Cancer de la prostate

Qu'est-ce que le cancer de la prostate ?

La plupart des cancers de la prostate sont des adénocarcinomes apparaissant dans la zone périphérique de la glande prostatique. La plupart des cancers de la prostate ont une croissance lente, mais certains sont agressifs. Les sites de métastases les plus courants sont les os et les ganglions lymphatiques.

Épidémiologie du cancer de la prostate¹

• Au Royaume-Uni, 1 homme sur 6 se verra diagnostiquer un cancer de la prostate (CP) au cours de sa vie.

• Au Royaume-Uni, le cancer de la prostate est le cancer le plus fréquent chez les hommes, avec environ 52 300 nouveaux cas chaque année (2016-2018).

• Le cancer de la prostate représente 27 % de tous les nouveaux cas de cancer chez les hommes au Royaume-Uni (2016-2018).

• Les taux d'incidence du cancer de la prostate au Royaume-Uni sont les plus élevés chez les hommes âgés de 75 à 79 ans (2016-2018). Chaque année, environ un tiers (34 %) de tous les nouveaux cas de cancer de la prostate au Royaume-Uni sont diagnostiqués chez des hommes âgés de 75 ans et plus (2016-2018).

• Les taux d'incidence du cancer de la prostate chez les hommes en Angleterre sont inférieurs de 17 % dans le quintile le plus défavorisé par rapport au moins défavorisé (2013-2017).

• Le cancer de la prostate est le plus fréquent chez les hommes noirs, puis chez les hommes blancs, et le moins fréquent chez les hommes asiatiques.

• Au niveau mondial, le cancer de la prostate représente 15 % des cancers masculins, dont 70 % surviennent dans les pays développés.² .

Facteurs de risque du cancer de la prostate^{3 4}

Les trois facteurs de risque bien établis du cancer de la prostate sont l'âge, l'origine ethnique et la prédisposition génétique.⁵ .

• L'augmentation de l'âge est le facteur de risque le plus important pour le cancer de la prostate⁶ . Cependant, environ 25 % des cas surviennent chez des hommes de moins de 65 ans.

• L'incidence et la mortalité du cancer de la prostate sont plus élevées chez les hommes d'origine africaine et caribéenne que chez les hommes blancs.

• L'obésité et le surpoids sont associés à un stade avancé du cancer de la prostate. Les hommes ont un risque accru de 15 à 20 % de mourir d'un cancer de la prostate pour chaque augmentation de 5 ^kg/m2 de l'indice de masse corporelle.⁷ .

• Si un parent du premier degré est atteint d'un cancer de la prostate, le risque est au moins doublé. Environ 9 % des hommes atteints du cancer de la prostate présentent un véritable cancer héréditaire de la prostate. Ce type de cancer est défini par la présence d'au moins trois parents atteints ou d'au moins deux parents ayant développé la maladie à un stade précoce (avant l'âge de 55 ans). Les patients atteints d'un cancer héréditaire de la prostate se manifestent généralement 6 ou 7 ans avant les cas spontanés, mais ne présentent aucune autre différence.

• Des facteurs tels que la consommation alimentaire, le comportement sexuel, la consommation d'alcool, l'exposition aux rayons ultraviolets, l'inflammation chronique et l'exposition professionnelle ont tous été considérés comme des facteurs de risque possibles du cancer de la prostate.

• Certaines données recommandent de modifier le mode de vie (réduction de la consommation de graisses animales et augmentation de la consommation de fruits, de céréales et de légumes) afin de réduire le risque de cancer de la prostate.

Dépistage du cancer de la prostate

Voir aussi l'article séparé sur l'antigène spécifique de la prostate (PSA).

Bien qu'il n'existe pas de programme de dépistage organisé du cancer de la prostate au Royaume-Uni, il existe un programme de gestion du risque de cancer de la prostate (NHS Prostate Cancer Risk Management Programme). L'objectif est de fournir suffisamment d'informations aux professionnels des soins de santé primaires pour aider les hommes asymptomatiques âgés de 50 ans et plus à choisir en connaissance de cause de subir ou non un test PSA.⁸ .

Une étude a montré que si un toucher rectal positif était un bon indicateur de malignité, il ne devait pas être utilisé comme test de dépistage. Le diagnostic a été confirmé chez 42,3 % des patients présentant une anomalie de la prostate au toucher rectal. Toutefois, en présence de symptômes évocateurs d'un cancer de la prostate, un examen négatif ne doit pas être une raison pour retarder une consultation urgente.⁹ .

Symptômes et présentation du cancer de la prostate⁵

Voir également l'article distinct sur l 'anamnèse et l'examen génito-urinaire (homme).

Le cancer de la prostate est généralement suspecté sur la base du toucher rectal et/ou du taux de PSA.⁴ .

Les symptômes du bas appareil urinaire (SBAU) ne font pas particulièrement suspecter un cancer de la prostate, car les SBAU sont fréquents chez les hommes âgés et constituent rarement le symptôme principal du cancer de la prostate. Toutefois, un cancer de la prostate localement avancé peut provoquer des SLU obstructives⁷ .

• Maladie locale :
  

  • Augmentation du taux de PSA lors du dépistage.

  • LUTS : faiblesse du jet, hésitation, sensation de vidange incomplète, fréquence urinaire, urgence, incontinence par impériosité. La gravité des symptômes urinaires peut être évaluée à l'aide de l'International Prostate Symptom Score (I-PSS).

  • Infection des voies urinaires.

• Maladie localement invasive :
  

  • Hématurie, dysurie, incontinence.

  • Hématospermie.

  • Douleur périnéale et sus-pubienne.

  • Obstruction des uretères, provoquant des douleurs lombaires, une anurie, des symptômes de lésions rénales aiguës ou de maladies rénales chroniques.

  • Impuissance.

  • Symptômes rectaux - par exemple, ténesme.

• Maladie métastatique :
  

  • Douleur osseuse ou sciatique.

  • Paraplégie secondaire à une compression de la moelle épinière.

  • Augmentation des ganglions lymphatiques.

  • Douleur au niveau du rein ou anurie due à l'obstruction de l'urètre par les ganglions lymphatiques.

  • Léthargie (anémie, urémie).

  • Perte de poids, cachexie.

Signes

• Cancer de la prostate avancé : malaise général, douleurs osseuses, anorexie, perte de poids, néphropathie obstructive, paralysie due à la compression de la moelle.

• La palpation abdominale peut mettre en évidence une vessie palpable due à une obstruction de l'écoulement.

• Le toucher rectal peut révéler une glande prostatique dure et irrégulière. Les indications d'un éventuel cancer de la prostate sont les suivantes
  

  • Asymétrie de la glande.

  • Un nodule à l'intérieur d'un lobe.

  • Induration d'une partie ou de la totalité de la prostate.

  • Manque de mobilité - adhérence aux tissus environnants.

  • Vésicules séminales palpables.

• Le NICE recommande d'envisager un dosage de l'antigène prostatique spécifique (PSA) et un toucher rectal pour évaluer le cancer de la prostate chez les personnes atteintes d'un cancer de la prostate.¹⁰ :
  

  • Tout symptôme des voies urinaires inférieures, tel que la nycturie, la fréquence urinaire, l'hésitation, l'urgence ou la rétention.

  • Dysfonctionnement érectile.

  • Hématurie visible.

Diagnostic différentiel⁵

• Toutes les autres causes d'hématurie (par exemple, infection des voies urinaires) et obstruction des voies urinaires.

• Hyperplasie bénigne de la prostate.

• Prostatite.

• Tumeurs de la vessie.

Enquêtes³

Le NICE recommande d'envisager un dosage du PSA et un toucher rectal pour évaluer le cancer de la prostate chez les hommes souffrant d'un trouble respiratoire aigu (comme la nycturie, la fréquence urinaire, l'hésitation, l'urgence ou la rétention), de troubles de l'érection ou d'une hématurie visible.¹⁰ .

• Le test PSA est traité dans l'article distinct consacré à l'antigène spécifique de la prostate (PSA).

• Test urinaire PCA3 :

  • Le test mesure la concentration des molécules d'ARN du gène 3 du cancer de la prostate (PCA3) et de l'antigène spécifique de la prostate (PSA) et calcule le rapport entre les molécules d'ARN du PCA3 et les molécules d'ARN du PSA (score PCA3).

  • Supérieur au PSA total et au pourcentage de PSA libre dans la détection du cancer de la prostate.

  • La principale indication actuelle du test urinaire PCA3 pourrait être de déterminer si un homme a besoin d'une nouvelle biopsie après une biopsie initialement négative. Ce test est coûteux et son rapport coût-efficacité reste à démontrer¹¹ .

  • Le NICE indique que le test PCA3 et le Prostate Health Index ne sont pas recommandés chez les personnes qui subissent des examens pour suspicion de cancer de la prostate et dont la biopsie de la prostate s'est révélée négative ou non concluante.

• Analyse d'urine pour exclure toute pathologie rénale ou vésicale. Envoi de l'urine pour microscopie, culture et sensibilité.

• Tests de la fonction rénale pour exclure une maladie rénale.

• Biopsie de la prostate:
  

  • Pour aider les hommes à décider s'ils doivent subir une biopsie de la prostate, il convient de discuter de leur taux de PSA, des résultats du toucher rectal (y compris une estimation de la taille de la prostate), des comorbidités et des facteurs de risque (y compris l'augmentation de l'âge et l'origine familiale noire africaine et caribéenne) et de tout antécédent de biopsie de la prostate négative. La biopsie de la prostate ne doit pas être proposée sur la seule base du taux sérique de PSA.

  • Les biopsies de la prostate détectent moins de la moitié des cancers de la prostate cliniquement significatifs que les IRM ne détectent pas. Cependant, 11 à 28 % des personnes dont l'IRM présente un faible risque ont en réalité un cancer cliniquement significatif.

  • Les hommes dont la première biopsie de la prostate s'est révélée négative courent toujours le risque de développer un cancer de la prostate. Ce risque est légèrement plus élevé si la biopsie a révélé une néoplasie intraépithéliale prostatique de haut grade, si la biopsie a révélé une prolifération atypique de petits acariens et si le toucher rectal est anormal.

  • La biopsie de la prostate chez les patients soupçonnés d'être atteints d'un cancer de la prostate est généralement effectuée par une biopsie transrectale à l'aiguille.

  • Échographie transrectale (TRUS) et biopsie : chez les hommes présentant une concentration élevée de PSA, la biopsie ne permet pas de détecter 10 à 30 % des cancers de la prostate cliniquement significatifs.

  • La biopsie transpérinéale avec gabarit peut être utilisée pour les patients chez qui l'on soupçonne un cancer de la prostate et qui ont subi une biopsie transrectale négative ou non concluante. D'autres indications proposées pour la biopsie transpérinéale avec gabarit comprennent la cartographie pour déterminer la localisation et l'étendue du cancer de la prostate afin de guider le traitement focal (par exemple, l'ablation), et dans le cadre de la surveillance active du cancer de la prostate localisé à faible risque dans le but de réduire le nombre de biopsies.¹² .

• TRUS: l'image classique d'une zone hypoéchogène dans la zone périphérique de la prostate n'est pas toujours visible. Il n'est pas utile de remplacer les biopsies systématiques par des biopsies ciblées des zones suspectes, mais des biopsies supplémentaires des zones suspectes peuvent être utiles.⁴ .

• Mesure du débit urinaire, mesure de l'urine résiduelle postmictionnelle, cystoscopie et imagerie des voies urinaires supérieures (en cas de suspicion de dilatation des voies supérieures ou d'obstruction de l'orifice de sortie de la vessie).

• L'imagerie par résonance magnétique multiparamétrique (IRM-PM) produit une image détaillée de la prostate. Le NICE recommande l'IRM multiparamétrique comme examen de première intention pour les personnes soupçonnées d'être atteintes d'un cancer de la prostate cliniquement localisé.³ .

• Une scintigraphie osseuse isotopique doit être proposée aux hommes asymptomatiques présentant un risque élevé de complications osseuses lorsque l'hormonothérapie est reportée dans le cadre d'une attente vigilante.³ .

La stadification du cancer de la prostate⁴

Le cancer de la prostate peut être divisé en plusieurs catégories :

• Non métastatique : soit une maladie localisée limitée à la prostate, soit une maladie localement avancée qui s'est étendue à l'extérieur de la capsule de la prostate mais ne s'est pas propagée aux organes autres que les vésicules séminales.

• Métastatique : propagation au-delà de la prostate vers des ganglions lymphatiques locaux, régionaux ou systémiques, ou vers d'autres organes du corps - par exemple, les os, le foie ou le cerveau.

Stadification des tumeurs, des ganglions et des métastases (TNM) pour le cancer de la prostate

• Tumeur primaire (T) :
  

  • TX : la tumeur primaire ne peut être évaluée.

  • T0 : aucun signe de tumeur primaire.

  • T1 : tumeur cliniquement inapparente, ni palpable ni visible par imagerie.

  • T1a : découverte histologique fortuite d'une tumeur dans 5 % ou moins des tissus réséqués.

  • T1b : découverte histologique fortuite d'une tumeur dans plus de 5 % des tissus réséqués.

  • T1c : tumeur identifiée par biopsie à l'aiguille (par exemple, en raison d'un taux de PSA élevé).

  • T2 : tumeur confinée à l'intérieur de la prostate.

  • T2a : la tumeur touche la moitié d'un lobe ou moins.

  • T2b : la tumeur touche plus de la moitié d'un lobe, mais pas les deux lobes.

  • T2c : la tumeur touche les deux lobes.

  • T3 : la tumeur s'étend à travers la capsule prostatique.

  • T3a : extension extracapsulaire (unilatérale ou bilatérale), y compris une atteinte microscopique du col de la vessie.

  • T3b : la tumeur envahit les vésicules séminales.

  • T4 : la tumeur est fixée ou envahit les structures adjacentes autres que les vésicules séminales : col de la vessie, sphincter externe, rectum, muscles releveurs et/ou paroi pelvienne.

• Ganglions lymphatiques régionaux (N) :
  

  • NX : les ganglions lymphatiques régionaux ne peuvent être évalués.

  • N0 : pas de métastase ganglionnaire régionale.

  • N1 : métastase ganglionnaire régionale.

• Métastases à distance (M) ; lorsque plusieurs sites de métastases sont présents, la catégorie la plus avancée (pM1c) est utilisée :
  

  • MX : les métastases à distance ne peuvent pas être évaluées.

  • M0 : pas de métastases à distance.

  • M1 : métastases à distance.

  • M1a : ganglions lymphatiques non régionaux.

  • M1b : os.

  • M1c : autre(s) site(s).
    

Classement histologique

• Il existe plusieurs systèmes de classification de l'histologie du cancer de la prostate. Le plus couramment utilisé est le système de classification de Gleason. Il évalue le grade du cancer de la prostate en fonction de sa différenciation. Un score de 2 correspond à une tumeur bien différenciée et un score de 10 à une tumeur peu différenciée. Les scores les plus élevés sont associés à un pronostic plus défavorable que les scores les plus bas :
  

  • Grade 1 : glandes petites et uniformes avec des changements nucléaires minimes.

  • Grade 2 : acinii de taille moyenne, séparés par le tissu stromal mais plus étroitement disposés.

  • Grade 3 : variation marquée de la taille et de l'organisation des glandes et infiltration des tissus stromaux et voisins.

  • Grade 4 : cytologie atypique marquée avec infiltration étendue.

  • Grade 5 : nappes de cellules indifférenciées.

• Pour attribuer un score de Gleason, les deux types les plus courants de modèles de croissance glandulaire dans la biopsie de la tumeur sont classés. Une note de l'échelle est attribuée à chacun de ces deux types de croissance. Les deux notes sont additionnées pour obtenir le score de Gleason total. Par exemple, si la note attribuée au modèle de croissance le plus courant est 3 et la note attribuée au deuxième modèle de croissance le plus courant est 4, le score de Gleason total est 7 (3 + 4).

• Les cancers de la prostate sont souvent hétérogènes et le score de Gleason est la somme des deux grades les plus importants.

• Le score de Gleason a été utilisé comme le meilleur indicateur pronostique pour le cancer de la prostate, mais d'autres indicateurs moléculaires sont en cours d'évaluation :
  

  • Score de Gleason de 4 ou moins : bien différencié ; risque de progression locale à dix ans de 25 %.

  • Score de Gleason 5-7 : modérément différencié ; risque de progression locale à dix ans : 50%.

  • Score de Gleason supérieur à 7 : peu différencié ; risque de progression locale à dix ans : 75 %.

Les groupes de grades de la Société internationale de pathologie urologique (ISUP) et de l'Organisation mondiale de la santé (OMS) 2014 ont été adoptés pour permettre aux patients de mieux comprendre le comportement du carcinome de la prostate diagnostiqué, tout en séparant l'adénocarcinome de score de Gleason 7 en deux catégories pronostiques très distinctes : le groupe de grades 2 pour le score de Gleason 7 (3 + 4) et le groupe de grades 3 pour le score de Gleason 7 (4 + 3) (voir le tableau 3). Cette classification ISUP-OMS 2014 sera progressivement introduite dans les rapports de pathologie standard.⁴ .

• Grade 1 : score de Gleason 2-6.

• Grade 2 : score de Gleason 7 (3 + 4).

• Grade 3 : score de Gleason 7 (4 + 3).

• Grade 4 : score de Gleason 8 (4 + 4) ou (3 + 5) ou (5 + 3).

• Grade 5 : score de Gleason 9-10.

Critères de stratification du risque pour les hommes atteints d'un cancer de la prostate localisé³

Le NICE recommande une stratification du risque pour toutes les personnes atteintes d'un cancer de la prostate localisé ou localement avancé nouvellement diagnostiqué :

• Groupe pronostique 1 de Cambridge : score de Gleason 6 (groupe de grade 1), antigène prostatique spécifique (PSA) inférieur à 10 microgrammes/litre, et stades T1-T2.

• Groupe 2 : score de Gleason 3 + 4 = 7 (groupe de grade 2) ou PSA de 10 microgrammes/litre à 20 microgrammes/litre, et stades T1-T2.

• Groupe 3 : score de Gleason 3 + 4 = 7 (groupe de grade 2) et PSA 10 microgrammes/litre à 20 microgrammes/litre et stades T1-T2, ou score de Gleason 4 + 3 = 7 (groupe de grade 3) et stades T1-T2.

• Groupe 4 : l'un des éléments suivants score de Gleason 8 (groupe de grade 4), PSA supérieur à 20 microgrammes/litre, stade T3.

• Groupe 5 : deux ou plus de score de Gleason 8 (groupe de grade 4), PSA supérieur à 20 microgrammes/litre, stade T3, ou score de Gleason 9 à 10 (groupe de grade 5), ou stade T4.

Traitement et prise en charge du cancer de la prostate^{3 4}

Renvoi

Lignes directrices NICE pour l'orientation des patients en cas de suspicion de cancer de la prostate¹⁰ :

• Orienter les personnes vers une filière de suspicion de cancer (pour un rendez-vous dans les deux semaines) pour le cancer de la prostate si le toucher rectal révèle une tumeur maligne de la prostate.

• Envisager d'orienter les personnes présentant des symptômes possibles de cancer de la prostate, comme spécifié dans la recommandation 1.6.2, vers une filière de suspicion de cancer (pour un rendez-vous dans les deux semaines) pour le cancer de la prostate si leur taux de PSA est supérieur au seuil correspondant à leur âge :
  

  • Âge inférieur à 40 ans : faire preuve de discernement clinique.

  • De 40 à 49 ans : PSA supérieur à 2,5 microgrammes/litre.

  • Âge : 50 à 59 ans : plus de 3,5.

  • 60 à 69 ans : plus de 4,5.

  • 70 à 79 ans : plus de 6,5

  • Âge supérieur à 79 ans : faire preuve de discernement clinique.

Options thérapeutiques pour le cancer de la prostate non métastatique

Traitement différé (surveillance active/attente vigilante)⁴
La mortalité due à un cancer de la prostate non traité et détecté par dépistage chez les patients présentant un grade 1-2 de l'ISUP pourrait n'être que de 7 % après 15 ans de suivi. Cela signifie que de nombreux hommes atteints d'un cancer de la prostate localisé ne bénéficieront pas d'un traitement définitif. 45 % des hommes dont le cancer de la prostate a été détecté par le PSA sont candidats à une prise en charge différée. Chez les hommes présentant une comorbidité et dont l'espérance de vie est inférieure à 10 ans, le traitement du cancer localisé de la prostate peut être différé afin d'éviter une perte de qualité de vie.

Chirurgie du cancer de la prostate

• Le traitement chirurgical du cancer de la prostate consiste en une prostatectomie radicale, qui implique l'ablation de la totalité de la prostate entre l'urètre et la vessie, et la résection des deux vésicules séminales, ainsi que d'une quantité suffisante de tissu environnant pour obtenir une marge négative. L'intervention s'accompagne souvent d'une dissection bilatérale des ganglions lymphatiques pelviens⁴ .

• La prise en charge du cancer de la prostate au stade précoce reste controversée, en particulier pour les tumeurs détectées par le test PSA. Une étude suédoise a montré que les hommes atteints d'un cancer de la prostate cliniquement détecté, localisé et ayant une longue espérance de vie bénéficiaient d'une prostatectomie radicale, avec un gain moyen de 2,9 années de vie¹³ . Cependant, l'amélioration des techniques de diagnostic signifie que le tableau est en perpétuelle évolution.

• La prostatectomie radicale par laparoscopie est indiquée en cas de cancer de la prostate localisé sans signe de propagation au-delà de la glande prostatique ou de métastases à distance.¹⁴ . Les premières études sur la prostatectomie assistée par robot suggèrent que cette technique laparoscopique peut produire des résultats aussi bons que la laparoscopie conventionnelle et la laparotomie ouverte en termes d'efficacité et d'effets indésirables^{15 16} .

Radiothérapie⁴

• La radiothérapie est une alternative importante et valable à la chirurgie comme seule forme de thérapie curative.

• L'essai ProtecT n'a révélé aucune différence entre la prostatectomie radicale et la radiothérapie externe pour tous les résultats oncologiques.¹⁷ .

• Le consensus est que l'irradiation externe offre les mêmes résultats de survie à long terme que la chirurgie et permet une qualité de vie au moins aussi bonne que celle qui suit la chirurgie.

• Curiethérapie (implantation transpérinéale de grains radioactifs dans la prostate) :
  

  • La décision d'utiliser cette technique prend en compte plusieurs facteurs pronostiques, notamment le score de Gleason, le taux de PSA et la classification TNM.

  • La curiethérapie à haut débit de dose en association avec la radiothérapie externe et la curiethérapie à faible débit de dose sont recommandées comme option thérapeutique pour le traitement du cancer localisé de la prostate.^{18 19} .

Thérapie hormonale
La privation d'androgènes désigne les traitements qui réduisent les effets de la testostérone et d'autres androgènes, inhibant ainsi la progression du cancer de la prostate. Les principaux traitements utilisés sont les agonistes de la LH-RH et les anti-androgènes.²⁰ .

• Les agonistes de la LH-RH (tels que la goséréline, la leuproréline et la triptoréline) induisent des niveaux castrateurs de testostérone en se liant aux récepteurs qui leur sont associés dans l'hypophyse antérieure. La stimulation initiale des récepteurs peut entraîner une poussée initiale du taux de testostérone, qui peut durer jusqu'à 10 jours. Les niveaux de testostérone de la castration sont atteints en l'espace de quatre semaines.

• Les anti-androgènes agissent principalement en inhibant la signalisation par le récepteur des androgènes, ce qui conduit à l'apoptose et à l'inhibition de la croissance du cancer de la prostate. Il existe deux classes d'anti-androgènes : les stéroïdiens (acétate de cyprotérone) et les non-stéroïdiens (bicalutamide, nilutamide et flutamide).

Apalutamide plus thérapie de déprivation androgénique (ADT)
Le NICE a publié des recommandations sur l'utilisation du traitement du cancer de la prostate ci-dessus dans deux scénarios cliniques. Ils concluent que :

• Pour le cancer de la prostate métastatique hormono-sensible chez l'adulte²¹ l'apalutamide associé à l'ADT ne doit être recommandé que si le docétaxel n'est pas approprié.

• L'apalutamide associé à l'ADT est recommandé en cas de cancer de la prostate non métastatique en rechute hormonale présentant un risque élevé de métastases (PSA doublé en ≤10 mois sous ADT continue).²²

La castration chirurgicale est toujours considérée comme l'étalon-or de la thérapie de privation d'androgènes. L'orchidectomie bilatérale (totale ou sous-capsulaire) est une intervention chirurgicale simple. Elle est facilement réalisable sous anesthésie locale. Son principal inconvénient est qu'elle peut avoir un effet psychologique négatif, qu'elle est irréversible et qu'elle ne permet pas de traitement intermittent.⁴ .

Le cancer de la prostate peut repousser après un traitement de privation androgénique, malgré des niveaux de testostérone castrés (cancer de la prostate résistant à la castration). Les nouveaux médicaments utilisés dans cette phase comprennent l'abiratérone (qui inhibe les enzymes nécessaires à la biosynthèse des androgènes) et l'enzalutamide (qui inhibe le transfert du récepteur des androgènes vers le noyau).

Chimiothérapie

• Le docétaxel est recommandé pour les hommes atteints d'un cancer de la prostate métastatique résistant à la castration^{24 25} .

• Le cabazitaxel en association avec la prednisone ou la prednisolone est recommandé comme option pour le traitement du cancer de la prostate métastatique en rechute hormonale chez les personnes dont la maladie a progressé pendant ou après une chimiothérapie au docétaxel.²⁶ .

Thérapie anti-androgène

• L'enzalutamide est recommandé par le NICE comme option pour le traitement du cancer de la prostate métastatique en rechute hormonale chez les patients présentant des symptômes légers ou inexistants après l'échec de la thérapie de privation androgénique et avant que la chimiothérapie ne soit indiquée.²⁷ .

• L'abiratérone en association avec la prednisone ou la prednisolone est recommandée par le NICE comme option pour le traitement du cancer de la prostate métastatique à rechute hormonale chez les personnes qui ne présentent pas de symptômes ou des symptômes légers après l'échec de la thérapie de privation androgénique et avant que la chimiothérapie ne soit indiquée.²⁸ .

• L'enzalutamide est également recommandé par le NICE comme option pour le traitement du cancer de la prostate métastatique en rechute hormonale chez les adultes dont la maladie a progressé pendant ou après une chimiothérapie contenant du docétaxel.²⁹ .

Ultrasons focalisés de haute intensité (HIFU) et cryothérapie
NICE recommande de ne pas proposer d'ultrasons focalisés de haute intensité ou de cryothérapie aux personnes atteintes d'un cancer de la prostate localisé.

Les orientations de NICE sur les procédures interventionnelles concernant les ultrasons focalisés de haute intensité pour le cancer de la prostate, la cryothérapie pour le cancer de la prostate récurrent et la cryothérapie en tant que traitement primaire du cancer de la prostate ont évalué la sécurité et l'efficacité de la cryothérapie et des ultrasons focalisés de haute intensité pour le traitement du cancer de la prostate.^{32 33} .

En raison du manque de preuves sur les avantages en termes de qualité de vie et de survie à long terme, ces interventions ne sont pas recommandées dans le guide clinique du NICE. Bien qu'il n'y ait pas de problèmes de sécurité majeurs, les preuves d'efficacité sont limitées en quantité et il est à craindre que le cancer de la prostate soit souvent multifocal.

Effets indésirables du traitement du cancer de la prostate³

Les effets secondaires potentiels du traitement du cancer de la prostate comprennent les dysfonctionnements urinaires et sexuels, la perte de fertilité, l'entéropathie radio-induite, l'ostéoporose, la gynécomastie, la fatigue et les bouffées de chaleur.

Un traitement intermittent peut être envisagé pour les patients qui suivent un traitement de privation androgénique à long terme afin de réduire les effets secondaires.

Phénomène d'évasement⁴
Une poussée tumorale due à une augmentation initiale des concentrations de testostérone a été rapportée dans les premiers stades du traitement par agonistes de la LH-RH. Une thérapie anti-androgène prophylactique (telle que l'acétate de cyprotérone) doit être envisagée.

• Le phénomène de flambée est associé à des douleurs osseuses, à une obstruction aiguë de la vessie, à des lésions rénales aiguës obstructives, à une compression de la moelle épinière et à des événements cardiovasculaires mortels dus à un état d'hypercoagulation.

• L'impact clinique global de cette première poussée est inconnu.

• Les patients à risque sont généralement ceux qui présentent une maladie osseuse symptomatique de grand volume, ce qui ne représente que 4 à 10 % des patients atteints de la maladie de M1.

• Un traitement concomitant avec un anti-androgène diminue l'incidence des poussées cliniques mais ne supprime pas complètement le risque.

• Les anti-androgènes (acétate de cyprotérone ou flutamide) doivent être commencés avant l'analogue de la LH-RH et doivent être poursuivis pendant une période de deux semaines.

• Des mini-éclairs se produisent également lors de l'utilisation à long terme d'agonistes de la LH-RH. L'impact clinique n'est pas connu, mais une mini-éclaircie peut être associée à un impact négatif sur la survie globale.

Bouffées de chaleur
Lesbouffées de chaleur sont fréquentes et gênantes chez les patients atteints d'un cancer de la prostate.³⁴ . L'acétate de médroxyprogestérone peut être utilisé, initialement pendant 10 semaines maximum, pour traiter les bouffées de chaleur gênantes causées par une suppression androgénique à long terme. L'acétate de cyprotérone peut être considéré comme une alternative si l'acétate de médroxyprogestérone n'est pas efficace ou n'est pas toléré.

Dysfonctionnement sexuel
La privation androgénique à long terme entraîne une réduction de la libido et une éventuelle perte de la fonction sexuelle. Envisagez d'orienter les hommes qui suivent un traitement de privation androgénique à long terme, ainsi que leurs partenaires, vers une consultation psychosexuelle. Proposer des options de traitement pour la dysfonction érectile.

Ostéoporose
Ne pas proposer systématiquement des bisphosphonates pour prévenir l'ostéoporose chez les hommes atteints de cancer de la prostate et soumis à un traitement de privation androgénique. Un bisphosphonate doit être proposé aux hommes qui souffrent d'ostéoporose et qui suivent une thérapie de privation d'androgènes. Le dénosumab est une alternative si les bisphosphonates ne sont pas appropriés.

Gynécomastie
Une gynécomastie peut survenir lors d'un traitement à long terme (plus de six mois) par le bicalutamide. Une radiothérapie prophylactique (au cours du premier mois de traitement) doit être proposée. En cas d'échec de la radiothérapie, l'administration hebdomadaire de tamoxifène peut être envisagée.

Fatigue
La fatigue est un effet secondaire reconnu. Les patients qui suivent un traitement de privation androgénique devraient se voir proposer un programme d'exercice supervisé (au moins deux fois par semaine pendant 12 semaines) afin de réduire la fatigue et d'améliorer leur qualité de vie.

Conseils du NICE³

Voici un bref aperçu des recommandations du NICE. Vous pouvez utiliser le lien de référence pour accéder à la ligne directrice afin d'obtenir des détails sur les recommandations de traitement et la gestion des effets indésirables du traitement.

Cancer de la prostate localisé et localement avancé

• Il existe trois options de traitement : la surveillance active, la prostatectomie radicale et la radiothérapie radicale.

• Les données disponibles ne montrent pas de différence dans le nombre de décès dus au cancer de la prostate chez les personnes bénéficiant d'une surveillance active, d'une prostatectomie ou d'une radiothérapie radicale.

• Il existe de bonnes preuves que la prostatectomie et la radiothérapie réduisent la progression de la maladie par rapport à la surveillance active.

• Il existe de bonnes preuves que la prostatectomie et la radiothérapie réduisent le taux de développement de métastases à distance par rapport à la surveillance active.

• Il existe des preuves que la fonction urinaire est meilleure chez les personnes à qui l'on propose une surveillance active ou une radiothérapie que chez celles à qui l'on propose une prostatectomie.

• Il existe des preuves limitées que la fonction sexuelle est meilleure chez les personnes qui se voient proposer une surveillance active ou une radiothérapie que chez celles qui se voient proposer une prostatectomie.

• Il existe des preuves que la fonction intestinale est meilleure pour les personnes qui se voient proposer une surveillance active ou une prostatectomie que pour celles qui se voient proposer une radiothérapie à court terme.

Pour les personnes atteintes d'un cancer de la prostate localisé CPG 1 :

• Proposer une surveillance active

• Envisager une prostatectomie radicale ou une radiothérapie radicale si la surveillance active n'est pas adaptée ou acceptable pour la personne.

Pour les personnes atteintes d'un cancer de la prostate localisé CPG 2 :

• Offrir le choix entre la surveillance active, la prostatectomie radicale ou la radiothérapie radicale si le traitement radical est approprié.

Pour les personnes atteintes d'un cancer de la prostate localisé CPG 3 :

• Proposer une prostatectomie radicale ou une radiothérapie radicale ; et

• Envisager une surveillance active pour les personnes qui choisissent de ne pas subir un traitement radical immédiat.

Pour les personnes atteintes d'un cancer de la prostate localisé ou localement avancé (CPG 4 et 5) :

• Ne pas proposer de surveillance active.

• Proposer une prostatectomie radicale ou une radiothérapie radicale lorsqu'il est probable que le cancer de la personne puisse être contrôlé à long terme.

Traitement radical
Pour les personnes qui subissent une radiothérapie externe radicale pour un cancer de la prostate localisé :

• Proposer une radiothérapie hypofractionnée utilisant la radiothérapie à modulation d'intensité guidée par l'image (IMRT), ou une radiothérapie conventionnelle aux personnes qui ne peuvent pas bénéficier d'une radiothérapie hypofractionnée. Proposer aux personnes atteintes d'un cancer de la prostate localisé ou localement avancé (CPG 2, 3, 4 et 5) une combinaison de radiothérapie radicale et de thérapie de privation d'œstrogènes, plutôt qu'une radiothérapie radicale ou une thérapie de privation d'œstrogènes seule. Proposer aux personnes atteintes d'un cancer de la prostate localisé ou localement avancé (CPG 2, 3, 4 et 5) une thérapie de privation androgénique pendant six mois avant, pendant ou après une radiothérapie externe radicale.

• Envisager de poursuivre la thérapie de déprivation androgénique jusqu'à trois ans pour les personnes atteintes d'un cancer de la prostate localisé ou localement avancé (CPG 4 et 5).

• Envisager la curiethérapie en association avec la radiothérapie externe pour les personnes atteintes d'un cancer de la prostate localisé ou localement avancé (CPG 2, 3, 4 et 5). Ne pas proposer la curiethérapie seule aux personnes atteintes d'un cancer de la prostate localisé ou localement avancé (CPG 4 et 5).

Docetaxel
Discuter de l'option de la chimiothérapie au docetaxel avec les personnes qui ont un cancer de la prostate non métastatique nouvellement diagnostiqué et qui.. :

• commencent une thérapie de privation androgénique à long terme, n'ont pas de comorbidités significatives et ont une maladie à haut risque.

• Pour les personnes ayant reçu une chimiothérapie au docétaxel : commencer le traitement dans les 12 semaines suivant le début de la thérapie de déprivation androgénique. Utiliser six cycles de trois semaines avec ou sans prednisolone quotidienne.

Attente vigilante
Les personnes atteintes d'un cancer de la prostate localisé qui ont choisi l'attente vigilante et qui présentent des signes de progression significative de la maladie (augmentation rapide du taux de PSA ou douleurs osseuses) devraient voir leur situation réexaminée par un membre de la PCT du cancer urologique.

Cancer de la prostate localement avancé
Envisager une radiothérapie pelvienne pour les personnes atteintes d'un cancer de la prostate localement avancé dont le risque d'atteinte des ganglions lymphatiques pelviens est supérieur à 15 % (selon la formule de Roach) : Risque de ganglions lymphatiques = 2/3 PSA + (10 × [score de Gleason - 6]) et qui doivent recevoir une hormonothérapie néoadjuvante et une radiothérapie radicale.

Cancer de la prostate métastatique

• Proposer une chimiothérapie au docétaxel aux personnes atteintes d'un cancer de la prostate métastatique nouvellement diagnostiqué et ne présentant pas de comorbidités importantes. Commencer le traitement dans les 12 semaines suivant le début de la thérapie de privation androgénique et utiliser six cycles de trois semaines, avec ou sans prednisolone quotidienne.

• Proposer une orchidectomie bilatérale à toutes les personnes atteintes d'un cancer de la prostate métastatique comme alternative au traitement continu par agonistes de l'hormone de libération de la lutéinostimuline.

• Ne pas proposer de blocage androgénique combiné comme traitement de première intention pour les personnes atteintes d'un cancer de la prostate métastatique.

• Pour les personnes atteintes d'un cancer de la prostate métastatique qui sont prêtes à accepter l'impact négatif sur la survie globale et la gynécomastie dans le but de conserver leur fonction sexuelle, proposer une monothérapie anti-androgène avec le bicalutamide.

• Commencer une thérapie de privation androgénique et arrêter le traitement par bicalutamide chez les personnes atteintes d'un cancer de la prostate métastatique qui prennent du bicalutamide en monothérapie et qui ne conservent pas une fonction sexuelle satisfaisante.

L'enzalutamide associé à une thérapie de privation androgénique (ADT) est recommandé comme option pour le traitement du cancer de la prostate métastatique hormono-sensible.³⁵ .

Gestion de la rechute après un traitement radical

• Analyser les taux de PSA en série après un traitement radical. Une rechute biochimique (augmentation du taux de PSA) ne doit pas signifier à elle seule qu'un changement immédiat de traitement est nécessaire.

• Proposer une scintigraphie osseuse isotopique si les symptômes ou l'évolution du PSA suggèrent la présence de métastases.

• Proposer aux personnes en rechute biochimique après une prostatectomie radicale, sans métastases connues, une radiothérapie radicale du lit prostatique.

• Ne pas proposer systématiquement une thérapie hormonale aux personnes atteintes d'un cancer de la prostate en rechute biochimique, à moins qu'elles n'aient.. :

  • Progression locale symptomatique de la maladie.

  • Toute métastase prouvée.

  • Un temps de doublement du PSA inférieur à trois mois.

• Les personnes qui suivent une thérapie hormonale :

  • Envisager un traitement intermittent pour les personnes qui suivent un traitement de privation androgénique à long terme (pas dans le cadre d'un traitement adjuvant).

  • Pour les personnes qui suivent un traitement intermittent de privation androgénique : mesurer le taux de PSA tous les trois mois et reprendre le traitement de privation androgénique si le taux de PSA est supérieur ou égal à 10 nanogrammes/ml ou en cas de progression symptomatique.

Cancer de la prostate métastatique en rechute hormonale

• Le docétaxel est recommandé comme option thérapeutique pour les personnes atteintes d'un cancer de la prostate hormono-résistant uniquement si leur score de performance de Karnofsky est égal ou supérieur à 60 %.²⁵ .

• Le traitement par docétaxel doit être interrompu à la fin du traitement prévu (jusqu'à 10 cycles), en cas d'effets indésirables graves ou de progression de la maladie mise en évidence par des critères cliniques ou de laboratoire, ou par des examens d'imagerie.

• Il n'est pas recommandé de répéter le traitement par docétaxel si la maladie récidive après la fin du cycle de chimiothérapie prévu.

• Proposer un corticostéroïde tel que la dexaméthasone comme thérapie hormonale de troisième intention après la thérapie de déprivation androgénique et la thérapie anti-androgénique aux personnes atteintes d'un cancer de la prostate en rechute hormonale.

• Proposer une IRM médullaire aux personnes atteintes d'un cancer de la prostate en rechute hormonale présentant des métastases étendues dans la colonne vertébrale (par exemple, sur une scintigraphie osseuse) si elles présentent des symptômes liés à la colonne vertébrale. Ne pas proposer systématiquement une IRM de la colonne vertébrale à toutes les personnes atteintes d'un cancer de la prostate à rechute hormonale et présentant des métastases osseuses connues.

• Thérapies ciblées sur l'os :

  • Pour les personnes atteintes d'un cancer de la prostate métastatique en rechute hormonale, envisager l'acide zolédronique pour prévenir ou réduire les événements liés au squelette.

  • Envisager l'utilisation de bisphosphonates par voie orale ou intraveineuse pour soulager la douleur chez les personnes atteintes d'un cancer de la prostate métastatique en rechute hormonale lorsque les autres traitements, y compris les analgésiques et la radiothérapie palliative, n'ont pas permis de soulager la douleur de manière satisfaisante.

• Thérapies ciblées sur le bassin :

  • Proposer une décompression des voies urinaires supérieures par néphrostomie percutanée ou par insertion d'un stent double J aux personnes souffrant d'une uropathie obstructive secondaire à un cancer de la prostate à rechute hormonale.

  • Discuter de l'option de non-intervention comme choix de traitement pour les personnes souffrant d'uropathie obstructive secondaire à un cancer de la prostate en rechute hormonale.

L'enzalutamide est recommandé comme option pour le traitement du cancer de la prostate métastatique en rechute hormonale chez les personnes qui ne présentent pas ou peu de symptômes après l'échec de la thérapie de privation androgénique et avant que la chimiothérapie ne soit indiquée.²⁷ .

Le darolutamide associé à une thérapie de privation androgénique (ADT) est recommandé comme option pour le traitement du cancer de la prostate en rechute hormonale chez les adultes présentant un risque élevé de développer une maladie métastatique.³⁶ .

Soins palliatifs

Voir les articles distincts sur les soins palliatifs, le contrôle de la douleur dans les soins palliatifs, les soins de fin de vie et les soins aux personnes atteintes d'un cancer.

• Les bisphosphonates doivent être envisagés pour les patients présentant des masses squelettiques, afin de prévenir les complications osseuses.

• Les traitements palliatifs, tels que les radionucléides, la radiothérapie externe et l'utilisation adéquate d'analgésiques, doivent être envisagés dès le début de la prise en charge des métastases osseuses douloureuses.

• Une chirurgie rachidienne d'urgence ou une radiothérapie décompressive doit être envisagée pour les patients dont les symptômes neurologiques sont jugés critiques.

Complications du cancer de la prostate

• Obstruction des voies urinaires, lésions rénales aiguës, maladie rénale chronique.

• Dysfonctionnement sexuel : dysfonctionnement érectile, perte de libido.

• Propagation métastatique : douleurs osseuses, fractures pathologiques, compression de la moelle épinière.

• Complications de l'hormonothérapie :
  

  • Bouffées de chaleur : les progestatifs synthétiques sont recommandés comme traitement de première intention pour les bouffées de chaleur gênantes.

  • La gynécomastie est une complication fréquente et gênante de la monothérapie à long terme par le bicalutamide : les hommes qui commencent une monothérapie à long terme par le bicalutamide (> 6 mois) doivent recevoir une radiothérapie prophylactique des deux bourgeons mammaires au cours du premier mois de traitement.

Pronostic du cancer de la prostate¹

• Au Royaume-Uni, le cancer de la prostate est la deuxième cause la plus fréquente de décès par cancer, avec environ 11 900 décès en 2018. Le cancer de la prostate représente 13 % de tous les décès par cancer chez les hommes au Royaume-Uni (2018).

• Au Royaume-Uni, les taux de mortalité par cancer de la prostate sont les plus élevés chez les hommes âgés de plus de 90 ans. Cependant, 75 % des décès dus au cancer de la prostate au Royaume-Uni concernent des hommes âgés de 75 ans et plus (2016-2018).

• 96,6 % des hommes diagnostiqués avec un cancer de la prostate en Angleterre survivent à leur maladie pendant un an ou plus (2013-2017).

• 86,6 % des hommes diagnostiqués avec un cancer de la prostate en Angleterre survivent à leur maladie pendant cinq ans ou plus (2013-2017).

• On prévoit que 77,6 % des hommes diagnostiqués avec un cancer de la prostate en Angleterre survivront à leur maladie pendant dix ans ou plus (2013-2017).

• En Angleterre, le taux de survie au cancer de la prostate est plus élevé chez les hommes diagnostiqués entre 60 et 69 ans, probablement parce que le test PSA permet de détecter des cancers latents, plus précoces et à croissance lente (2009-2013).

• En Angleterre, près de 95 % des hommes âgés de 50 à 59 ans ou de 60 à 69 ans diagnostiqués avec un cancer de la prostate survivent à leur maladie pendant cinq ans ou plus, contre deux tiers des hommes diagnostiqués âgés de 80 ans et plus (2009-2013).

• Lorsqu'il est diagnostiqué au stade le plus précoce, 100 % des personnes atteintes d'un cancer de la prostate survivront à leur maladie pendant un an ou plus, contre 88 % lorsque la maladie est diagnostiquée au stade le plus tardif.

• Lorsqu'il est diagnostiqué au stade le plus précoce, 100 % des personnes atteintes d'un cancer de la prostate survivront à leur maladie pendant cinq ans ou plus, contre environ 49 % lorsque la maladie est diagnostiquée au stade le plus tardif.

• Le taux de survie au cancer de la prostate s'améliore et a triplé au cours des 40 dernières années au Royaume-Uni, probablement grâce au test PSA.