Conjonctivite allergique

Qu'est-ce que la conjonctivite allergique ?

Le terme conjonctivite désigne l'inflammation de la conjonctive. Lorsque celle-ci est causée par une réaction allergique, on parle de conjonctivite allergique.

La forme la plus courante est une réaction d'hypersensibilité de type 1, qui se traduit par une conjonctivite allergique saisonnière ou perannuelle.

D'autres types de conjonctivite allergique sont décrits ici, mais leur prise en charge est généralement guidée par une équipe ophtalmologique. Voir aussi les articles distincts Médicaments oculaires - Prescription et administration (notes sur les allergies aux collyres) ; Conjonctivite (virale et types de conjonctivite moins courants) ; Conjonctivite infectieuse; Ophthalmia Neonatorum (conjonctivite chez le nouveau-né) ; Diagnostic des problèmes conjonctivaux (y compris les traumatismes, les lésions, les affections dégénératives, etc).

Bien que la conjonctivite allergique ne nuise pas à la vision et ne cause pas de dommages durables, elle peut avoir un impact significatif sur la qualité de vie pendant l'épisode aigu.¹

Quelle est la fréquence de la conjonctivite allergique ? (Epidémiologie)²

• On estime que la conjonctivite allergique touche jusqu'à 40 % de la population. Toutefois, il est difficile d'établir des estimations précises, car de nombreuses personnes atteintes de conjonctivite allergique pratiquent l'automédication et la maladie est souvent sous-diagnostiquée.

• La plupart des cas sont saisonniers et surviennent généralement au printemps et en été. Plus de la moitié des cas de conjonctivite allergique sont classés comme saisonniers ou intermittents (durée inférieure à 4 semaines).

• La conjonctivite allergique est fréquente chez les enfants.

• Entre 30 et 71 % des patients souffrant de rhinite allergique présentent également une conjonctivite allergique ou des symptômes conjonctivaux.

• Les estimations de la prévalence de la kératoconjonctivite vernale dans les pays européens vont d'environ 1 personne sur 10 000 (dans les pays nordiques) à 3 personnes sur 1 000 (en Italie). Elle est plus fréquente chez les hommes.

• La prévalence des affections allergiques, y compris la conjonctivite allergique saisonnière et perannuelle, a augmenté au cours des dernières décennies. La cause de ce phénomène n'est pas connue.

Présentation de la conjonctivite allergique²

La conjonctivite allergique se manifeste par une démangeaison intense ou une sensation de brûlure, une sensation de grisaille dans les yeux et une légère photophobie.

L'histoire

Demandez s'il existe des facteurs dans les antécédents qui suggèrent une cause allergique.

• Il s'agit notamment de l'exposition probable à des allergènes et à des irritants tels que des produits chimiques, des gouttes pour les yeux, des irritants chimiques potentiels (y compris le maquillage pour les yeux).

• Les allergènes environnementaux sont suggérés par des symptômes qui varient en fonction de la saisonnalité, de l'heure de la journée, de la géographie et de la nature du paysage (par exemple, rural, urbain, océanique).

• L'utilisation de lentilles de contact est également à prendre en compte, en particulier en cas de mauvaise hygiène des lentilles.

Les pathologies associées qui confirment une cause allergique sont l'atopie, l'urticaire idiopathique, l'angio-œdème non héréditaire et les allergies alimentaires.

Résultats

• Yeux rouges, généralement bilatéraux, souvent accompagnés d'un écoulement aqueux clair.

• L'œdème peut se manifester par des gonflements ronds à l'intérieur de la paupière.

• Gonflement et/ou œdème de la paupière.

• Injection conjonctivale.

• Les écoulements, s'ils existent, sont généralement aqueux.

• Une irritation cutanée peut être visible sur les paupières en cas de dermatoconjonctivite de contact.

• Un chémosis conjonctival avec des papilles géantes (>1 mm) peut être observé chez les utilisateurs de lentilles de contact ou de prothèses. Dans ces cas, il peut y avoir une diminution de la tolérance aux lentilles et un écoulement muqueux.

Diagnostic différentiel

Le diagnostic est généralement clair, mais d'autres causes d'inconfort et d'inflammation des yeux doivent être envisagées :

• Conjonctivite infectieuse : virale ou bactérienne.

• Blépharite.

• Uvéite.

• Glaucome aigu.

• Kératite: se présente sous la forme d'un œil unilatéral, douloureux, photophobe et injecté.

• Sclérite: douleur oculaire sévère et ennuyeuse, pouvant irradier vers la tête et le visage.

• Épisclérite: segment rouge d'apparition aiguë légèrement inconfortable dans un œil ou les deux.

• Cellulite orbitale.

• Corps étranger

• Herpès simplex oculaire.

• Herpès zoster ophtalmique.

• Syndrome de l'œil sec.

• Ptérygion/pinguécule enflammé (voir l'article distinct Diagnostiquer les problèmes conjonctivaux ).

• Œil d'arc/cécité des neiges/brûlures rétiniennes (voir l'article séparé sur les lésions oculaires ).

Diagnostic de la conjonctivite allergique (investigations)

Le diagnostic est généralement établi sur la base des antécédents et de l'examen de l'œil. Cet examen doit comprendre une coloration à la fluorescéine, un test d'acuité visuelle, une vérification de la clarté de la chambre antérieure (à l'aide d'un ophtalmoscope portatif) et l'éversion des paupières pour examiner le dessous des yeux et vérifier l'absence de corps étrangers.

Les examens et/ou l'orientation vers un spécialiste ne sont indiqués qu'en cas de doute sur le diagnostic. Les examens peuvent inclure des prélèvements conjonctivaux, des tests cutanés, des immunoglobulines E (IgE) sériques et des tests radioallergosorbants contre des allergènes spécifiques (RAST).

Types de conjonctivite allergique

Il existe six types reconnus de conjonctivite allergique : saisonnière, perannuelle, médicamenteuse, due aux lentilles de contact, vernale et atopique.³

Les conjonctivites saisonnières, perannuelles, médicamenteuses et dues aux lentilles de contact sont causées par des réactions d'hypersensibilité de type 1 ; les conjonctivites vernales et atopiques sont traitées séparément ci-dessous.

Conjonctivite due à des réactions d'hypersensibilité de type 1

• Conjonctivite saisonnière (conjonctivite associée au rhume des foins). L'allergène le plus courant est le pollen. Les pollens de graminées atteignent leur maximum de mai à août, tandis que les pollens d'arbres ont tendance à atteindre leur maximum de part et d'autre de cette période, en fonction de l'espèce d'arbre concernée. Les patients peuvent souffrir d'allergies multiples, mais leurs symptômes ont tendance à réapparaître à la même période chaque année.

• La conjonctivite perannuelle, dont les symptômes se manifestent tout au long de l'année en réponse à divers allergènes tels que les phanères d'animaux et les acariens. Les symptômes sont généralement plus marqués le matin.

• Conjonctivite papillaire géante - les causes les plus courantes sont les lentilles de contact et, à la suite d'une chirurgie oculaire, les sutures et prothèses (cassées). La conjonctivite papillaire géante est la forme la plus grave de conjonctivite papillaire associée aux lentilles de contact. Elle est observée chez les utilisateurs de lentilles de contact et de prothèses. Toutefois, l'utilisation généralisée de lentilles de contact jetables a réduit son incidence.

• Dermatoconjonctivite de contact qui tend à se manifester en réaction aux collyres ou aux produits cosmétiques. Elle ne répond pas aux antihistaminiques et aux stabilisateurs de mastocytes.

Prise en charge de la conjonctivite allergique

La prise en charge de la conjonctivite allergique vise à prévenir la libération des médiateurs de l'allergie, à contrôler la cascade inflammatoire allergique et à prévenir les lésions de la surface oculaire secondaires à la réponse allergique.^{4 5}

De nombreux patients se soignent eux-mêmes et ne demandent de l'aide que lorsque les mesures de base ont échoué.¹

Dans les cas les moins graves, il vaut la peine d'essayer les solutions suivantes avant d'envisager un traitement médicamenteux :

Gestion non pharmaceutique⁵

• Évitez de vous frotter les yeux.

• Les compresses froides, les bains d'yeux et les lubrifiants sans conservateurs peuvent être apaisants.

• Éviter de porter des lentilles de contact/prothèses jusqu'à ce que les symptômes et les signes disparaissent.

• Si des lentilles sont indispensables, utilisez des lentilles jetables journalières.

• Il est souvent difficile d'éviter les allergènes, mais cela devrait être l'objectif principal. Envisagez d'introduire la climatisation et la ventilation, de réduire le contact avec les animaux domestiques, de diminuer l'épaisseur et la quantité de tapis au profit de sols durs et de changer régulièrement la literie.

• Les larmes artificielles peuvent être utiles dans les cas légers (elles diluent l'allergène).

• Les lentilles de contact ne doivent pas être portées en cas de conjonctivite ou pendant un traitement topique.

Gestion pharmaceutique⁵

• Stabilisateurs topiques de mastocytes. Leur utilisation est recommandée tout au long de la période d'exposition à l'allergène. Le cromoglycate de sodium est généralement efficace, mais des agents plus récents, tels que le lodoxamide et le nédocromil, peuvent être efficaces chez les personnes qui ne réagissent pas suffisamment au cromoglycate de sodium.

• Antihistaminiques topiques (sauf en cas de dermatoconjonctivite de contact, qui ne répond pas à ces médicaments). Les antihistaminiques oculaires topiques, l'antazoline et l'azélastine, soulagent rapidement les symptômes de la conjonctivite allergique. L'azélastine peut avoir des propriétés supplémentaires de stabilisation des mastocytes.⁶ Les antihistaminiques topiques ne sont pas appropriés pour une utilisation prolongée (pas plus de six semaines).

• Gouttes combinées d'antihistaminique/vasoconstricteur - par exemple, antazoline avec xylométazoline.

• Le diclofénac oculaire topique peut être prescrit comme traitement d'appoint si un soulagement supplémentaire des symptômes est nécessaire.

• Antihistaminiques oraux tels que la loratadine ou la chlorphénamine. Les antihistaminiques oraux soulagent les symptômes et sont particulièrement utiles en cas de rhinite allergique associée. Ils peuvent provoquer une somnolence, en particulier les composés les plus anciens tels que la chlorphénamine. Les patients doivent être mis en garde à ce sujet.

• Les corticostéroïdes topiques peuvent être une option en cas de symptômes très graves, mais ils ne doivent être administrés qu'après un examen par un ophtalmologiste.⁷ Les gouttes stéroïdiennes présentent un risque accru d'infections (y compris le risque d'aggravation d'un herpès simplex cornéen ou d'un herpès zoster oculaire non diagnostiqué) et de glaucome secondaire. L'utilisation à long terme est évitée car elle peut entraîner une cataracte, un glaucome et des infections bactériennes ou fongiques graves touchant la paupière, la conjonctive et la cornée.

• Il a été démontré que les corticostéroïdes intranasaux réduisent les symptômes oculaires.⁸

Renvoi²

Organiser une évaluation urgente en ophtalmologie si

• Caractéristiques suggérant une cause sérieuse d'œil rouge.

• Cellulite périorbitaire ou orbitaire suspectée.

• Maladie grave - par exemple, ulcération de la cornée, kératite importante ou présence d'une pseudomembrane.

• Chirurgie intraoculaire récente.

• Conjonctivite associée à une affection systémique grave telle que la polyarthrite rhumatoïde ou à d'autres causes d'immunodépression.

• Atteinte de la cornée associée à l'utilisation de lentilles de contact souples. Ne pas administrer d'antibiotiques dans l'intervalle, car cela pourrait interférer avec la culture de la cornée. Conseillez à la personne de prendre ses lentilles de contact avec elle au service des urgences ophtalmologiques, car des tests diagnostiques spéciaux peuvent être nécessaires.

• Nouveau-né avec un œil rouge et collant (suggérant une ophtalmie néonatale).

Discuter avec l'ophtalmologiste ou le référer à l'ophtalmologiste (l'urgence dépend de la situation clinique) si

• Incertitude diagnostique ou absence de l'équipement diagnostique approprié.
  Kératoconjonctivite atopique, kératoconjonctivite vernale ou conjonctivite papillaire géante présumée.

• Suspicion de conjonctivite papillaire légère due au port de lentilles de contact (une évaluation par un optométriste est nécessaire pour modifier l'utilisation des lentilles de contact, et une prise en charge spécialisée par un ophtalmologiste est nécessaire pour les cas plus graves).

• Conjonctivite allergique sévère ou résistante (la kératoconjonctivite atopique et la kératoconjonctivite vernale doivent être exclues). Les cas résistants de conjonctivite allergique perannuelle et saisonnière peuvent nécessiter des traitements spécialisés, tels que les corticostéroïdes topiques ou l'immunothérapie.

Envisager d'orienter le patient vers un spécialiste des allergies dans les cas suivants

• Maladie multisystémique (par exemple, symptômes nasaux et respiratoires). L'identification des allergènes peut aider à les éviter.

• Les symptômes interfèrent de manière significative avec la qualité de vie et la capacité à fonctionner.

Complications de la conjonctivite allergique

Les complications graves sont très rares dans la majorité des cas de conjonctivite allergique ; toutefois, une réaction allergique sévère peut entraîner une ulcération de la cornée.

Pronostic²

• La plupart des personnes atteintes de conjonctivite allergique réagissent bien au traitement, bien que des exacerbations saisonnières puissent survenir.

• La conjonctivite vernale disparaît généralement spontanément après la puberté, bien que des complications telles que les ulcères cornéens, la cataracte et le glaucome puissent entraîner une déficience visuelle permanente.

• La kératoconjonctivite atopique est une maladie chronique qui persiste pendant des années. Des complications cornéennes pouvant menacer la vue ont été signalées chez 60 à 70 % des personnes atteintes.

Conjonctivite vernale³

Il s'agit d'une affection allergique à médiation cellulaire et IgE peu fréquente, qui touche principalement les garçons (généralement après l'âge de 5 ans) et les jeunes (il n'y a pas de différence entre les sexes après la puberté), vivant dans des conditions chaudes. Elle persiste rarement au-delà de l'âge de 25 ans. Son incidence diminue dans la population blanche mais augmente chez les Asiatiques. Elle est plus fréquente chez les Arabes et les Afro-Caribéens.

La conjonctivite vernale peut être saisonnière ou pérenne et elle est souvent plus prononcée au printemps.

Envisager le diagnostic chez les patients qui ne répondent pas au traitement conventionnel.⁹ Un nouveau système de classification a été mis au point pour indiquer la gravité de cette maladie, allant de 0 (absence de symptômes et pas de traitement) à 4 (maladie grave impliquant la cornée et nécessitant l'administration pulsée de stéroïdes topiques à forte dose).¹⁰

Facteurs de risque

• Atopie (antécédents du patient ou de la famille dans plus de 80 % des cas).

• Kératocône associé (cause possible, effet possible) et autres types de malformations cornéennes.

Symptômes évocateurs

• Démangeaisons intenses.

• Écoulement de mucus épais et filandreux.

Signes

• Papilles de la paupière supérieure en forme de galets (si elles sont très grandes, elles peuvent provoquer une ptose mécanique).

• Nodules mucoïdes blancs surélevés disposés autour du limbe (bord) de la cornée.

• Kératite associée (sous forme de petites érosions épithéliales, visibles comme de minuscules points à l'examen à la lampe à fente avec une coloration à la fluorescéine ou sous forme d'ulcère).

Gestion

• Les conjonctivites vernales suspectes doivent être adressées à un ophtalmologiste, car la prise en charge est spécialisée et des complications cornéennes graves peuvent parfois survenir.

• Il peut être nécessaire d'ajouter des stéroïdes topiques au traitement anti-inflammatoire conventionnel.

• Un traitement systémique par stéroïdes ± ciclosporine peut parfois être nécessaire.

• L'aspirine peut être bénéfique pour les enfants plus âgés.

• Des antiviraux systémiques peuvent être ajoutés au traitement en cas d'utilisation d'immunosuppresseurs, car ces patients sont vulnérables à la kératite à herpès simplex.

• Un déménagement permanent dans un climat plus frais est une thérapie très efficace pour la conjonctivite vernale, bien que cela ne soit pas souvent réalisable.

Conjonctivite atopique¹¹

Il s'agit d'une affection relativement rare mais potentiellement grave, qui touche principalement les jeunes (début : 25-30 ans) atteints de dermatite atopique. La présentation peut être similaire à celle d'une conjonctivite vernale, mais l'affection persiste pendant des années et est associée à une morbidité visuelle importante due au kératocône, à la cataracte présénile et, parfois, au décollement de la rétine.

Symptômes évocateurs

• Démangeaisons.

• Rougeur.

• Photophobie ± vision trouble.

Signes

• Paupières rouges, épaisses, squameuses et parfois fissurées (eczéma des paupières et blépharite).

• Cicatrisation de la conjonctive dans les cas avancés.

• Kératopathie (y compris kératocône).

• Preuve d'infections concomitantes telles que le virus de l'herpès simplex (HSV) et la kératite microbienne.

• Contrairement à la conjonctivite vernale, l'écoulement a tendance à être aqueux.

Gestion

Orientation vers l'ophtalmologie, où l'approche est similaire à celle de la conjonctivite vernale. Cette affection est associée à un taux plus élevé de cicatrices cornéennes que la conjonctivite vernale et nécessite des soins spécialisés.³

Le Dr Mary Lowth est l'auteur ou l'auteur original de cette brochure.