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Toilettes

Tableau de l'incontinence

Ce formulaire sert à : 1) enregistrer les moments où vous urinez, 2) enregistrer la quantité d'urine que vous urinez à chaque fois et 3) enregistrer les moments où vous avez des fuites d'urine (vous êtes incontinent).

  • Cochez (à l'heure près) chaque fois que vous allez aux toilettes pour uriner.

  • Si votre médecin ou votre infirmière vous le demande, notez également, dans la mesure du possible, la quantité (le volume) d'urine que vous émettez à chaque fois. Pour ce faire, vous pouvez utiliser un verre gradué. Si vous n'êtes pas chez vous et qu'il n'est pas pratique de mesurer la quantité, notez simplement l'heure en la cochant.

  • Si vous avez des fuites d'urine involontaires, notez les heures auxquelles elles se produisent (à l'heure près). Mettez un, deux ou trois signes + dans la case. + = humide. ++ = humide. +++ = trempé.

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