Protéinose alvéolaire pulmonaire

Qu'est-ce que la protéinose alvéolaire pulmonaire ?

La protéinose alvéolaire pulmonaire (PAP) est une maladie rare caractérisée par une altération du métabolisme du surfactant qui entraîne l'accumulation dans les alvéoles d'un matériau lipoprotéinique amorphe, largement dépourvu de cellules.¹ Les poumons deviennent rigides et la fonction ventilatoire est limitée. Une infection secondaire peut se produire. Deux formes sont reconnues :²

• Primaire : idiopathique.

• Secondaires : dues aux infections pulmonaires, aux hémopathies malignes, à l'inhalation de poussières minérales (par exemple, silice, oxyde de titane, aluminium) et d'insecticides.

On pense que l'altération de la clairance du surfactant par les macrophages alvéolaires, par l'inhibition de l'action du facteur de stimulation des colonies de granulocytes et de macrophages (GM-CSF) par des auto-anticorps, peut être à l'origine de nombreux cas acquis, alors que la maladie congénitale est le plus souvent attribuable à des mutations dans les gènes des protéines du surfactant, mais peut également être causée par des défauts du récepteur du GM-CSF. Le traitement par le GM-CSF s'est avéré prometteur dans les cas de protéinose alvéolaire pulmonaire acquise.³

Quelle est la fréquence de la protéinose alvéolaire pulmonaire ? (Epidémiologie)

• La prévalence est estimée à 1 cas pour 100 000 habitants.² La protéinose alvéolaire pulmonaire est probablement sous-diagnostiquée.

• Elle est plus fréquente chez les hommes que chez les femmes et se manifeste généralement chez les personnes âgées de 20 à 50 ans.²

• L'incidence est plus élevée chez les patients atteints d'hémopathies malignes et du SIDA, ce qui suggère une relation avec le dysfonctionnement immunitaire.

Causes de la protéinose alvéolaire pulmonaire

Les causes sont les suivantes²

• Inhalation de poussière de silice.

• Exposition aux insecticides, à la poussière d'aluminium, au dioxyde de titane et à d'autres poussières inorganiques.

• Hémopathies malignes.

• L'infection par le VIH.

Symptômes de la protéinose alvéolaire pulmonaire (présentation)

Voir également l'article distinct intitulé "Anamnèse et examen du système respiratoire".

La maladie se présente généralement à l'âge de 20 à 50 ans, avec l'apparition progressive d'une dyspnée non spécifique ou d'une dyspnée à l'effort et d'une toux sèche persistante.⁴ Jusqu'à 30 % des patients sont asymptomatiques, même en présence d'anomalies CXR diffuses. Les symptômes sont les suivants²

• Toux sèche persistante (ou faible production d'expectorations) ; l'hémoptysie est rare.

• Dyspnée progressive.

• Fatigue et malaise.

• Perte de poids.

• Fièvre intermittente de faible intensité et/ou sueurs nocturnes.

• Douleur thoracique pleurétique.

Les signes sont généralement non spécifiques et comprennent :²

• Fins crépitements en fin d'inspiration.

• Clubbing.

• Cyanose.

Diagnostic différentiel

Toute cause d'augmentation de la dyspnée, mais en particulier :²

• Pneumonie d'hypersensibilité.

• Pneumocystis jirovecii pneumonie.

• Œdème pulmonaire.

• La sarcoïdose.

• Syndrome de détresse respiratoire aiguë (adulte).

Diagnostic de la protéinose alvéolaire pulmonaire (investigations)²

• Le taux sérique de lactate déshydrogénase (LDH) est généralement élevé.

• CXR : infiltrats périhilaires bilatéraux avec consolidation. Les changements évoluent vers un schéma réticulogranulaire diffus.

• Bronchoscopie flexible avec lavage broncho-alvéolaire : les sécrétions alvéolaires sont PAS-positives mais ne contiennent pas d'organismes ni de réponse cellulaire excessive.

• Tomodensitométrie thoracique à haute résolution : opacification en verre dépoli avec épaississement interlobulaire (aspect de pavé uni).¹ L'aspect est similaire à celui observé dans la pneumonie lipoïde, la sarcoïdose et le syndrome de détresse respiratoire aiguë.

• Biopsies pulmonaires : le diagnostic définitif nécessite une biopsie pulmonaire qui montre généralement un remplissage partiel ou complet des alvéoles par du matériel granulaire et éosinophile PAS-positif avec une architecture alvéolaire préservée.¹

Les adultes atteints de protéinose alvéolaire pulmonaire (PAP) présentent des anticorps neutralisants circulants anti-facteur stimulant les colonies de granulocytes et de macrophages (anti-GM-CSF). Des tests diagnostiques plus efficaces (par exemple, les anticorps anti-GM-CSF) sont à l'étude.⁵

Prise en charge de la protéinose alvéolaire pulmonaire

Les patients présentant des symptômes minimes ne nécessitent qu'un traitement symptomatique, tandis que les patients souffrant d'hypoxémie requièrent une prise en charge plus agressive.¹

• Traitement approprié de toute cause sous-jacente.

• L'élimination mécanique de la matière lipoprotéique par lavage pulmonaire complet, qui est la forme de thérapie la plus largement acceptée pour la protéinose alvéolaire pulmonaire (PAP) symptomatique :^{1 6}
  

  • Cette opération est réalisée sous anesthésie générale. Le poumon est brièvement ventilé avec de l'oxygène à 100 % avant d'être lavé avec une solution isotonique de chlorure de sodium.

  • Le lavage des poumons peut prendre plusieurs heures.

  • La WLL est généralement très efficace, mais des lavages répétés sont souvent nécessaires.

• La correction d'un déficit fonctionnel en facteur stimulant les colonies de granulocytes et de macrophages (GM-CSF) par l'administration de GM-CSF exogène est apparue comme une thérapie alternative.¹

• Transplantation pulmonaire pour les patients atteints de PAP congénitale et les patients adultes atteints de fibrose interstitielle au stade terminal et de cœur pulmonaire.²

• Dans le passé, les patients ont également été traités avec des stéroïdes systémiques et des mucolytiques en aérosol, mais sans grand succès.

Complications de la protéinose alvéolaire pulmonaire

• Infections pulmonaires : souvent Nocardia asteroidesPneumocystis jirovecii ou Mycobacterium avium.

• Fibrose pulmonaire.

• Hypertension pulmonaire.

• Cor pulmonaire.

Pronostic

• Chez un tiers des patients, aucun handicap appréciable ne se développe et la maladie disparaît spontanément ou n'évolue pas. L'histoire naturelle dépend de l'étiologie sous-jacente.

• Les estimations des taux de mortalité à 5 ans varient entre 10 et 30 %.²

• Le lavage du poumon entier (WLL) produit souvent une réponse spectaculaire, mais les récidives sont fréquentes et nécessitent des lavages répétés.

• La transplantation pulmonaire pour la protéinose alvéolaire pulmonaire congénitale (PAP) donne souvent de bons résultats.

Prévention de la protéinose alvéolaire pulmonaire

Les patients souffrant de protéinose alvéolaire liée à l'inhalation de poussières inorganiques ou d'insecticides doivent éviter toute nouvelle exposition.²