Injection et aspiration dans les articulations

Cet article a pour but de donner un aperçu général de l'injection et de l'aspiration dans les articulations. Une formation pratique et une expérience régulière sont essentielles. Les techniques d'injection nécessitent une connaissance de l'anatomie de la zone ciblée et une compréhension approfondie des agents utilisés.¹

La réussite de l'aspiration et de l'injection des articulations et des tissus mous dépend également de la compréhension par le médecin des indications, des contre-indications et des techniques générales impliquées dans ces procédures.²

Il existe des variations dans la technique et la procédure et les techniques mentionnées dans cet article sont largement utilisées mais ne sont pas nécessairement définitives. L'accès à l'échographie, qui permet de mieux cibler les injections de stéroïdes, peut améliorer l'efficacité.³

Aspiration de l'articulation

Indications pour l'aspiration des articulations

• Diagnostic :
  

  • Épanchement articulaire d'origine inconnue.

  • Suspicion d'arthrite septique.

  • Arthrite cristalline : goutte, pseudogoutte.

  • Hémorragie (traumatisme).

  • Arthrite chronique : polyarthrite rhumatoïde (PR), non inflammatoire(arthrose, ostéonécrose).

• Thérapeutique :
  

  • Réduction de la pression intra-articulaire - par exemple, éliminer l'exsudat d'une articulation septique, soulager la douleur d'une articulation très enflée.

Analyse de l'aspirat

Injection dans les articulations^{2 4}

Le bénéfice est ressenti en quelques jours en cas de succès, il peut durer des mois, mais il peut être aussi court que 2 à 3 semaines de soulagement des symptômes. L'échec peut être dû à l'absence de pénétration dans l'articulation ou à un diagnostic erroné.

Médicaments utilisés pour les injections dans les articulations

• Corticostéroïdes: à courte durée d'action (par exemple, hydrocortisone), à durée d'action intermédiaire (par exemple, méthylprednisolone, triamcinolone), à longue durée d'action (par exemple, dexaméthasone).

• Anesthésiques locaux - par exemple, lidocaïne, bupivacaïne.

• Saline.

• Radioisotopes.

• Infliximab.

• Certaines données suggèrent que l'acide hyaluronique intra-articulaire est efficace et soulage la douleur plus longtemps que les corticostéroïdes intra-articulaires.⁵ Cependant, il n'est pas utilisé par la plupart des rhumatologues britanniques et n'est PAS recommandé dans les directives actuelles du National Institute for Health and Care Excellence (NICE).⁶

L'essentiel

• Anamnèse et examen approfondis ; investigations si nécessaire : examiner soigneusement le diagnostic différentiel et éviter les injections inappropriées.

• Envisager d'autres options thérapeutiques, par exemple la physiothérapie.

• Expliquer la procédure au patient.

• Consentement éclairé : s'assurer que le patient est pleinement conscient des avantages et des risques potentiels de la procédure.

• Connaître l'anatomie et ne jamais tenter d'injection à proximité de points de repère nerveux ou artériels connus.

• Ne jamais injecter dans la substance d'un tendon.

• Nettoyer soigneusement la zone et utiliser une technique totalement aseptique ; préparer la peau avec de la chlorhexidine à 1 % dans de l'alcool ou une solution d'iode. Technique sans contact.

• Retirez toujours la seringue en premier pour vous assurer de ne pas injecter dans un vaisseau sanguin.

• Injecter lentement mais avec une pression constante.

• Si une anesthésie locale est nécessaire, injectez d'abord l'anesthésique local, attendez 3 à 5 minutes, puis utilisez une aiguille de plus gros calibre pour injecter le corticostéroïde. Toutefois, il peut être préférable d'injecter l'anesthésique local et le stéroïde en même temps et donc d'utiliser une seule aiguille.

• En cas de suspicion ou s'il est nécessaire de confirmer le diagnostic, envoyer l'aspiration articulaire pour examen microscopique et analyse.

• Faire le moins d'injections possible pour régler le problème ; pas plus de quatre dans une même articulation.

Indications pour l'injection dans les articulations¹

Affections articulaires

• Arthrite inflammatoire - par exemple, polyarthrite rhumatoïde.⁷

• Arthropathies cristalloïdes : goutte, pseudogoutte.

• Synovite.

• Arthrose avancée.⁸

Affections des tissus mous

• Bursite.

• Tendinopathies.

• Points de déclenchement.

• Kystes ganglionnaires.

• Neuromes.

• Syndromes de piégeage.

• Fasciite.

Contre-indications et mises en garde⁹

Contre-indications

• Infection : arthrite septique, ostéomyélite adjacente, cellulite péri-articulaire, dermatite sévère, infection des tissus mous, septicémie, bactériémie.

• Risque accru d'infection de l'articulation - par exemple, immunodépression, rupture de la peau au point d'injection.

• Traumatisme : hémarthrose, fracture.

• Articulation très instable - par exemple, articulation de Charcot.

• Chirurgie de remplacement articulaire imminente (prévue dans les jours qui suivent).

• Prothèse articulaire.

• Antécédents d'allergie aux constituants injectables.

• Diabète sucré mal contrôlé.

• Trouble de la coagulation non contrôlé ou coagulopathie.

Précautions

• Les diabétiques doivent surveiller étroitement leur glycémie pendant les deux semaines qui suivent l'injection.¹⁰

• Anticoagulés, troubles de la coagulation.

• Immunodéprimés.

• Douleur psychogène, anxiété sévère.

• Maladie neurogène.

• Infections actives (par exemple, tuberculose).

• Hypothyroïdie.

Conseils aux patients

• Conseillez au patient de reposer l'articulation pendant un à deux jours et d'éviter toute activité intense pendant cinq jours.

• Prévenir le patient que l'articulation peut être douloureuse pendant un certain temps et lui conseiller d'utiliser des analgésiques.

• Après l'injection, les patients doivent être avertis qu'ils risquent de voir leurs symptômes s'aggraver au cours des 24 à 48 premières heures (en raison d'une éventuelle poussée de stéroïdes), ce qui peut être traité avec de la glace et des AINS. Si la douleur est sévère ou augmente après 48 heures, il faut consulter.

• Mettre en garde contre d'autres effets secondaires possibles. Conseiller de consulter en cas d'apparition d'effets secondaires systémiques suggérant une infection.

• Organiser un suivi approprié.

Effets secondaires

Elle résulte souvent d'une mauvaise technique, d'une dose trop importante, d'une dose trop fréquente ou d'un mélange et d'une dissolution inadéquats des médicaments.

Local

• Infection (1/10 000).

• Douleur post-injection (2-5%) ; incidence réduite avec un repos de 24 heures.

• Décoloration de la peau ; s'améliore avec le temps.

• Atrophie de la graisse sous-cutanée.

• Saignement (rare).²

• Calcification des tissus mous en cas d'injection répétée au même endroit

• Lésions articulaires (ne pas déplacer l'aiguille d'un côté à l'autre de l'articulation) ; lésions du cartilage et ostéoporose : éviter les injections répétées (pas plus de quatre injections par an à chaque endroit).

• Tendon atrophy and rupture (<1%): avoid direct tendon injection.¹¹

• Calcification péricapsulaire (>40%).

• Nécrose avasculaire.

Systémique

• Rougeur de la peau.

• Altération temporaire du contrôle du diabète.

• Réaction vasovagale.

• Anaphylaxie (rare, mais l'adrénaline (épinéphrine), etc. doit être à portée de main).

Injection dans l'articulation du genou^{12 13 14}

Voir également l'article séparé sur l'évaluation du genou.

• Le patient doit rester allongé sur un canapé, la jambe légèrement fléchie et un oreiller sous le genou.

• En utilisant une technique aseptique, l'entrée peut se faire par le côté latéral ou médial de la rotule.

• Insérez l'aiguille horizontalement dans l'articulation, dans l'espace entre le fémur et la rotule.

• L'aspiration et l'injection peuvent être réalisées avec la même aiguille.

• Lorsque l'aiguille se trouve derrière la rotule, elle est dans l'espace articulaire.

• Après l'aspiration et/ou l'injection, l'articulation doit être mise au repos pendant 24 heures.⁷

Injection dans l'articulation de l'épaule

Voir également les articles distincts sur l'examen de l'épaule et sur les douleurs de l'épaule.

Il n'existe actuellement aucune preuve majeure des avantages des injections de stéroïdes pour les problèmes d'épaule. L'injection sous-acromiale de corticostéroïdes pour la maladie de la coiffe des rotateurs et l'injection intra-articulaire pour la capsulite adhésive (épaule gelée) peuvent être bénéfiques, bien que leur effet puisse être faible et mal maintenu.¹⁵ Une étude réalisée n'a pas indiqué que l'injection locale de corticostéroïdes était plus efficace que l'injection systémique de corticostéroïdes pour une amélioration à court terme de la maladie de la coiffe des rotateurs.¹⁶

Indications

• Injection dans l'articulation gléno-humérale : arthrose, capsulite adhésive, PR, lésions de la coiffe des rotateurs.

• Articulation acromio-claviculaire : problèmes de l'articulation acromio-claviculaire - par exemple, arthrose (cause fréquente de douleurs à l'épaule chez les personnes âgées de plus de 50 ans) et ostéolyse claviculaire distale.

• Injections sous-acromiales : capsulite adhésive, bursite sous-acromiale (peut survenir en cas de goutte, d'arthrite réactive, de traumatisme ou de PR), syndrome d'impingement, tendinose de la coiffe des rotateurs. Les injections sous-acromiales de corticostéroïdes sont efficaces pour améliorer la douleur sous-acromiale pendant une période pouvant aller jusqu'à neuf mois. Elles sont probablement plus efficaces que les AINS.¹⁷

• Gorge bicipitale : tendinite bicipitale.

Articulation gléno-humérale

• L'articulation est plus facilement accessible lorsque le patient est assis, que son bras repose confortablement sur le côté et que son épaule est en rotation externe.

• Les points de repère essentiels sont la tête de l'humérus, le processus coracoïde et l'acromion.¹⁸

Injection antérieure dans l'articulation gléno-humérale

• L'aiguille doit être placée sous le processus de l'acromion, 1 cm latéralement au processus coracoïde et immédiatement médialement à la tête de l'humérus.

• Faire avancer l'aiguille horizontalement, en l'orientant vers l'arrière et légèrement vers le haut et l'extérieur.

• Si l'aiguille touche un os, elle doit être retirée et redirigée vers un angle légèrement différent.¹⁸

Bourse sous-acromiale

Injection postérieure dans la bourse sous-acromiale

• L'approche postérieure de la bourse sous-acromiale est plus facile et généralement plus sûre.

• Le point d'entrée se situe à 1 cm en dessous et en dedans de l'angle postérieur de l'acromion.

• Passer une aiguille de calibre 18 sous l'acromion jusqu'à sa profondeur totale.

• Le stéroïde et l'anesthésique local doivent s'écouler librement dans l'espace sans résistance ni gêne notable pour le patient.

Abord latéral de la bourse sous-acromiale

• Le patient est assis avec le bras relâché sur le côté et non tourné.

• Palpez le point le plus latéral de l'épaule et faites une entaille avec l'ongle du pouce à environ un demi-pouce sous la pointe de l'acromion.

• Avancer l'aiguille médialement sous l'acromion, horizontalement et dans une direction légèrement postérieure le long de la ligne de la fosse supra-épineuse.

Articulation acromio-claviculaire

• Les patients sont placés en position couchée ou assise, le bras affecté reposant confortablement sur le côté.

• Pour identifier l'articulation, palper la clavicule distalement jusqu'à sa terminaison, où l'on sentira une légère dépression au niveau de l'articulation.

• L'articulation acromio-claviculaire a un très petit espace articulaire. C'est pourquoi il ne faut injecter que 0,2-0,5 ml de stéroïde (l'anesthésie locale n'est pas nécessaire) à l'aide d'une aiguille de 5/8 de pouce.

• Palper l'espace articulaire et insérer l'aiguille supérieurement ou antérieurement, en veillant à ce que seule la pointe de l'aiguille pénètre dans l'espace articulaire.

• L'espace articulaire peut être difficile à pénétrer en raison de l'obstruction par un ostéophyte.

• Avec une approche supérieure, il est facile de pousser l'aiguille trop loin et de pénétrer dans la capsule de l'épaule.

Tendinite bicipitale

• Le patient est assis, le bras atteint lâchement le long du corps et en rotation externe.

• Faire une entaille avec l'ongle du pouce directement sur le point le plus sensible de la rainure bicipitale, qui est facilement palpable (à l'extrémité antérolatérale de la tête de l'humérus).

• Injecter juste en dessous de la marque cutanée et diriger l'aiguille à 30° vers le haut dans la gouttière bicipitale, parallèlement à la gouttière. Lorsque la pointe de l'aiguille pénètre dans le tendon, la résistance augmente fortement.

• Maintenir une légère pression sur le piston tout en retirant lentement l'aiguille jusqu'à ce que la résistance disparaisse. À ce stade, l'aiguille se trouve dans la gaine synoviale et la solution doit alors être injectée.

Injection dans l'articulation du coude¹⁹

• Le patient doit être en position couchée, le coude fléchi à 45° et la main en position neutre reposant sur la cuisse du patient.

• L'articulation du coude est injectée par une approche latérale afin d'éviter le nerf ulnaire.

• L'aiguille est insérée dans le tissu mou au centre du triangle formé par l'olécrane latéral, la tête du radius et l'épicondyle latéral, puis dirigée vers l'épicondyle médial. Si l'aiguille rencontre l'os, elle doit être retirée et redirigée vers un angle légèrement différent.

Injection dans l'articulation de la cheville²⁰

• Installez le patient soit en position couchée avec la cheville détendue, soit en position assise avec le tibia à la verticale et le pied à l'horizontale.

• L'articulation de la cheville est injectée par une approche antérieure.

• Points de repère : identifiez l'espace entre le bord antérieur de la malléole médiale et le bord médial du tendon du tibialis anterior. Palpez l'articulation de l'astragale et du tibia. Voir la référence du document pour les illustrations.²⁰

• Une résistance réduite doit être ressentie à l'entrée de l'espace articulaire. Confirmer la position en aspirant le liquide.

• Injecter 1 ml d'acétate de méthylprednisolone (40 mg/mL). Retirez l'aiguille et la seringue et appliquez un pansement stérile.

• Le mouvement passif du pied aide à répartir l'injection.

• Le patient doit rester allongé ou assis pendant plusieurs minutes après l'injection.

• Certains conseillent de surveiller le patient pendant 30 minutes supplémentaires pour s'assurer qu'il n'y a pas de réactions indésirables, mais cela n'est probablement pas nécessaire.

Injections dans d'autres zones

• Hanche : les indications pour l'injection de la bourse du grand trochanter comprennent l'inflammation aiguë et chronique associée à l'arthrose, à la PR, à l'utilisation répétitive et à d'autres lésions traumatiques de la région.¹²

• Poignet et main - par exemple, syndrome du canal carpien, ténosynovite de Quervain, arthrose de la première articulation carpométacarpienne, kystes ganglionnaires du poignet et ténosynovite des fléchisseurs digitaux (doigt à gâchette).²¹

• Pied - par exemple, la première articulation métatarso-phalangienne (en cas d'arthrose avancée, de PR, d'autres arthrites inflammatoires telles que la goutte ou la synovite), de douleur persistante et d'incapacité résultant du syndrome du tunnel tarsien, d'espace interdigital douloureux (par exemple, névrome de Morton).²⁰

Injections dans les tissus mous

Les injections thérapeutiques (lidocaïne plus corticostéroïde) sont utiles, à la fois parce qu'elles sont thérapeutiques et parce qu'elles peuvent aider à différencier le conflit des autres problèmes. Par exemple, si un patient ne s'améliore pas après une injection sous-acromiale, que ses radiographies sont normales et que son examen n'est pas concluant, il se peut que la coiffe des rotateurs ne soit pas en cause.

Indications pour l'injection de tissus mous

• Ténosynovite - par exemple, ténosynovite de Quervain.

• Épicondylite du coude.

• Bursite - par exemple, bursite de l'olécrane, bursite prépatellaire, bursite d'Achille.

• Tendinopathies - par exemple, tendinopathie d'Achille: l'injection de corticostéroïdes est bénéfique à court terme pour le traitement des tendinopathies, mais peut être moins efficace que d'autres traitements à moyen et long terme.²²

• Compression nerveuse - par exemple, syndrome du canal carpien.

• Fasciite plantaire.