartimental du genou sans contrainte

• La forme la plus courante d'arthroplastie totale du genou.

• Le composant fémoral est en métal (et anatomiquement similaire à l'os qu'il remplace, avec une rainure pour la rotule).

• Le composant tibial est une plate-forme métallique plate avec un coussin en plastique (polyéthylène) et une tige qui s'étend dans le tibia.

• Le composant de la rotule (bouton) est une pièce de polyéthylène en forme de dôme ancrée à une plaque métallique plate.

Remplacement bicompartimental contraint du genou

• Ils sont beaucoup moins utilisés en cas de perte osseuse considérable, par exemple dans le cas de tumeurs osseuses.

• Il n'est pas possible de conserver l'action physiologique de l'articulation en préservant les ligaments de soutien, etc. et l'articulation fonctionne comme une charnière fixe.

• Il est beaucoup plus susceptible de se détacher.

Il existe plus de 150 modèles de prothèses de genou sur le marché. Le choix de la prothèse dépend de nombreux facteurs (notamment l'âge, le poids, le niveau d'activité, la santé, le coût de la prothèse et l'expérience du chirurgien).

L'objectif de l'arthroplastie du genou est de remplacer les surfaces articulaires déficientes (condyles du fémur et surface supérieure du tibia) par des surfaces artificielles à faible frottement (y compris parfois l'articulation fémoro-patellaire si elle est touchée). La meilleure fonction et le meilleur résultat sont, en général, obtenus en rétablissant l'alignement mécanique et l'équilibre des tissus mous. Les nouvelles conceptions permettent de tirer parti du soutien du ligament croisé postérieur et des ligaments collatéraux. Les composants sont conçus de manière à ce que le métal (titane ou alliages à base de cobalt/chrome) s'articule avec le plastique (polyéthylène à très haute densité). Une prothèse complète ne pèse plus que 500 à 600 g.

Arthroplastie unicompartimentale vs arthroplastie totale du genou dans l'arthrose du compartiment médial²

Une étude portant sur 528 patients souffrant d'arthrose du compartiment médial a été randomisée entre une prothèse unicompartimentale et une prothèse totale du genou et a fait l'objet d'un suivi cinq ans plus tard :

• Douleur et fonction mesurées par le score d'Oxford pour le genou.

• Probabilité d'une nouvelle intervention chirurgicale.

• Incidence des complications.

Sur la base de ces résultats, et compte tenu des coûts inférieurs et du meilleur rapport coût-efficacité de l'arthroplastie partielle du genou, les auteurs recommandent que celle-ci soit considérée comme le traitement de premier choix pour les patients souffrant d'arthrose isolée du compartiment médial à un stade avancé.

Étiologie de l'arthroplastie du genou

Arthrose (OA)

La raison la plus fréquente d'une arthroplastie du genou est l'arthrose. Il peut s'agir

• L'arthrose primaire. Environ 40 % des personnes âgées de 40 ans présenteront des signes radiographiques d'arthrose, et la moitié d'entre elles présenteront des symptômes. Il existe un risque génétique, les frères et sœurs de patients ayant subi une arthroplastie étant jusqu'à cinq fois plus susceptibles d'avoir besoin d'une opération similaire.

• L'arthrose secondaire. Elle est secondaire à un dérèglement mécanique (par exemple, lésions du ménisque ou du ligament croisé), à une infection, à une instabilité et à une fracture de l'articulation.

Autres causes de destruction du cartilage

• Polyarthrite rhumatoïde (PR).

• Hémophilie.

• Arthrite séronégative.

• Nécrose avasculaire. Elle peut être idiopathique ou induite par les stéroïdes.

• Goutte et autres maladies de dépôt de cristaux.

• Les causes rares, qui comprennent les dysplasies osseuses et les cancers des os (par exemple, l'ostéosarcome). La destruction osseuse impliquée nécessite généralement l'utilisation de prothèses de genou "à charnière fixe" ou à contrainte, plus inhabituelles.

• Obésité.³

Évaluation en vue d'une arthroplastie du genou

L'histoire

Les indications de base sont la douleur et la perte de fonction. Cependant, l'évaluation de ces éléments est complexe et il est difficile de définir un consensus clair entre les chirurgiens.⁴ Le choix de l'intervention chirurgicale doit tenir compte de la gravité des symptômes, de la combinaison ou de l'effet intégré de ces symptômes et de la motivation du patient à poursuivre l'intervention.

Le NICE recommande d'envisager d'orienter les personnes souffrant d'arthrose du genou vers une prothèse articulaire si⁵

• Leurs symptômes articulaires (par exemple, douleur, raideur, réduction de la fonction ou déformation progressive de l'articulation) ont un impact substantiel sur leur qualité de vie, et

• La prise en charge non chirurgicale (exercices thérapeutiques, perte de poids, soulagement de la douleur) est inefficace ou inadaptée.

• Utiliser l'évaluation clinique pour décider d'orienter une personne vers une prothèse articulaire, plutôt que des systèmes qui évaluent numériquement la gravité de la maladie.

• N'excluez pas nécessairement les personnes souffrant d'arthrose de l'orientation vers une prothèse articulaire en raison de leur âge, de leur sexe, de leur tabagisme, de leurs comorbidités, de leur surpoids ou de leur obésité.

Toutefois, les facteurs à prendre en considération sont les suivants

• L'âge. Les chirurgiens sont moins enclins à opérer les jeunes patients.

• Douleur. Au début, la douleur prédomine lors de la mise en charge, puis elle devient plus constante. Elle peut être généralisée ou localisée à un compartiment (généralement le compartiment médial). La douleur peut être classée de 1 à 10, ou comme légère, modérée ou sévère. Une douleur quotidienne sévère accompagnée d'une douleur au repos plusieurs jours par semaine et d'une douleur quotidienne lors des transferts aiderait à persuader les chirurgiens d'opérer.

• Considérations relatives à la déficience fonctionnelle :

  • Comment les activités de la vie quotidienne sont-elles affectées ?

  • Des appareils ou des aides à la marche sont-ils utilisés ?

  • Quelle est la distance maximale de marche ?

  • Le patient peut-il monter les escaliers ?

  • Le patient peut-il s'habiller et s'autogérer ?

  • Quelles sont les autres activités nécessitant une flexion des genoux qui sont entravées ?

• Le sommeil. Le sommeil peut être perturbé par la douleur. Cela peut entraîner une dépression et des troubles de l'humeur.

• Fonctionnement sexuel et social.

• Comorbidité. L'arthrose et la polyarthrite rhumatoïde sont perçues comme ayant de bons résultats après une intervention chirurgicale.⁶

• Motivation du patient.

• Emploi et maintien d'une vie indépendante.

Des systèmes de notation ont été utilisés dans la recherche pour tenter de quantifier le handicap et de mesurer les résultats. Il s'agit notamment de mesures de l'état de santé général et de systèmes de notation spécifiques au genou (par exemple, via la Knee Society).^{7 8}

Examen

L'examen doit comprendre

• L'état de santé général et l'évaluation de toute condition médicale (par exemple, l'hypertension, les maladies cardiaques, le diabète, etc.)

• Examen du genou :
  

  • Inspection. Recherchez les cicatrices, les septicémies cutanées et les défauts des tissus mous autour du genou. Les défauts de la peau ou les cicatrices peuvent affecter la guérison.

  • Palpation. Vérifier les pouls et s'assurer qu'il n'y a pas de maladie artérielle périphérique. Prévoir des examens complémentaires en cas de suspicion de maladie artérielle périphérique.

  • Il faut rechercher une atrophie des quadriceps et vérifier que la fonction d'extension est bonne.

  • Mesurez l'amplitude des mouvements articulaires et toute déformation fixe en flexion (idéalement à l'aide d'un goniomètre) et notez les résultats. Le meilleur indicateur de l'amplitude des mouvements après l'opération est l'amplitude avant l'opération.

Enquêtes

• Radiographie (postéro-antérieure (PA), antéro-postérieure (AP), latérale, vue de la rotule, vue à 45° PA ou vue de Rosenberg). Ces radiographies doivent être en corrélation avec les résultats cliniques. La destruction radiographique de l'interligne articulaire, ainsi que les symptômes, sont des résultats exigés par la plupart des chirurgiens. Les kystes, la sclérose sous-chondrale et les ostéophytes sont également observés dans l'arthrose.⁹ .

• IRM. Cet examen peut être effectué en particulier pour évaluer les ligaments croisés et le compartiment fémoro-patellaire.

• L'examen des globules blancs à l'indium et d'autres techniques sont rarement nécessaires avant l'opération. Dans le cas d'une arthroplastie de révision compliquée, où l'infection doit être différenciée du descellement aseptique, différentes techniques peuvent être utilisées.¹⁰

• Densitométrie osseuse. Elle est indiquée en présence de facteurs de risque d'ostéoporose.

• Arthroscopie. Elle a souvent été pratiquée sur des patients plus jeunes afin d'évaluer les symptômes, les blessures, etc.

Mesures pour retarder ou éviter le remplacement du genou

Les mesures conservatrices à envisager avant l'intervention chirurgicale sont les suivantes :

• Prise en charge adéquate de la douleur.

• Perte de poids.

• Physiothérapie pour aider au renforcement musculaire, à la marche, à l'éducation du patient, à la mobilité des articulations et aux aides à la marche.

• Ergothérapie pour faciliter les activités de la vie quotidienne : aides au bain, aides à la toilette, barres d'appui, etc.

• Aides à la marche (ajustement des chaussures, renforcement des articulations, etc.)

• Exercice, y compris des procédures de renforcement musculaire.¹¹

Contre-indications à l'arthroplastie du genou

Les contre-indications absolues sont les suivantes

• Septicémie du genou.

• Toute source d'infection non traitée.

• Mauvaise fonction de l'extenseur du genou.

• Maladie artérielle importante.

• Déformation du genou en Genu recurvatum (secondaire à une faiblesse musculaire).

• Présence d'une bonne arthrodèse du genou.

D'autres conditions qui causent des difficultés significatives et sont considérées comme des contre-indications relatives sont les suivantes

• Toute pathologie augmentant de manière significative le risque anesthésique et le bon rétablissement.

• Troubles cutanés autour de la ligne d'incision.

• Antécédents d'ostéomyélite.

• L'obésité.

• Troubles neurologiques affectant la musculature ou les articulations.

Détails de l'opération

Il peut être utile pour le médecin généraliste d'avoir des détails sur l'opération lorsqu'ils ont une incidence sur l'évolution postopératoire et les complications éventuelles. Ces informations sont rarement fournies de manière systématique, mais elles pourraient inclure les éléments suivants :

• Méthode d'anesthésie. La péridurale est souvent utilisée.

• Durée du garrot.

• Approche opératoire. Il s'agit généralement d'un abord antérieur par une voie para-patellaire médiane (qui peut être latérale ou sous-vastale). Des techniques de mini-incision peuvent être utilisées. Le NICE a publié des recommandations à ce sujet.¹²

• Si un bon alignement mécanique a été obtenu avec un bon alignement fémoro-patellaire.

• Si les ligaments du genou étaient significativement contractés et, le cas échéant, si une libération des ligaments du genou était nécessaire.

• La nécessité d'une intervention chirurgicale sur le fémur patellaire (libération, mise en place d'une écaille, voire resurfaçage au polyéthylène).

• Détail de la prothèse et indication si elle est cimentée ou non cimentée.

Traitement et prise en charge des patients après une arthroplastie du genou

• À l'hôpital, en postopératoire, on encourage le mouvement précoce du genou dans les premières 24 heures :
  

  • Bonne analgésie. Méthodes souvent contrôlées par le patient. Les méthodes épidurales sont également couramment utilisées.

  • Physiothérapie. Une machine à mouvement passif continu peut être utilisée. Des exercices sont enseignés. La plupart des patients marchent dès le deuxième jour postopératoire.

  • La cryothérapie, qui peut être utilisée pour réduire l'enflure.

• Une sortie précoce est encouragée entre cinq jours et deux semaines, en fonction de l'évolution de la situation :
  

  • La cicatrisation est satisfaisante.

  • La mobilité est satisfaisante.

  • La flexion du genou est de 90°.

  • Aucune complication n'a été identifiée.

• Le suivi orthopédique se fait généralement au bout de six semaines pour les patients ambulatoires.

• L'examen en médecine générale est susceptible d'être pour :
  

  • Analgésie.

  • Soins des plaies.

  • Rassurez-vous.

  • Identification des complications.

  • Examen de la prophylaxie des thromboembolies. Celle-ci est souvent poursuivie à domicile.

  • Examen en vue du retour aux activités normales :¹³
    

    • Conduite : si le genou gauche a été remplacé et que le véhicule est automatique, la conduite peut être reprise dès une semaine après l'opération. Si le genou droit a été remplacé, il faut s'attendre à un arrêt de conduite de 4 à 6 semaines.

    • Retour au travail. Cela dépend du type de travail, mais peut prendre jusqu'à huit semaines.

    • Voyage. Il est recommandé de prendre des mesures pour prévenir les complications thromboemboliques. Les détecteurs de métaux des aéroports peuvent être déclenchés et un bracelet d'identification d'urgence médicale ou similaire peut être utile.

    • Autres activités : la natation est recommandée, généralement à partir du moment où les sutures sont retirées et que la plaie est complètement cicatrisée (environ six semaines). La danse, le golf (avec des chaussures sans crampons et un chariot) et le vélo (sur terrain plat) sont également acceptables. Les activités qui sollicitent l'articulation doivent être évitées (par exemple, le tennis, le squash, le saut, le ski et le jogging).

Complications de l'arthroplastie du genou

• Complications thromboemboliques, notamment thrombose veineuse profonde et embolie pulmonaire.

• Infection.

• Instabilité fémoro-patellaire et autres complications.

• Complications vasculaires.

• Complications neurologiques. La paralysie du nerf péronier est le problème neurologique le plus courant, survenant le plus souvent lors de la correction de déformations fixes en valgus et en flexion. 50 % des patients se rétablissent spontanément.

• Le descellement aseptique.

• Fractures. Des fractures périprothétiques, en particulier du fémur (supracondylaire), peuvent (rarement) se produire.

• L'arthrofibrose ou la cicatrisation restrictive peuvent entraver les mouvements du genou.

L'avenir de l'arthroplastie du genou

Parmi les nouveaux développements, on peut citer

• Utilisation de modèles non cimentés permettant à l'os de se développer dans une prothèse poreuse et d'assurer une fixation "biologique".

• Nouvelles surfaces articulaires (par exemple, surfaces bioactives comme l'hydroxyapatite).

• Les prothèses de genou à appui mobile sont en cours d'amélioration. Dans une prothèse de genou à appui mobile, les composants fémoraux et tibiaux se déplacent sur un insert en polyéthylène, créant une articulation à double surface et contribuant à réduire l'usure et le descellement.

• Amélioration de la cinématique.

• Amélioration de la fixation.

• Utilisation de la chirurgie guidée par navigation. La mini-incision pour l'arthroplastie du genou est un autre terme pour désigner l'utilisation d'instruments guidés par navigation qui permettent des incisions plus petites et une destruction moindre des tissus. Le guide NICE de 2010 soutient l'utilisation de cette procédure, mais uniquement par des chirurgiens ayant reçu une formation adéquate et uniquement si diverses mesures ont été mises en place pour vérifier les résultats.¹² Les prothèses utilisées sont essentiellement les mêmes.

Pronostic

Si le patient est soigneusement et correctement sélectionné pour l'opération, on peut s'attendre à un bon résultat. La douleur devrait être soulagée et la fonction rétablie, permettant même aux patients de pratiquer une activité sportive douce. Des études à plus long terme montrent des taux d'échec faibles, de l'ordre de 5 % après 12 à 15 ans. Les prothèses sans ciment n'ont pas fait l'objet d'un suivi aussi long.

Une étude de données de registre regroupées publiée dans le Lancet (2019) révèle que les progrès de la technologie et des techniques chirurgicales ont prolongé la durée de vie des prothèses unicompartimentales du genou (UKR) et des prothèses totales du genou (TKR). Vous pouvez informer les patients qu'environ 82 % des arthroplasties totales du genou et 70 % des arthroplasties unicompartimentales du genou dureront 25 ans.¹⁴

La prévention

La réduction de la nécessité d'une arthroplastie du genou dépendra en grande partie des progrès réalisés dans la prévention de l'arthrose et peut-être d'une approche holistique de la prise en charge des patients atteints d'arthrose.⁵