Conjonctivite allergique

Contexte

Le terme conjonctivite désigne l'inflammation de la conjonctive. Lorsqu'elle est causée par une réaction allergique, elle est appelée conjonctivite allergique.

La forme la plus courante est une réaction d'hypersensibilité de type 1, qui donne lieu à conjonctivite allergique saisonnière ou pérenne.

D'autres types de conjonctivite allergique sont décrits ici, mais leur prise en charge est généralement guidée par une équipe d'ophtalmologie. Voir également séparément Médicaments pour les yeux - Prescription et Administration (notes sur les allergies aux gouttes pour les yeux); Conjonctivite (types viraux et moins courants de conjonctivite); Conjonctivite infectieuse; Ophthalmia Neonatorum (conjonctivite chez le nouveau-né); Diagnostiquer les problèmes conjonctivaux (y compris les traumatismes, lésions, affections dégénératives, etc.) articles.

Bien que la conjonctivite allergique n'endommage pas la vision et ne cause pas de dommages durables, elle peut avoir un impact significatif sur la qualité de vie pendant l'épisode aigu.¹

Épidémiologie²

• On estime que la conjonctivite allergique affecte jusqu'à 40 % de la population. Cependant, il est difficile d'obtenir des estimations précises car de nombreuses personnes atteintes de conjonctivite allergique se soignent elles-mêmes et elle est souvent sous-diagnostiquée.

• La plupart des cas sont saisonniers et surviennent généralement au printemps et en été. Plus de la moitié des cas de conjonctivite allergique sont classés comme saisonniers ou intermittents (moins de 4 semaines de durée).

• La conjonctivite allergique est courante chez les enfants.

• Entre 30 et 71 % des patients atteints de rhinite allergique avoir également une conjonctivite allergique ou des symptômes conjonctivaux.

• Les estimations de la prévalence de la kératoconjonctivite vernale dans les pays européens varient d'environ 1 personne sur 10 000 (dans les pays nordiques) à 3 personnes sur 1 000 (en Italie). Elle est plus fréquente chez les hommes.

• La prévalence des affections allergiques, y compris la conjonctivite allergique saisonnière et pérenne, a augmenté au cours des dernières décennies. La cause de cela n'est pas connue.

Présentation²

La conjonctivite allergique se manifeste par une démangeaison intense ou une sensation de brûlure, une sensation de sable dans les yeux et une photophobie légère.

Historique

Demandez des facteurs dans l'historique qui suggèrent une cause allergique.

• Cela inclut une exposition probable à des allergènes et des irritants tels que des produits chimiques, des gouttes pour les yeux, des irritants chimiques potentiels (y compris le maquillage pour les yeux).

• Les allergènes environnementaux sont suggérés par des symptômes qui varient selon la saisonnalité, l'heure de la journée, la géographie et la nature du paysage (par exemple, rural, urbain, océanique).

• L'utilisation de lentilles de contact est également pertinente, surtout en cas de mauvaise hygiène des lentilles.

Les conditions associées qui soutiennent une cause allergique incluent l'atopie, l'urticaire idiopathique, l'angio-œdème non héréditaire et les allergies alimentaires.

Résultats

• Yeux rouges, généralement bilatéraux, et souvent avec un écoulement clair et aqueux.

• L'œdème peut être visible sous forme de gonflements ronds à l'intérieur de la paupière.

• Gonflement de la paupière et/ou œdème.

• Injection conjonctivale.

• La décharge, si présente, est généralement aqueuse.

• Une irritation de la peau peut être visible sur les paupières en cas de dermatoconjonctivite de contact.

• Une chémo-conjonctivite avec des papilles géantes (>1 mm) peut être observée chez les utilisateurs de lentilles de contact ou de prothèses. Dans ces cas, il peut y avoir une diminution de la tolérance aux lentilles et un écoulement muqueux.

Diagnostic différentiel

Le diagnostic est généralement clair, mais d'autres causes d'yeux inconfortables et enflammés doivent être envisagées :

• Conjonctivite infectieuse : viral ou bactérien.

• Blépharite.

• Uvée.

• Glaucome aigu.

• Kératite: présente un œil unilatéral, douloureux aigu, photophobique et injecté.

• Sclérite: douleur oculaire sévère et lancinante, qui peut irradier vers la tête et le visage.

• Épisclérite: segment rouge d'apparition aiguë légèrement inconfortable dans un ou les deux yeux.

• Cellulite orbitaire.

• Corps étranger

• Herpès simplex oculaire.

• Zona ophtalmique.

• Syndrome de l'œil sec.

• Ptérygion/pinguecula enflammé (voir le séparé Diagnostiquer les problèmes conjonctivaux article).

• Ophtalmie des neiges/cécité des neiges/brûlures rétiniennes (voir le document séparé Blessures oculaires article).

Enquêtes

Le diagnostic est généralement établi sur la base de l'historique et de l'examen oculaire. Cela devrait inclure la coloration à la fluorescéine, le test de l'acuité visuelle, la vérification de la clarté de la chambre antérieure (avec un ophtalmoscope portatif) et le retournement des paupières pour examiner les dessous et vérifier la présence de corps étrangers.

Les investigations et/ou les références ne sont indiquées que s'il y a un doute sur le diagnostic. Les investigations peuvent inclure des prélèvements conjonctivaux, des tests cutanés par piqûre, des dosages d'immunoglobuline E sérique (IgE) et des tests radioallergosorbants contre des allergènes spécifiés (RAST).

Types de conjonctivite allergique

Il existe six types reconnus de conjonctivite allergique : saisonnière, perannuelle, induite par les médicaments, induite par les lentilles de contact, vernale et atopique.³

La conjonctivite saisonnière, pérenne, induite par des médicaments et par des lentilles de contact est causée par des réactions d'hypersensibilité de type 1 ; la conjonctivite vernale et atopique est traitée séparément ci-dessous.

Conjonctivite due à des réactions d'hypersensibilité de type 1

• Conjonctivite saisonnière (conjonctivite associée au rhume des foins). L'allergène le plus courant est le pollen. Les pollens de graminées atteignent leur pic de mai à août, tandis que les pollens d'arbres ont tendance à culminer de part et d'autre de cette période, selon les espèces d'arbres concernées. Les patients peuvent avoir plusieurs allergies ; cependant, leurs symptômes ont tendance à réapparaître à la même période chaque année.

• Conjonctivite pérenne, où les symptômes se manifestent tout au long de l'année en réponse à divers allergènes tels que les squames animales et les acariens de la poussière domestique. Les symptômes sont généralement plus prononcés le matin.

• Conjonctivite papillaire géante - les causes courantes incluent les lentilles de contact et, après une chirurgie oculaire, les sutures (cassées) et les prothèses. La conjonctivite papillaire géante est la forme la plus sévère de conjonctivite papillaire associée aux lentilles de contact. Elle est observée chez les utilisateurs de lentilles de contact et de prothèses. Cependant, l'utilisation généralisée de lentilles de contact jetables a réduit son incidence.

• La dermatoconjonctivite de contact qui a tendance à survenir en réponse à des gouttes pour les yeux ou des cosmétiques. Elle ne répond pas aux antihistaminiques et aux stabilisateurs de mastocytes.

Gestion

La gestion de la conjonctivite allergique vise à prévenir la libération des médiateurs de l'allergie, à contrôler la cascade inflammatoire allergique et à prévenir les dommages à la surface oculaire secondaires à la réponse allergique.^{4 5}

De nombreux patients se soignent eux-mêmes et ne cherchent de l'aide que lorsque les mesures de base ont échoué.¹

Dans les cas plus légers, il vaut la peine d'essayer ce qui suit avant d'envisager un traitement médicamenteux :

Gestion non pharmaceutique⁵

• Évitez de vous frotter les yeux.

• Les compresses froides, les bains oculaires et les lubrifiants sans conservateurs peuvent être apaisants.

• Évitez de porter des lentilles de contact/prothèses jusqu'à ce que les symptômes et signes disparaissent.

• Si les lentilles sont essentielles, utilisez des lentilles jetables quotidiennes.

• Éviter les allergènes est souvent délicat mais devrait être l'objectif principal. Envisagez d'introduire la climatisation et la ventilation, de réduire le contact avec les animaux de compagnie, de réduire l'épaisseur et la quantité de tapis au profit de sols durs, et de changer régulièrement la literie.

• Les larmes artificielles peuvent être utiles dans les cas légers (elles diluent l'allergène).

• Les lentilles de contact ne doivent pas être portées en cas de conjonctivite ou pendant un traitement topique.

Gestion pharmaceutique⁵

• Stabilisateurs des mastocytes topiques. Ils sont recommandés pour une utilisation pendant toute la période d'exposition aux allergènes. Le cromoglycate de sodium est généralement efficace, mais des agents plus récents, tels que le lodoxamide et le nédocromil, peuvent être efficaces chez ceux qui ont une réponse inadéquate au cromoglycate de sodium.

• Antihistaminiques topiques (autres que dans la dermatoconjonctivite de contact qui ne répond pas à ceux-ci). Les antihistaminiques oculaires topiques, antazoline et azélastine, procurent un soulagement rapide des symptômes de la conjonctivite allergique. L'azélastine peut avoir des propriétés supplémentaires de stabilisation des mastocytes.⁶ Les antihistaminiques topiques ne conviennent pas pour une utilisation prolongée (pas plus de six semaines).

• Gouttes combinées antihistaminiques/vasoconstricteurs - par exemple, antazoline avec xylométazoline.

• Le diclofénac oculaire topique peut être prescrit comme traitement adjuvant si un soulagement symptomatique supplémentaire est nécessaire.

• Antihistaminiques oraux tels que la loratadine ou la chlorphénamine. Les antihistaminiques oraux soulagent les symptômes et sont particulièrement utiles en cas de rhinite allergique associée. Ils peuvent provoquer de la somnolence, en particulier les composés plus anciens tels que la chlorphénamine. Les patients doivent être avertis à ce sujet.

• Les corticostéroïdes topiques peuvent être une option pour des symptômes très sévères, mais ne doivent être commencés qu'après un examen par un ophtalmologiste.⁷ Les gouttes stéroïdiennes comportent des risques accrus d'infections (y compris le risque d'aggravation d'un herpès simplex cornéen non diagnostiqué ou d'un zona oculaire), et de glaucome secondaire. L'utilisation à long terme est évitée car elle peut entraîner des cataractes, un glaucome et des infections bactériennes ou fongiques sévères impliquant la paupière, la conjonctive et la cornée.

• Les corticostéroïdes intranasaux ont démontré leur efficacité à réduire les symptômes oculaires.⁸

Référence²

Organiser une évaluation urgente par un ophtalmologiste si :

• Caractéristiques suggérant un sérieux cause de l'œil rouge.

• Suspecté cellulite périorbitaire ou orbitaire.

• Maladie sévère - par exemple, ulcération cornéenne, kératite significative ou présence de pseudomembrane.

• Chirurgie intraoculaire récente.

• Conjonctivite associée à une affection systémique sévère telle que arthrite rhumatoïde ou d'autres raisons d'immunodépression.

• Atteinte cornéenne associée à l'utilisation de lentilles de contact souples. Ne pas administrer d'antibiotiques dans l'intervalle car cela pourrait interférer avec la culture cornéenne. Conseillez à la personne d'apporter ses lentilles de contact avec elle aux urgences ophtalmologiques car des tests diagnostiques spéciaux peuvent être nécessaires.

• Nouveau-né avec un œil rouge collant (suggérant ophthalmia neonatorum).

Discuter avec ou orienter vers l'ophtalmologie (urgence dépendant de la situation clinique) si :

• Incertitude diagnostique ou l'équipement de diagnostic approprié n'est pas disponible.
  Conjonctivite kératoconjonctivite atopique suspectée, kératoconjonctivite vernale ou conjonctivite papillaire géante.

• Conjonctivite papillaire légère suspectée due au port de lentilles de contact (une évaluation par un optométriste pour modifier l'utilisation des lentilles de contact est nécessaire, et une prise en charge spécialisée par un ophtalmologiste est requise pour les cas plus graves).

• Conjonctivite allergique sévère ou résistante (la kératoconjonctivite atopique et la kératoconjonctivite vernale doivent être exclues). Les cas résistants de conjonctivite allergique pérenne et saisonnière peuvent nécessiter des traitements spécialisés, tels que des corticostéroïdes topiques ou une immunothérapie.

Envisagez de consulter un spécialiste des allergies si :

• Maladie multisystémique (par exemple, symptômes nasaux et respiratoires). L'identification des allergènes peut aider à l'éviter.

• Les symptômes interfèrent de manière significative avec la qualité de vie et la capacité à fonctionner.

Complications

Les complications graves sont très rares dans la majorité des cas de conjonctivite allergique ; cependant, une réaction allergique sévère peut entraîner une ulcération cornéenne.

Pronostic²

• La plupart des personnes atteintes de conjonctivite allergique répondent bien au traitement, bien que des exacerbations saisonnières puissent survenir.

• La conjonctivite vernale se résout généralement spontanément après la puberté, bien que des complications telles que des ulcères cornéens, une chirurgie de la cataracte et le glaucome peut entraîner une déficience visuelle permanente.

• La kératoconjonctivite atopique est une maladie chronique qui persiste pendant des années. Des complications cornéennes pouvant menacer la vue ont été rapportées chez 60 à 70 % des personnes.

Conjonctivite vernale³

C'est une affection allergique rare médiée par les IgE et les cellules, touchant principalement les garçons (généralement après l'âge de 5 ans) et les jeunes individus (il n'y a pas de biais de genre après la puberté), vivant dans des conditions chaudes. Elle persiste rarement au-delà de l'âge de 25 ans. Son incidence diminue parmi la population blanche mais augmente parmi les Asiatiques. Elle est plus fréquente chez les Arabes et les Afro-Caribéens.

La conjonctivite vernale peut être saisonnière ou pérenne et elle est souvent plus prononcée au printemps.

Envisagez le diagnostic chez les patients ne répondant pas au traitement conventionnel.⁹ Un nouveau système de classification a été développé pour indiquer la gravité de cette maladie, allant de 0 (absence de symptômes et pas de traitement) à 4 (maladie sévère impliquant la cornée et nécessitant un stéroïde topique à haute dose pulsée).¹⁰

Facteurs de risque

• Atopie (antécédents personnels ou familiaux dans plus de 80% des cas).

• Kératocône associé (cause possible, effet possible) et autres types de malformations cornéennes.

Symptômes évocateurs

• Démangeaisons intenses.

• Thick ropey mucous discharge.

Signes

• Grandes papilles en pavé sur la paupière supérieure (si elles sont très grandes, elles peuvent provoquer une ptose mécanique).

• Nodules mucoïdes blancs surélevés disposés autour du limbe (bord) de la cornée.

• Kératite associée (sous forme de petites érosions épithéliales, visibles sous forme de petits points lors de l'examen à la lampe à fente avec un colorant à la fluorescéine ou sous forme d'un ulcère).

Gestion

• Référez les cas suspects de conjonctivite vernale aux ophtalmologistes, car la prise en charge est spécialisée et des complications cornéennes graves peuvent parfois survenir.

• Il peut être nécessaire d'ajouter des stéroïdes topiques au traitement anti-inflammatoire conventionnel.

• Une thérapie systémique avec des stéroïdes ± ciclosporine peut parfois être nécessaire.

• L'aspirine peut être bénéfique pour les enfants plus âgés.

• Des antiviraux systémiques peuvent être ajoutés au régime de traitement si des immunosuppresseurs sont utilisés, car ces patients sont vulnérables à la kératite herpétique simplex.

• Le déménagement permanent vers un climat plus frais est une thérapie très efficace pour la conjonctivite vernale bien que, clairement, cela ne soit pas souvent praticable.

Conjonctivite atopique¹¹

Il s'agit d'une affection relativement rare mais potentiellement grave qui touche principalement les jeunes individus (début : âge 25-30 ans) atteints de dermatite atopique. La présentation peut être similaire à la conjonctivite vernale, mais la condition persiste pendant des années et est associée à une morbidité visuelle significative secondaire au kératocône, à la cataracte présénile et, occasionnellement, au décollement de la rétine.

Symptômes évocateurs

• Démangeaisons.

• Rougeur.

• Photophobie ± vision floue.

Signes

• Paupières rouges, épaissies, squameuses et parfois fissurées (eczéma des paupières et blépharite).

• Cicatrisation de la conjonctive dans les cas avancés.

• Kératopathie (y compris le kératocône).

• Preuve d'infections concomitantes telles que le virus de l'herpès simplex (HSV) et la kératite microbienne.

• Contrairement à la conjonctivite vernale, l'écoulement a tendance à être aqueux.

Gestion

Orientation vers l'ophtalmologie, où l'approche est similaire à celle de la conjonctivite vernale. Cette condition est associée à un taux plus élevé de cicatrices cornéennes que la conjonctivite vernale et nécessite des soins spécialisés.³

Dr Mary Lowth est l'auteur ou l'auteur original de ce dépliant.