Toux chronique chez les adultes

Qu'est-ce qu'une toux chronique ?

La toux est une réaction non spécifique à une irritation allant du pharynx aux poumons. La toux peut être divisée en toux aiguë auto-limitante, durant moins de trois semaines, ou en toux chronique persistante, qui dure généralement plus de huit semaines. Une toux durant une période intermédiaire de 3 à 8 semaines est appelée toux subaiguë.¹ Unexplained chronic cough causes significant impairments in quality of life.²

• La prévalence mondiale estimée de la toux chronique est de 2 à 18 %.³

• Lorsqu'il est sévère, il provoque un effet indésirable majeur sur la qualité de vie avec des comorbidités telles que l'incontinence, la syncope de la toux et la dysphonie, entraînant un isolement social, une dépression et des difficultés dans les relations.⁴

• Les facteurs de risque incluent l'atopie et le tabagisme. La toux peut être liée au travail et un historique professionnel approfondi est très important dans l'évaluation.

• Malgré une enquête approfondie et une gestion empirique, une proportion considérable de personnes souffrant de toux subaiguë et chronique ont une toux inexpliquée, pour laquelle les options de traitement sont limitées.⁵

Le réflexe de la toux est déclenché par des changements mécaniques ou inflammatoires ou des irritants dans les voies respiratoires. La voie afférente passe par le nerf vague vers les neurones respiratoires appelés le 'centre de la toux' dans le tronc cérébral. Les centres corticaux supérieurs contrôlent également la toux. La toux chronique a tendance à être inhibée pendant le sommeil.

La toux chronique est souvent associée à l'hyperréactivité bronchique (hyperréactivité bronchique), qui peut persister en l'absence de l'événement initial de toux. L'hyperréactivité bronchique est définie comme un état de sensibilité accrue à une grande variété de stimuli rétrécissant les voies respiratoires - par exemple, l'exercice, l'air sec ou froid et les aérosols hypertoniques ou hypotoniques. Elle survient dans l'asthme et la maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC) mais peut également survenir en l'absence de maladie pulmonaire.

La plupart des cas de toux gênante reflètent la présence d'un facteur aggravant (asthme, médicaments, environnemental, reflux gastro-œsophagien,⁹ upper airway pathology) in a susceptible individual. The most common causes of chronic cough, other than smoking in adults, are postnasal drip, asthma and gastro-oesophageal reflux disease (GORD). Chronic refractory cough also often occurs after a viral infection.¹⁰

Causes courantes de la toux chronique

• Fumer (actif ou passif).

• Asthme (and its variants, ie cough-variant asthma, eosinophilic bronchitis) - all of which are steroid-responsive.

• BPCO.

• RGO.

• Écoulement post-nasal.

• Pollution environnementale, en particulier les particules PM10 (particules de 10 micromètres ou moins).

• Inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (ECA).

• Exposition professionnelle à des irritants (y compris les travailleurs agricoles, les travailleurs exposés à des conditions acides chaudes dans une usine d'embouteillage, et les travailleurs exposés aux piments forts).

• Coqueluche - a possible cause in adults. However, a test of treatment is not feasible, antibiotics do not affect the course of the disease if they are given more than seven days into the illness, and 27% of infected adults will still be coughing at 90 days, with no evidence that intervention alters this.¹¹

Causes moins courantes

• Cardiovascular - insuffisance ventriculaire gauche, embolie pulmonaire, anévrisme aortique.

• Chronic infections - bronchectasie, la tuberculose, la fibrose kystique, abcès pulmonaire.

• Postinfectious cough - may be more likely following infection with Mycoplasma pneumoniae, coronavirus (COVID-19), pneumonie à chlamydia et coqueluche.

• Parenchymal lung diseases - fibrose pulmonaire interstitielle, emphysema, sarcïdose.

• Tumours - cancer du poumon, carcinome métastatique, mesothelioma, lymphome (Lymphome de Hodgkin ou lymphome non hodgkinien), autres tumeurs médiastinales, tumeurs bénignes.

• Upper airway conditions (other than chronic rhinitis, above) - chronic tonsil enlargement, l'apnée obstructive du sommeil, ronflement chronique, irritation du conduit auditif externe. Les problèmes laryngés sont de plus en plus reconnus comme faisant partie de la toux chronique.¹²

• Foreign body in large airways - recurrent aspiration, corps étranger inhalé, sutures endobronchiques.

• Rarement, la toux peut être due à des arythmies cardiaques.¹³

• Toux uniquement en position allongée - peut être due à un effondrement des grandes voies respiratoires.

• La panbronchiolite diffuse - une cause reconnue au Japon, répond aux antibiotiques macrolides à faible dose (mais résistante aux stéroïdes).

• La toux chronique peut être une manifestation d'un tic involontaire complexe (par exemple, comme parfois observé dans le syndrome de Tourette).

• Une petite étude a suggéré qu'une carence en vitamine B12 contribue à la toux chronique (peut-être en raison d'une neuropathie sensorielle).¹⁴

• Idiopathique ou psychogène - un diagnostic d'exclusion.

Histoire

• Nature de la toux - sèche, avec expectorations, sang.

• Modèle de toux - durée, fréquence, nocturne, association avec l'alimentation ou la parole.

• Atopie - notez s'il y a des antécédents de cela.

• Tabagisme et profession.

• Médicaments (en particulier les inhibiteurs de l'ECA).

• Drapeaux rouges (voir encadré).

Examen

• Signes systémiques - par exemple, fièvre, perte de poids, hippocratisme digital, lymphadénopathie.

• Signes des voies respiratoires supérieures - par exemple, enrouement, voix nasale.

• Signes thoraciques focaux.

• Système cardiovasculaire.

• Débit expiratoire de pointe.

Causes courantes de la toux et leurs symptômes¹⁶

Des études ont montré une faible fréquence de conditions pulmonaires graves chez les patients présentant une toux sèche chronique isolée et un examen physique, une radiographie thoracique et un spirogramme normaux.⁷

Une stratégie suggérée pour les soins primaires, utilisant le principe du diagnostic par 'test de traitement' est :

• Historique et examen. Recherchez les 'signaux d'alerte' qui nécessitent une enquête précoce (voir encadré).

• En supposant qu'il n'y ait pas de signaux d'alarme, de cause évidente ou de signes anormaux lors de l'examen, procédez comme suit :

  • Pour les fumeurs, les investigations initiales sont la radiographie thoracique et la spirométrie, avec des conseils pour arrêter de fumer. Si le tabagisme est la cause, la toux devrait s'améliorer dans les huit semaines suivant l'arrêt du tabac.

  • Pour les non-fumeurs, si vous prenez un inhibiteur de l'ECA, essayez d'arrêter/remplacer ce médicament. La toux induite par l'inhibiteur de l'ECA devrait s'améliorer dans les quatre semaines suivant l'arrêt du médicament. Ensuite, envisagez une radiographie thoracique et une spirométrie (ou des mesures de débit de pointe en série, si la spirométrie n'est pas disponible).

• Assess the likely diagnosis and refer/instigate trial of treatment accordingly:
  

  • Maladie grave ? - consultez la clinique thoracique.

  • Asthma? - see the separate Asthme article.

  • RGO? - essai d'inhibiteurs de la pompe à protons à haute dose (peut nécessiter jusqu'à 12 semaines pour une amélioration).

  • Syndrome de goutte-à-goutte postnasal ? - essai d'antihistaminiques ou de stéroïdes nasaux.

Prochaines étapes

• Analyses de sang - NFS (infection, éosinophilie), VS/CRP (infection, malignité, troubles du tissu conjonctif).

• Évaluer d'autres facteurs contributifs - par exemple, maladie de reflux, rhinite, profession (il peut y avoir plus d'un facteur causant la toux chronique). Essayez de traiter ces facteurs (ou d'éliminer la cause, si elle est professionnelle) pendant une période limitée pour observer la réponse.

Enquêtes supplémentaires possibles en soins secondaires¹⁸
Ceux-ci incluent :

• Test de provocation bronchique (méthacholine ou histamine) - un résultat positif soutient le diagnostic d'asthme, mais la toux peut être sensible aux stéroïdes même si le résultat est négatif.

• Évaluer l'inflammation des voies respiratoires à éosinophiles - par analyse de crachats induits ou essai de stéroïdes (prednisolone 30 mg par jour pendant deux semaines).

• Bronchoscopie - si l'inhalation d'un corps étranger est suspectée, ou lorsque les causes courantes ont été exclues.

• Échocardiogramme ou autres investigations cardiaques - si une cause cardiaque est suspectée cliniquement.

• Test de pH œsophagien ambulatoire sur 24 heures et/ou manométrie œsophagienne.

• Radiologie des sinus - par exemple, scanner CT ou IRM.

• Scanner thoracique haute résolution - cependant, le rendement diagnostique est faible dans ce scénario.

Évaluation de la réponse
Peut utiliser un outil d'évaluation de la toux tel que l'échelle visuelle analogique de la toux ou le questionnaire de toux de Leicester.¹⁹

• Traitez la ou les causes sous-jacentes, si possible (voir les sections 'Évaluation initiale, investigation et traitement en soins primaires' et 'Évaluation complémentaire', ci-dessus).

• Une stratégie de 'traitement d'essai' est souvent appropriée, en veillant à ce que chaque traitement soit utilisé pendant une durée suffisante - par exemple, huit semaines pour les stéroïdes inhalés, 12 semaines pour le traitement anti-reflux.⁶

• Arrêt du tabac; éviter l'exposition aux irritants.

• Si la prise en charge initiale échoue, un renvoi vers des soins secondaires peut être nécessaire. Cela peut impliquer un pneumologue, un spécialiste ORL et/ou un gastro-entérologue, selon le contexte individuel.¹⁶

Traitement symptomatique de la toux chronique

Traitement médicamenteux²⁰
Il existe divers médicaments qui peuvent partiellement supprimer la toux et la toux chronique, bien que le réflexe de toux soit extrêmement difficile à abolir. De plus, il y a un manque de preuves concernant l'efficacité de la plupart des médicaments antitussifs. Les directives de la British Thoracic Society indiquent : "Il n'existe pas de traitements efficaces contrôlant la réponse de la toux en tant que telle avec un ratio thérapeutique acceptable."¹⁶

Lorsqu'il n'y a pas de cause identifiable, les antitussifs peuvent être utiles, en particulier si le sommeil est perturbé. Ils peuvent provoquer une rétention de crachats, ce qui peut être nocif chez les patients atteints de bronchite chronique ou de bronchectasie.

La codéine peut être efficace mais peut entraîner une dépendance. Le dextrométhorphane et la pholcodine ont moins d'effets secondaires. Les antihistaminiques sédatifs sont utilisés comme composant antitussif dans de nombreuses préparations composées contre la toux en vente au public. La morphine ou la diamorphine à des doses plus élevées peuvent être utilisées pour une toux sévère et pénible en soins palliatifs.

Les mucolytiques (par exemple, la carbocistéine ou l'erdostéine) sont prescrits pour faciliter l'expectoration en réduisant la viscosité des expectorations. Chez certains patients atteints de BPCO et d'une toux productive chronique, les mucolytiques peuvent réduire les exacerbations. Le traitement mucolytique doit être arrêté s'il n'y a pas de bénéfice après un essai de quatre semaines. L'inhalation de vapeur avec drainage postural est efficace dans la bronchectasie et dans certains cas de bronchite chronique.

Les préparations contre la toux à effet émollient contiennent des substances apaisantes telles que le sirop ou le glycérol et peuvent être utilisées pour soulager une toux sèche et irritante. Les préparations telles que le linctus simple ont l'avantage d'être inoffensives et peu coûteuses.

Les expectorants sont censés favoriser l'expulsion des sécrétions bronchiques, mais il n'existe aucune preuve qu'un médicament puisse spécifiquement faciliter l'expectoration.

Les neuromodulateurs à action centrale tels que la gabapentine et la prégabaline peuvent être utiles pour la toux chronique réfractaire.¹⁰

Traitements non médicamenteux
Les techniques d'orthophonie ont montré des bénéfices pour la toux chronique réfractaire.¹⁰

Les complications associées à la toux comprennent :

• Syncope de la toux.

• Dépression, anxiété, colère/frustration.

• Difficultés dans les relations.

• Sommeil perturbé.

• Dysphonie.

• Fatigue.

• Qualité de vie réduite.

• Isolement social.

• Incontinence urinaire d'effort.