Toux chronique chez l'adulte

Qu'est-ce qu'une toux chronique ?

La toux est une réaction non spécifique à une irritation, du pharynx aux poumons. La toux peut être divisée en deux catégories : la toux aiguë autolimitée, qui dure moins de trois semaines, et la toux chronique persistante, qui dure généralement plus de huit semaines. La toux qui dure une période intermédiaire de 3 à 8 semaines est appelée toux subaiguë.¹ La toux chronique inexpliquée nuit considérablement à la qualité de vie.²

Épidémiologie de la toux chronique chez l'adulte

• La prévalence mondiale de la toux chronique est estimée entre 2 et 18 %.³

• Lorsqu'elle est sévère, elle a un effet négatif majeur sur la qualité de vie, avec des comorbidités telles que l'incontinence, la toux, la syncope et la dysphonie, entraînant l'isolement social, la dépression et des difficultés relationnelles.⁴

• Les facteurs de risque comprennent l'atopie et le tabagisme. La toux peut être liée au travail et un historique professionnel complet est très important pour l'évaluation.

• Malgré des investigations approfondies et une prise en charge empirique, une proportion considérable de personnes souffrant de toux subaiguë ou chronique ont une toux inexpliquée, pour laquelle les options thérapeutiques sont limitées.⁵

Physiologie¹

Le réflexe de la toux est déclenché par des changements mécaniques ou inflammatoires ou par des irritants dans les voies respiratoires. La voie afférente passe par le nerf vague pour atteindre les neurones respiratoires appelés "centre de la toux" dans le tronc cérébral. Des centres corticaux supérieurs contrôlent également la toux. La toux chronique tend à être inhibée pendant le sommeil.

La toux chronique est souvent associée à une hyperréactivité bronchique (hyperréactivité bronchique), qui peut persister en l'absence de l'événement déclencheur de la toux. L'hyperréactivité bronchique est définie comme un état de sensibilité accrue à une grande variété de stimuli rétrécissant les voies respiratoires - par exemple, l'exercice, l'air sec ou froid et les aérosols hypertoniques ou hypotoniques. Elle se manifeste dans l'asthme et la broncho-pneumopathie chronique obstructive (BPCO), mais peut également survenir en l'absence de maladie pulmonaire.

Étiologie^{1 6 7 8}

La plupart des cas de toux gênante reflètent la présence d'un facteur aggravant (asthme, médicaments, environnement, reflux gastro-oesophagien),⁹ pathologie des voies aériennes supérieures) chez un individu sensible. Les causes les plus fréquentes de toux chronique, autres que le tabagisme chez l'adulte, sont l'écoulement postnasal, l'asthme et le reflux gastro-œsophagien (RGO). La toux chronique réfractaire survient aussi souvent après une infection virale.¹⁰

Causes courantes de la toux chronique

• Le tabagisme (actif ou passif).

• L'asthme (et ses variantes, c'est-à-dire l'asthme varié par la toux, la bronchite éosinophile) - qui répondent tous aux stéroïdes.

• BPCO.

• GORD.

• Écoulement postnasal.

• La pollution environnementale, en particulier les particules PM10 (particules de 10 micromètres ou moins).

• Inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (ECA).

• Exposition professionnelle à des irritants (y compris les travailleurs agricoles, les travailleurs exposés à des conditions acides chaudes dans une usine de fabrication de bouteilles et les travailleurs exposés à des piments forts).

• La coqueluche - une cause possible chez les adultes. Toutefois, il n'est pas possible de tester le traitement : les antibiotiques n'ont pas d'effet sur l'évolution de la maladie s'ils sont administrés plus de sept jours après le début de la maladie, et 27 % des adultes infectés toussent encore après 90 jours, sans qu'il soit prouvé qu'une intervention puisse modifier ce phénomène.¹¹

Causes moins fréquentes

• Cardiovasculaire - insuffisance ventriculaire gauche, embolie pulmonaire, anévrisme aortique.

• Infections chroniques - bronchectasie, tuberculose, mucoviscidose, abcès pulmonaire.

• Toux post-infectieuse - plus fréquente après une infection à Mycoplasma pneumoniae, à coronavirus (COVID-19), à pneumonie à chlamydia et à coqueluche.

• Maladies pulmonaires parenchymateuses - fibrose pulmonaire interstitielle, emphysème, sarcoïdose.

• Tumeurs - cancer du poumon, carcinome métastatique, mésothéliome, lymphome(lymphome de Hodgkin ou lymphome non hodgkinien), autres tumeurs médiastinales, tumeurs bénignes.

• Affections des voies aériennes supérieures (autres que la rhinite chronique, ci-dessus) - hypertrophie chronique des amygdales, apnée obstructive du sommeil, ronflement chronique, irritation du conduit auditif externe. Les problèmes laryngés sont de plus en plus reconnus comme faisant partie de la toux chronique.¹²

• Corps étranger dans les grandes voies respiratoires - aspiration récurrente, corps étranger inhalé, sutures endobronchiques.

• Dans de rares cas, la toux peut être due à des arythmies cardiaques.¹³

• Toux uniquement en position couchée - peut être due à l'affaissement des grandes voies respiratoires.

• Panbronchiolite diffuse - une cause reconnue au Japon, qui répond aux antibiotiques macrolides à faible dose (mais résiste aux stéroïdes).

• La toux chronique peut être la manifestation d'un tic involontaire complexe (comme on l'observe parfois dans le syndrome de Tourettes).

• Une petite étude a suggéré que la carence en vitamine B12 contribue à la toux chronique (peut-être en raison d'une neuropathie sensorielle).¹⁴

• Idiopathique ou psychogène - un diagnostic d'exclusion.

Symptômes de la toux chronique

L'histoire

• Nature de la toux - sèche, expectorations, sang.

• Caractéristiques de la toux - durée, fréquence, nocturne, associée à l'alimentation ou à la parole.

• Atopie - noter s'il y a des antécédents.

• Tabagisme et profession.

• Médicaments (en particulier les inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine).

• Les signaux d'alerte (voir encadré).

Examen

• Signes systémiques - par exemple, fièvre, perte de poids, hernie, lymphadénopathie.

• Signes des voies aériennes supérieures - par exemple, enrouement, discours nasal.

• Signes thoraciques focaux.

• Système cardiovasculaire.

• Débit expiratoire de pointe.

Causes courantes de la toux et leurs symptômes¹⁶

Évaluation initiale, investigation et traitement de la toux chronique en soins primaires⁶

Des études ont montré une faible fréquence d'affections pulmonaires graves chez les patients qui présentent une toux sèche chronique isolée et dont l'examen physique, le CXR et le spirogramme sont normaux.⁷

Une stratégie suggérée pour les soins primaires, utilisant le principe du diagnostic par "test de traitement", est la suivante :

• Anamnèse et examen. Recherchez les "signaux d'alarme" qui nécessitent une investigation précoce (voir encadré).

• En l'absence de signaux d'alarme, de causes évidentes ou de signes anormaux à l'examen, il convient de procéder comme suit :

  • Pour les fumeurs, les examens initiaux sont la radiographie pulmonaire et la spirométrie, avec le conseil d'arrêter de fumer. Si le tabagisme est en cause, la toux devrait s'atténuer dans les huit semaines suivant l'arrêt du tabac.

  • Pour les non-fumeurs, en cas de prise d'un inhibiteur de l'ECA, essai d'arrêt/remplacement de ce médicament. La toux induite par les inhibiteurs de l'ECA devrait s'améliorer dans les quatre semaines suivant l'arrêt du médicament. Envisager alors une RXC et une spirométrie (ou des mesures en série du débit de pointe, si la spirométrie n'est pas disponible).

• Évaluer le diagnostic probable et orienter/étudier l'essai de traitement en conséquence :
  

  • Maladie grave ? - adressez-vous à la clinique thoracique.

  • Asthme ? - voir l'article séparé sur l 'asthme.

  • GORD ? - essai d'inhibiteurs de la pompe à protons à forte dose (une amélioration peut nécessiter jusqu'à 12 semaines).

  • Syndrome d'écoulement postnasal ? - essai d'antihistaminiques ou de stéroïdes nasaux.

Évaluation complémentaire de la toux chronique chez l'adulte^{7 16 17}

Prochaines étapes

• Analyses sanguines - FBC (infection, éosinophilie), ESR/CRP (infection, tumeur maligne, troubles du tissu conjonctif).

• Évaluer les autres facteurs contributifs - par exemple, reflux, rhinite, profession (il peut y avoir plus d'un facteur à l'origine de la toux chronique). Essayez de traiter ces facteurs (ou de supprimer la cause, s'il s'agit d'une profession) pendant une période limitée afin d'observer la réaction.

Autres investigations possibles dans le cadre des soins secondaires¹⁸
Il s'agit notamment de

• Test de provocation bronchique (méthacholine ou histamine) - un résultat positif confirme le diagnostic d'asthme, mais la toux peut répondre aux stéroïdes même si le résultat est négatif.

• Évaluer l'inflammation éosinophile des voies respiratoires - par analyse de l'expectoration induite ou essai de stéroïdes (prednisolone 30 mg par jour pendant deux semaines).

• Bronchoscopie - si l'on soupçonne l'inhalation d'un corps étranger ou si les causes courantes ont été exclues.

• Echocardiogramme ou autres examens cardiaques - si une cause cardiaque est suspectée cliniquement.

• Mesure ambulatoire du pH œsophagien sur 24 heures et/ou manométrie œsophagienne.

• Radiologie des sinus - par exemple, scanner ou IRM.

• Tomodensitométrie thoracique à haute résolution - cependant, le rendement diagnostique est faible dans ce scénario.

Évaluation de la réponse
On peut utiliser un outil d'évaluation de la toux tel que l'échelle visuelle analogique de la toux ou le questionnaire de Leicester sur la toux.¹⁹

Traitement et prise en charge de la toux chronique^{16 17}

• Traiter la ou les causes sous-jacentes, si possible (voir les sections "Évaluation initiale, investigation et traitement en soins primaires" et "Évaluation complémentaire" ci-dessus).

• Une stratégie d'"essai de traitement" est souvent appropriée, en veillant à ce que chaque traitement soit utilisé pendant une durée suffisante - par exemple, huit semaines pour les stéroïdes inhalés, 12 semaines pour le traitement anti-reflux.⁶

• Arrêt du tabac; éviter l'exposition aux irritants.

• Si la prise en charge initiale est infructueuse, il peut s'avérer nécessaire d'orienter le patient vers des soins secondaires. Il peut s'agir d'un médecin thoracique, d'un spécialiste ORL et/ou d'un gastro-entérologue, en fonction du contexte individuel.¹⁶

Traitement symptomatique de la toux chronique

Traitement de la toxicomanie²⁰
Il existe divers médicaments susceptibles de supprimer partiellement la toux et la toux chronique, bien qu'il soit extrêmement difficile d'abolir le réflexe de la toux. En outre, l'efficacité de la plupart des médicaments antitussifs n'est pas prouvée. Les lignes directrices de la British Thoracic Society indiquent que "Il n'existe pas de traitement efficace contrôlant la réponse à la toux en tant que telle avec un rapport thérapeutique acceptable.¹⁶

Lorsqu'il n'y a pas de cause identifiable, les antitussifs peuvent être utiles, en particulier si le sommeil est perturbé. Ils peuvent entraîner une rétention des expectorations, ce qui peut être préjudiciable aux patients souffrant de bronchite chronique ou de bronchectasie.

La codéine peut être efficace mais peut entraîner une dépendance. Le dextrométhorphane et la pholcodine ont moins d'effets secondaires. Les antihistaminiques sédatifs sont utilisés comme antitussifs dans de nombreuses préparations composées contre la toux vendues au public. La morphine ou la diamorphine, à des doses plus élevées, peuvent être utilisées en cas de toux grave et pénible dans le cadre des soins palliatifs.

Les mucolytiques (par exemple, la carbocistéine ou l'erdostéine) sont prescrits pour faciliter l'expectoration en réduisant la viscosité des crachats. Chez certains patients atteints de BPCO et d'une toux productive chronique, les mucolytiques peuvent réduire les exacerbations. Le traitement mucolytique doit être arrêté s'il n'apporte aucun bénéfice après un essai de quatre semaines. L'inhalation de vapeur avec drainage postural est efficace dans les bronchectasies et dans certains cas de bronchite chronique.

Les préparations démulcorantes contre la toux contiennent des substances apaisantes telles que le sirop ou le glycérol et peuvent être utilisées pour soulager une toux sèche et irritante. Les préparations telles que le linctus simple ont l'avantage d'être inoffensives et peu coûteuses.

Les expectorants sont censés favoriser l'expulsion des sécrétions bronchiques, mais il n'existe aucune preuve qu'un médicament puisse faciliter spécifiquement l'expectoration.

Les neuromodulateurs à action centrale tels que la gabapentine et la prégabaline peuvent être utiles en cas de toux chronique réfractaire.¹⁰

Traitements non médicamenteux
Des techniques d'orthophonie se sont révélées bénéfiques pour la toux chronique réfractaire.¹⁰

Complications de la toux chronique⁸

Les complications associées à la toux comprennent

• Toux syncope.

• Dépression, anxiété, colère/frustration.

• Difficultés relationnelles.

• Sommeil perturbé.

• Dysphonie.

• Fatigue.

• Diminution de la qualité de vie.

• L'isolement social.

• Incontinence urinaire d'effort.