Anévrismes et dissection des artères

Voir également les articles sur l'anévrisme de l'aorte abdominale, l'anévrisme de l'aorte thoracique, la rupture d'anévrisme de l'aorte et la dissection aortique.

Qu'est-ce qu'un anévrisme ?

Un anévrisme artériel est une dilatation anormale localisée d'une artère due à une faiblesse de la paroi artérielle. La paroi de l'artère s'affaiblit et gonfle. Les anévrismes artériels peuvent être classés en deux catégories : les vrais et les faux anévrismes :

Anévrismes vrais

• Les véritables anévrismes artériels impliquent les trois couches de la paroi de l'artère (intima, média et adventice).

• La paroi de l'artère peut gonfler symétriquement pour former un anévrisme "fusiforme" ou il peut y avoir une "explosion" locale pour former un anévrisme "sacculaire".

• Les sites courants sont : l'aorte abdominale, l'artère iliaque, l'artère poplitée, l'artère fémorale.

Faux anévrismes

• Représentent une collection de sang, maintenue autour du vaisseau par une paroi de tissu conjonctif. L'anévrisme n'implique pas la paroi du vaisseau.

• Il peut survenir à la suite d'un traumatisme ou d'une fuite lente de sang qui est confinée par les tissus environnants. De faux anévrismes peuvent apparaître à la suite d'une angiographie, d'une angioplastie ou à la jonction entre un greffon et l'artère.

• Il en résulte une cavité remplie de sang qui s'agrandit lentement et qui finit par se rompre ou par provoquer une thrombose.

• Se présente généralement sous la forme d'une masse pulsatile.

Quelles sont les causes des anévrismes ? (Étiologie)

• L'athérosclérose.

• Vascularite (par exemple, maladie de Kawasaki).

• Syphilis.

• Infectieuse (peut être due à des champignons ou à des bactéries qui envahissent la paroi du vaisseau et peut être due à une propagation à distance d'une endocardite infectieuse ou à une propagation localisée à partir de structures adjacentes).

• Traumatisme pénétrant ou contondant.

• Congénitale (par exemple, anévrisme de Berry).

• La consommation de cocaïne a été associée à des anévrismes cérébraux, aortiques, viscéraux et périphériques.

Facteurs de risque

• Anévrisme de l'aorte :
  

  • L'athérosclérose.

• Anévrismes cérébraux :
  

  • Vaisseaux anormaux.

  • Coarctation de l'aorte.

  • Maladie rénale polykystique.

  • Dysplasie fibromusculaire.

  • Troubles du tissu conjonctif.

  • Malformations et fistules vasculaires.

Sites des anévrismes

Anévrismes cérébraux¹

Voir également l'article sur l'hémorragie sous-arachnoïdienne.

• Les anévrismes intracrâniens non rompus concernent environ 3 % de la population adulte et sont de plus en plus souvent détectés grâce à une imagerie crânienne plus fréquente.²

• Les plus courants sont les anévrismes sacculaires, qui sont décrits comme des gonflements en forme de baies se produisant à la bifurcation des artères. La plupart des anévrismes sont isolés, les sites les plus fréquents étant le cercle de Willis et la bifurcation de l'artère cérébrale moyenne. Les anévrismes cérébraux peuvent être classés comme suit :
  

  • Sacculaire congénital : dilatations artérielles de moins de 2,5 mm qui apparaissent dans la bifurcation des artères du cercle de Willis.

  • Artériosclérose fusiforme : causée par une artériosclérose sévère et une hypertension artérielle. Les vaisseaux du cercle de Willis sont principalement touchés. Ils sont plus fréquents dans le territoire de l'artère basilaire et de l'artère cérébrale moyenne.

  • Mycotique : peu fréquent ; causé par une dégénérescence septique de la couche élastique et musculaire des artères cérébrales.

  • Anévrismes géants : origine multifactorielle avec un diamètre supérieur à 2,5 mm. Ils sont plus fréquents dans le système vertébrobasilaire.

• L'hémorragie sous-arachnoïdienne survient généralement entre 40 et 60 ans (les enfants représentent moins de 2 % des cas).

Anévrisme de l'aorte abdominale

• Ils peuvent être découverts fortuitement sous la forme d'une pulsation perceptible de l'aorte.

• Dans environ 25 % des cas, il existe une maladie artérielle occlusive coexistante au niveau des artères rénales ou des artères des membres inférieurs.

Voir l'article séparé sur les anévrismes de l'aorte abdominale.

Thoracic aortic aneurysms (<10% of aortic aneurysms)

Voir l'article séparé sur les anévrismes de l'aorte thoracique.

Anévrismes périphériques et viscéraux

Les anévrismes artériels périphériques sont rares. Le choix de l'approche chirurgicale est déterminé en fonction de chaque patient. Certains anévrismes (fémoraux, sous-claviers et carotidiens, par exemple) se prêtent mieux à une première approche chirurgicale ouverte. Les anévrismes des artères rénales, spléniques et de certaines artères viscérales sont mieux traités par une première approche endovasculaire.³

Anévrismes poplités

• Ils représentent environ 70 % de tous les anévrismes périphériques.⁴

• Elles sont associées à des anévrismes aortiques et sont souvent bilatérales.

• Ils provoquent des symptômes par thrombose, embolisation ou compression des structures adjacentes, provoquant une thrombose veineuse ou une neuropathie.

Anévrismes fémoraux

• Il s'agit du deuxième anévrisme périphérique le plus fréquent.

• Les pseudo-anévrismes fémoraux peuvent compliquer jusqu'à 8 % des procédures d'intervention vasculaire.⁵

• Les patients présentent des symptômes de pression locale, une thrombose ou une embolisation distale.

• Une masse pulsatile peut être ressentie dans l'aine.

Anévrismes de l'artère viscérale^{6 7}

• La prévalence des anévrismes de l'artère viscérale serait de 0,1 à 2 %, mais le nombre d'anévrismes de l'artère viscérale non détectés pourrait être beaucoup plus élevé.

• Les anévrismes de l'artère hépatique sont les plus fréquents des anévrismes des artères viscérales. Ils sont souvent causés par une dégénérescence médiane de l'artère hépatique, mais aussi par un traumatisme.

• Les anévrismes de l'artère splénique sont moins fréquents, mais quatre fois plus fréquents chez les femmes que chez les hommes.

• Les anévrismes de l'artère rénale sont rares et généralement asymptomatiques. Les caractéristiques cliniques associées peuvent être la douleur, l'hématurie, l'hypertension réfractaire, la thromboembolie, la dissection et la rupture.⁸

Dissections

Une déchirure de la tunique intima entraîne la division de la tunique moyenne par le sang. Cela produit une fausse lumière qui peut progresser dans une direction antérograde ou rétrograde. La rupture peut se produire vers l'intérieur de la lumière ou vers l'extérieur. Les deux types de dissection les plus courants sont la dissection aortique et la dissection carotidienne. Voir l'article séparé sur la dissection aortique.

Dissection de la carotide⁹

• La majorité d'entre elles (75 %) se produisent au niveau extracrânien dans l'artère carotide interne et, avec la dissection de l'artère vertébrale, constituent une cause importante d'accident vasculaire cérébral chez les jeunes patients.

• L'artère vertébrale extracrânienne est le deuxième site le plus fréquent, représentant 15 % des cas.

• La dissection carotidienne est associée aux migraines, à l'hypertension, à la grossesse et aux contraceptifs oraux.

• La dissection carotidienne peut se manifester par des céphalées, des douleurs cervicales et faciales ipsilatérales à la dissection, qui précèdent l'apparition d'un accident vasculaire cérébral. Des épisodes de cécité transitoire, de syncope, de gonflement du cou et d'acouphènes pulsatiles peuvent également survenir.

• L'examen peut révéler des déficits neurologiques, un syndrome de Horner (la moitié des cas), une hémiparésie, un bruit carotidien.

• Les examens comprennent une échographie carotidienne duplex, une tomodensitométrie cérébrale et/ou une IRM, avec ou sans angiographie.¹⁰ Cette dernière a une spécificité et une sensibilité élevées et est donc préférée à la tomodensitométrie.

• La prise en charge vise à prévenir l'infarctus et, dans l'ensemble, est similaire au traitement d'un accident vasculaire cérébral aigu. Ainsi, une présentation dans les trois heures peut répondre à la nécessité d'une thrombolyse et, en dehors de cette fenêtre, un traitement antithrombotique ou une anticoagulation est indiqué.

• On ne sait toujours pas si le traitement par antiplaquettaires ou par anticoagulants est supérieur et les décisions sont basées sur le calcul du rapport risque/bénéfice pour chaque patient.

• Une ischémie persistante peut nécessiter une intervention chirurgicale et/ou la pose d'un stent endovasculaire. L'endoprothèse vasculaire s'est avérée sûre et efficace chez des patients sélectionnés.¹¹

Traitement et prise en charge des anévrismes

Voir les articles Anévrisme de l'aorte abdominale et Anévrisme de l'aorte thoracique.

La prévention

Voir les articles distincts sur la prévention des maladies cardiovasculaires et l'évaluation des risques cardiovasculaires.