Prévention des maladies

La promotion d'un mode de vie sain et la prévention des maladies nécessitent non seulement des programmes nationaux et régionaux de sensibilisation et d'éducation, mais aussi des discussions individuelles pour répondre aux besoins, aux préoccupations et aux obstacles de chacun.

De nombreux obstacles s'opposent à une prévention efficace des maladies. Ils vont des facteurs éducatifs et comportementaux aux considérations culturelles et économiques. Par exemple :

• Ignorance du risque. Il peut s'agir d'un manque de connaissance de ce qui constitue un comportement à haut risque ; cependant, le plus souvent, l'individu choisit d'ignorer les conseils de prévention (par exemple, en matière de tabagisme, d'alimentation malsaine ou d'abus de drogues).

• Absence de choix (par exemple, en cas de pénurie d'eau, on choisit de l'eau sale plutôt que pas d'eau).

• Les pressions culturelles. Elles peuvent encourager les comportements à risque, en particulier chez les jeunes.

Types de prévention

Prévention primaire et secondaire

La prévention peut être classée comme primaire ou secondaire.

Prévention primaire
Elle s'adresse aux personnes en bonne santé, afin de prévenir l'apparition d'une maladie. En voici quelques exemples :

• Vaccinations.

• Adopter un mode de vie sain - par exemple :
  

  • Régime alimentaire.

  • Poids.

  • Exercice.

  • Éviter de fumer.

  • Éviter l'excès d'alcool.

  • Pratiquer le sexe sans risque.

  • Éviter l'abus de drogues.

Prévention secondaire
Elle s'adresse aux patients présentant une pathologie existante, afin de réduire le risque de récidive ou de progression - par exemple :

• L'aspirine dans les maladies artérielles.

• Bêta-bloquants et inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (IEC) après un infarctus du myocarde.

• Le sevrage tabagique dans la bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) et la maladie artérielle établie.

Prévention primaire ou secondaire
De nombreuses interventions peuvent être primaires ou secondaires, selon les circonstances - par exemple :

• Le sevrage tabagique dans les maladies coronariennes et les BPCO.

• Les statines peuvent être utilisées en prévention primaire et secondaire.

Niveaux de prévention

La prévention est également classée en fonction du niveau auquel l'action est menée. Ainsi, elle peut se situer au niveau national, local ou personnel.

Niveau national

À ce niveau, les interventions comprennent des mesures législatives telles que

• Ceintures de sécurité ou casques de moto obligatoires.

• Une fiscalité appropriée. Elle permet de réduire les dommages liés à l'alcool et peut également s'appliquer à d'autres domaines.¹

• Dans d'autres pays, il peut s'agir de l'éradication des moustiques ou de l'approvisionnement en eau potable et de l'évacuation des eaux usées. Les maladies dentaires peuvent être combattues par la fluoration de l'eau, mais cette mesure peut être controversée.

Niveau local

• L'aménagement de pistes cyclables et de centres sportifs facilite l'exercice physique ; une alimentation saine est proposée dans les cantines scolaires et sur les lieux de travail.

• Au travail, la santé et la sécurité sont supervisées par le Health and Safety Executive. Il s'agit d'une organisation utile qui préfère faciliter les choses. Toutefois, en cas d'infraction à la réglementation, elle a également le pouvoir d'agir.

Niveau personnel

• Les individus prennent des décisions personnelles concernant leur mode de vie.

• Les personnes qui consultent des professionnels de la santé peuvent recevoir des conseils sur les maladies, les traitements et la gestion personnelle des mesures de prévention en matière de santé.

Dans la mesure du possible, les médecins, en tant qu'individus et en tant que profession, doivent encourager le gouvernement national, le gouvernement local ou d'autres organisations à prendre des mesures de prévention des maladies et de promotion de la santé. Cependant, la majorité des interventions de la plupart des professionnels de la santé se feront au niveau personnel avec le patient individuel.

Les médecins de santé publique travaillent plus souvent à d'autres niveaux et ont la possibilité de conseiller et d'influencer les autorités locales et nationales. Sur le plan personnel, les médecins sont bien placés pour donner l'exemple en adoptant un mode de vie sain. Il est prouvé que les patients de médecins en bonne santé sont plus enclins à suivre des mesures préventives et obtiennent de meilleurs résultats.²

Les défis de la prévention

Les possibilités de prévention des maladies sont énormes. Il y en aura pour tous les types et à tous les niveaux. Dans les pays développés, de nombreuses personnes meurent de maladies "excessives", comme celles liées au tabagisme et à l'obésité.

Défis politiques

Une grande partie de la promotion de la santé est nécessaire au niveau national. Les campagnes nationales sont essentielles pour s'attaquer à de nombreuses causes de mauvaise santé telles que l'obésité, le tabagisme et de nombreuses maladies infectieuses (par exemple, les infections sexuellement transmissibles). Par exemple :

• Le sida a causé des ravages dans une grande partie de l'Afrique subsaharienne et dans d'autres parties du monde.

• Les maladies liées au tabagisme sont en augmentation dans les pays en développement où les fabricants de tabac ont encouragé les ventes.

• De nombreux pays ne disposant pas d'un approvisionnement en eau propre et abondant connaissent encore des maladies et des décès généralisés.

• Les guerres et les conflits armés ont entravé ou détruit le développement des infrastructures de base dans de nombreuses régions du monde.

Il est donc évident que des mesures au niveau gouvernemental sont essentielles et que toute absence ou défaillance de l'action gouvernementale peut avoir des effets dévastateurs.

Défis spécifiques

Il s'agit souvent de défis cliniques ou individuels. Presque chaque article clinique de PatientPlus sur une maladie comporte un paragraphe de conclusion sur la prévention de cette maladie. Ce paragraphe peut inclure les obstacles à la prévention. Parmi les articles qui méritent d'être signalés, citons

• Les accidents et leur prévention.

• Soins prénatals.

• Blessures par balle.

• Prévention des chutes chez les personnes âgées.

• Prévention des accidents vasculaires cérébraux.

• Inégalités de santé et privations sociales.

• Syndrome d'immunodéficience acquise (SIDA).

• L'obésité chez les adultes.

• Entraînement physique.

• Infections sexuellement transmissibles (IST).

Il y a des articles sur :

• Prévention des maladies cardiovasculaires.

• Prévention du diabète de type 2.

• Prévention de la thromboembolie veineuse.

• Arrêt du tabac.

• Calendrier de vaccination du Royaume-Uni.

• Vaccin contre l'hépatite B et prévention.

Dépistage des maladies

Le Royaume-Uni dispose d'un certain nombre de programmes de dépistage pour les adultes et les enfants. Voir l'article séparé sur les programmes de dépistage au Royaume-Uni.

Un certain nombre de critères doivent être remplis pour qu'une procédure de dépistage soit viable. Ces critères ont été définis par Wilson en 1966 :³

• La maladie doit être suffisamment fréquente au sein du groupe à dépister pour qu'un nombre raisonnable de cas puisse être détecté.

• La détection précoce est bénéfique. Il peut s'agir de proposer un traitement à un stade plus favorable ou de prendre des mesures pour prévenir ou améliorer la maladie.

• La procédure de dépistage doit être bon marché, facile et acceptable. Ce dernier point pose problème en ce qui concerne le sang occulte dans les selles pour le cancer colorectal ou la biopsie prostatique pour le cancer de la prostate. C'est également un problème pour la cytologie cervicale dans certains groupes ethniques.

• Le test de dépistage n'est généralement pas l'"étalon-or" pour le diagnostic et il doit donc y avoir un nombre acceptable de résultats faussement positifs. Une faible spécificité surchargera le système d'investigations supplémentaires et entraînera une anxiété inutile.

• Le nombre de faux négatifs doit être très faible. Une faible sensibilité accompagnée d'un trop grand nombre de fausses assurances jetterait le discrédit sur le test.

Le problème de la sensibilité et de la spécificité est qu'il peut y avoir un certain chevauchement entre les résultats normaux et anormaux. Il est important que chacun comprenne qu'un test de dépistage n'est pas infaillible et qu'il y aura des faux positifs, mais aussi des faux négatifs. L'évaluation globale d'un test de dépistage, en particulier lorsqu'il peut donner lieu à des faux positifs, doit prendre en compte le préjudice potentiel des examens complémentaires chez les personnes qui ne sont pas malades.

Les programmes de dépistage actuels au Royaume-Uni concernent le cancer du col de l'utérus et le cancer du sein, mais le dépistage de nombreux autres cancers - par exemple le cancer de la prostate - reste controversé et n'est donc pas inclus dans les programmes nationaux de dépistage.

Cancer de la prostate

Une étude Cochrane a conclu que le dépistage du cancer de la prostate ne réduisait pas de manière significative la mortalité spécifique au cancer de la prostate ou la mortalité globale. Les préjudices associés au dépistage de l'antigène prostatique spécifique (PSA) et aux évaluations diagnostiques ultérieures étaient fréquents et de gravité modérée. Le surdiagnostic et le surtraitement étaient fréquents et associés à des préjudices liés au traitement. Toute réduction de la mortalité spécifique au cancer de la prostate peut prendre jusqu'à 10 ans pour s'accumuler et, par conséquent, les hommes dont l'espérance de vie est inférieure à 10 ou 15 ans devraient être informés que le dépistage du cancer de la prostate n'a que peu de chances d'être bénéfique. L'estimation du PSA n'est pas suffisamment discriminante, tandis que l'échographie transrectale peut poser des problèmes de détection.⁴

Cancer du col de l'utérus

Le programme de dépistage du cancer du col de l'utérus est associé à une amélioration des taux de guérison du cancer du col de l'utérus.⁵ Voir l'article séparé sur le dépistage du cancer du col de l'utérus (frottis cervical).

Cancer du sein

Le programme de dépistage du cancer du sein au Royaume-Uni a été lancé en 1998 à la suite du rapport Forrest. Voir l'article séparé sur le dépistage du cancer du sein par mammographie. Bien que la mammographie soit un programme de dépistage accepté par les femmes, il existe des faux positifs et certaines femmes seront traitées inutilement et endureront une détresse psychologique inutile, y compris de l'anxiété.⁶

C'est pourquoi les programmes nationaux de dépistage doivent être renforcés par une bonne éducation sur les avantages et les risques.

Intégrer la prévention dans la consultation

Aujourd'hui, politiquement et professionnellement, on s'attend à ce que chaque consultation en médecine générale comporte un volet préventif.

Les incitations financières ont été utilisées pour influencer le comportement et sont maintenant utilisées de manière routinière dans le cadre du contrat actuel des médecins généralistes, qui prévoit une révision régulière des objectifs et des incitations.

Cela reste un défi lorsque le temps de consultation est limité et que les patients viennent avec leurs propres objectifs et attentes.

Cibles de prévention

Certaines mesures de prévention primaire s'appliquent à tous. Par exemple, les conseils en matière de régime alimentaire et d'exercice physique peuvent s'appliquer à tout le monde. Toutefois, la plupart des mesures doivent être ciblées afin d'être rentables et cliniquement appropriées. L'administration de statines à toute personne âgée de plus de 21 ans pourrait éventuellement prévenir les décès dus aux accidents vasculaires cérébraux et aux maladies coronariennes, mais son coût serait prohibitif et les effets indésirables pourraient bien dépasser les bénéfices.

L'administration de statines aux personnes souffrant d'une maladie coronarienne avérée est rentable et constitue désormais une pratique courante. L'anticoagulation des patients atteints de fibrillation auriculaire est très efficace, mais les données suggèrent qu'un grand nombre de personnes qui en bénéficieraient ne reçoivent toujours pas d'anticoagulation et que l'application est faible chez les personnes âgées.⁷

Découvrir le groupe cible

Inscription

Une base de données actualisée est un outil essentiel pour la prévention primaire et secondaire. Même les listes les plus simples contiennent l'âge et le sexe du patient, mais la plupart des bases de données sont plus avancées et permettent une recherche par maladie afin d'identifier les patients à risque.

Dépistage opportuniste

Cette méthode est largement utilisée pour identifier les patients à risque et promouvoir la prévention. Il peut être utile pour atteindre les patients qui ne profitent pas des initiatives de dépistage ou qui ne seraient peut-être pas inclus dans le groupe à risque.

Obstacles à la prévention

Questions relatives à la fiscalité et aux coûts

L'augmentation des taxes sur le tabac et l'alcool réduit la consommation.^{1 8} Seule une minorité de buveurs sont des "buveurs à problèmes", mais il existe tout un éventail d'habitudes de consommation. Lorsque la consommation totale d'alcool augmente ou diminue, le nombre de personnes appartenant à la catégorie des "buveurs à problèmes" augmente ou diminue également. Toutefois, une augmentation importante des taxes sur le tabac et l'alcool peut avoir un certain nombre de conséquences perçues comme des obstacles :

• La baisse de la consommation peut être telle que les recettes totales provenant de cette source diminuent. Cela peut constituer un défi politique pour l'industrie qui s'inquiète des dommages économiques.

• Elle peut être très impopulaire auprès de l'électorat et, dans une démocratie, les hommes politiques doivent être constamment conscients des effets de leurs actions en termes de votes gagnés ou perdus.

• La consommation de tabac et d'alcool provenant de sources illicites et non réglementées peut avoir des conséquences involontaires sur la santé.

• La plupart des interventions ont un coût et ne présentent pas les avantages de la génération de revenus associés, par exemple, à la taxation du tabac. Il s'agit notamment des programmes de dépistage ou des campagnes publicitaires.

• Les programmes de dépistage génèrent également des coûts supplémentaires liés à l'investigation des faux positifs.

• Les programmes de vaccination sont coûteux à mettre en place, à administrer et à modifier.

Questions démographiques

L'un des principaux problèmes économiques auxquels sont confrontées toutes les nations développées est l'augmentation du coût des soins de santé liée à l'évolution démographique de la population. L'augmentation de la population âgée accroît la pression sur les services sociaux et de santé. Un grand nombre de personnes passent aujourd'hui un quart de leur vie en tant que retraités après avoir quitté la vie active.

Autres obstacles politiques

Le rapport Black était une étude minutieuse des inégalités en matière de santé, assortie d'une longue liste de recommandations.⁹ Voir les articles distincts sur les inégalités de santé et la privation sociale.¹⁰

Certaines mesures suscitent l'intérêt de groupes de pression qui cherchent à protéger les libertés individuelles. Les hommes politiques sont soucieux de préserver leur popularité lorsqu'ils sont confrontés à la perspective d'une élection. En outre, le pouvoir de lobbying de certaines industries, telles que les fabricants de produits alimentaires et l'industrie de l'alcool, est considérable et peut influer sur les mesures mises en place par les politiciens.

Les hommes politiques se demandaient s'il était possible et acceptable de restreindre le tabagisme dans les lieux publics. L'expérience acquise dans un certain nombre de pays a montré que cette mesure était étonnamment efficace et acceptable. Même les fumeurs admettent qu'ils ont besoin de pressions pour arrêter de fumer, et les non-fumeurs apprécient un environnement sans fumée dans les espaces publics.

Les pressions financières et politiques peuvent également nuire à la promotion de la santé au niveau des collectivités locales. Les employeurs peuvent également considérer que la promotion d'une alimentation saine et de la sécurité au travail est inabordable. Certaines industries ont même un intérêt financier à promouvoir indirectement un mode de vie malsain.

Obstacles personnels

Coût et qualité

De nombreuses personnes estiment que le coût est un obstacle à un mode de vie sain. Les aliments étiquetés comme "biologiques" peuvent être nettement plus chers et leurs avantages sont souvent douteux. Les aliments transformés peuvent être plus faciles d'accès et moins chers pour les personnes qui n'ont pas l'éducation et les compétences nécessaires pour cuisiner à partir de zéro.

Informations

Décider ce qui est sain et ce qui est malsain peut s'avérer difficile. Les aliments transformés peuvent contenir beaucoup de sel, de sucre et de graisses ajoutés. Le contenu (graisses, graisses insaturées, sel, sucre et autres ingrédients) figure souvent sur l'emballage, mais n'est pas facilement lisible ou compréhensible. Le sel peut être indiqué en grammes de sel, en grammes de sodium ou en milliéquivalents. La teneur en matières grasses peut être indiquée par emballage, par 100 grammes ou par portion. L'étiquetage des denrées alimentaires au Royaume-Uni évolue vers une approche cohérente, mais il reste facultatif et de nombreux fabricants n'y participent pas.

Exercice

De nombreux obstacles peuvent s'opposer à ce que les gens fassent régulièrement de l'exercice. Cela peut être complexe, mais là encore, le coût ne doit pas être un obstacle. Il est possible de choisir des loisirs qui sont à la fois sains et bon marché. Intégrer l'exercice dans les habitudes quotidiennes peut être utile - par exemple, se rendre au travail à vélo. C'est moins cher que de prendre la voiture et cela peut être considéré comme une option saine. Cependant, des problèmes se posent :

• Le lieu de travail doit être situé à une distance raisonnable de la bicyclette.

• La voiture ne doit pas être nécessaire au travail.

• Il devrait y avoir des installations pour se doucher et se changer.

• Conditions météorologiques défavorables.

Obstacles sociaux, éducatifs et culturels

Il existe de nombreux exemples de la manière dont ces facteurs peuvent constituer un obstacle à la promotion de la santé. Les facteurs sociaux et culturels qui découragent les modes de vie sains sont évidents dans les médias et la publicité. Ils reflètent et façonnent les attitudes et les modes liées aux habitudes et aux comportements malsains - par exemple :

• L'industrie du tabac et la publicité pour le tabac se sont efforcées de discréditer les recherches qui exposaient ses dangers et de présenter son produit comme désirable. Hollywood a continué à présenter le tabagisme comme un produit cool et sophistiqué. Souvent, les jeunes ne considèrent pas les avertissements sanitaires comme pertinents pour eux, alors que les images et les attributs positifs des fumeurs présentés dans la publicité et les films peuvent être séduisants.

• La pression des pairs peut encourager les jeunes à expérimenter les drogues et à conduire dangereusement. La consommation d'alcool chez les jeunes est une préoccupation majeure, avec une augmentation des beuveries ces dernières années - voir l'article séparé sur les effets de l'abus d'alcool.

• La désinformation, l'ignorance et le manque d'éducation peuvent conduire les gens à ne pas faire des choix sains ou à adopter un mode de vie malsain. Pendant de nombreuses années, les médias ont sapé le vaccin contre la rougeole, les oreillons et la rubéole (ROR) en le qualifiant de "vaccin ROR controversé" et en laissant entendre qu'il subsistait une incertitude scientifique importante.

Barrières administratives

Les programmes de prévention mal gérés sont souvent responsables de leur manque d'efficacité. Des listes inadéquates, des objectifs irréalisables et l'absence de suivi des non-répondants sont des problèmes typiques. Le plus grand obstacle à une prévention efficace est le manque d'efficacité dans la modification des facteurs de risque chez les patients identifiés comme étant à risque.

Rôle de la prévention dans les soins primaires

Mieux vaut prévenir que guérir. Cependant, la gestion du changement est une question complexe et difficile, en particulier la transformation des modes de vie.

Au cours des dernières décennies, la médecine générale a, par le biais de plusieurs mécanismes, adopté la prévention, afin de contribuer à la mise en place d'un service national de santé, plutôt que d'un simple service national de maladie. Les médecins, les éducateurs et les hommes politiques ont le devoir de veiller à ce que les faits soient présentés sous une forme compréhensible par tous. Ce qui est plus controversé, c'est le degré d'application de la prévention. Les gens doivent pouvoir jouir d'une liberté personnelle et décider en toute connaissance de cause de la manière dont ils mènent leur vie.