Traumatisme abdominal

L'identification d'une pathologie intra-abdominale grave peut s'avérer difficile. Le mode de blessure abdominale peut provoquer d'autres blessures qui peuvent détourner l'attention de problèmes plus graves non diagnostiqués au moment de la présentation.

Il existe deux types de traumatismes abdominaux :

Traumatisme abdominal contondant

Ces lésions peuvent résulter soit d'une compression (consécutive à un coup direct ou contre un objet externe fixe - par exemple, une ceinture de sécurité), soit de forces de décélération. Le foie et la rate sont les organes les plus fréquemment endommagés. La tomodensitométrie a permis d'améliorer l'identification des lésions abdominales.

Traumatisme abdominal pénétrant

Cela signifie qu'une blessure par balle (ou autre missile/fragment à grande vitesse), un éclat d'obus ou un coup de couteau a pénétré dans la cavité abdominale.

• Une blessure par balle est associée à un transfert d'énergie élevé et l'étendue des blessures intra-abdominales est difficile à prévoir. La trajectoire du projectile est imprévisible et des projectiles secondaires - par exemple des fragments d'os ou des fragments de la balle - peuvent infliger d'autres blessures. La vitesse des armes à feu militaires et des fusils de chasse est beaucoup plus élevée que celle des armes de poing civiles et le transfert d'énergie est donc beaucoup plus important. Les blessures par arme à feu, en particulier à courte distance, sont souvent associées à des lésions tissulaires massives et doivent être considérées comme des blessures à transfert d'énergie élevé.

• Les blessures par arme blanche peuvent être infligées par de nombreux objets autres que des couteaux, notamment des aiguilles à tricoter, des fourchettes de jardin, du fil de fer, des grilles de clôture, des tuyaux et des crayons. Elles sont généralement plus prévisibles en ce qui concerne les organes lésés. Toutefois, un indice de suspicion élevé doit être maintenu pour éviter de passer à côté de blessures occultes.

L'évaluation

L'histoire

Dans un premier temps, l'évaluation et la réanimation se déroulent simultanément.

En général, il ne faut pas recueillir d'antécédents détaillés tant que des blessures potentiellement mortelles n'ont pas été identifiées et qu'une thérapie n'a pas été mise en place. Cependant, pour mieux prévoir les schémas de blessures et identifier les pièges potentiels, vérifiez le mécanisme des blessures auprès des passants, des ambulanciers ou de la police.

L'hypotension et la tachycardie sont des facteurs prédictifs de lésions intra-abdominales graves¹ . Même s'il est normotendu à l'arrivée du service des urgences, le patient doit être considéré comme présentant un risque accru.

Examen abdominal

• Examen initial. Après un examen primaire approprié et l'initiation de la réanimation, l'attention se porte sur l'examen secondaire de l'abdomen.

• En cas de lésions mettant en jeu le pronostic vital et nécessitant une intervention chirurgicale d'urgence, il convient d'attendre que le patient soit stabilisé avant de procéder à un examen secondaire complet.

• Les victimes de traumatismes contondants dont l'abdomen est bénin lors de la présentation initiale doivent subir des examens fréquents en série, en conjonction avec les études diagnostiques appropriées, telles que la tomodensitométrie abdominale et l'échographie au chevet du patient. Cela permettra de détecter rapidement les lésions abdominales occultes.

L'inspection

• Examinez l'abdomen pour déterminer la présence de signes externes de blessure. Notez les traces d'abrasion et/ou d'ecchymoses.

• Les personnes blessées lors d'un accident de la route peuvent présenter un "signe de la ceinture de sécurité" (ecchymoses le long de la partie ventrale de la ceinture de sécurité), qui est associé à un taux élevé de lésions des organes abdominaux.² . Le signe de la ceinture de sécurité est particulièrement associé à un risque accru de lésions gastro-intestinales et pancréatiques chez les enfants.³ .

• Observez le schéma respiratoire, car une respiration abdominale peut indiquer une lésion de la moelle épinière. Notez la distension abdominale et toute décoloration.

• La bradycardie peut indiquer la présence de sang intrapéritonéal libre chez un patient souffrant de lésions abdominales contondantes.

• Le signe de Cullen, c'est-à-dire l'ecchymose périombilicale, peut indiquer une hémorragie rétropéritonéale. Toutefois, ce symptôme met généralement plusieurs heures à se manifester. Une ecchymose et un gonflement du flanc peuvent faire suspecter une lésion rétropéritonéale.

• Inspecter les organes génitaux et le périnée à la recherche de lésions des tissus mous, de saignements et d'hématomes.

Auscultation

• Les bruits abdominaux peuvent indiquer une maladie vasculaire sous-jacente ou une fistule artério-veineuse traumatique.

• Pendant l'auscultation, palper doucement l'abdomen tout en notant les réactions du patient.

Percussion

• La sensibilité à la percussion constitue un signe péritonéal.

• La sensibilité indique une évaluation plus approfondie et probablement une orientation chirurgicale.

Palpation

• Palpez soigneusement l'ensemble de l'abdomen tout en évaluant la réaction du patient. Notez les masses anormales, la sensibilité et les déformations.

• La plénitude et la consistance pâteuse peuvent indiquer une hémorragie intra-abdominale. La crépitation ou l'instabilité de la cage thoracique inférieure indique la possibilité de lésions spléniques ou hépatiques associées à des lésions des côtes inférieures.

• L'instabilité pelvienne indique le risque de lésions des voies urinaires inférieures ainsi que d'hématomes pelviens et rétropéritonéaux. Les fractures ouvertes du bassin sont associées à une mortalité supérieure à 50 %.

• Effectuer des examens pelviens rectaux et vaginaux bimanuels afin d'identifier les saignements et les blessures potentiels.

• Effectuer un examen sensoriel de la poitrine et de l'abdomen afin d'évaluer la possibilité d'une lésion de la moelle épinière. Une lésion de la moelle épinière peut entraver l'évaluation précise de l'abdomen en provoquant une diminution ou une absence de perception de la douleur.

• La distension abdominale peut résulter d'une dilatation gastrique secondaire à la ventilation assistée ou à la déglutition d'air.

• Les signes de péritonite (par exemple, garde involontaire ou rigidité peu après une blessure) suggèrent une fuite du contenu intestinal. La péritonite due à une hémorragie intra-abdominale peut mettre plusieurs heures à se développer.

Enquêtes

• FBC: des résultats normaux d'hémoglobine et d'hématocrite n'excluent pas une hémorragie significative. La transfusion sanguine ne doit pas être refusée chez les patients dont l'hématocrite est relativement normal mais qui présentent des signes de choc clinique, des blessures graves (par exemple, une fracture ouverte du bassin) ou une perte de sang importante et continue.

• Détermination rapide de la glycémie au chevet du patient: particulièrement importante pour les patients dont l'état mental est altéré.

• Analyse d'urine : les indications pour une analyse d'urine diagnostique comprennent un traumatisme important de l'abdomen et/ou du flanc, une hématurie macroscopique, une hématurie microscopique associée à une hypotension et un mécanisme de décélération important de la blessure.

• Test de grossesse sérique ou urinaire: à effectuer pour toutes les femmes en âge de procréer.

• Profil de coagulation: obtenir le temps de prothrombine (TP)/le temps de céphaline activée (TCA) chez les patients qui ont des antécédents de troubles sanguins ou qui ont des problèmes synthétiques (par exemple, cirrhose), ou chez les patients qui prennent des anticoagulants.

• Groupe sanguin, dépistage et compatibilité croisée: jusqu'à ce qu'une compatibilité croisée soit disponible, utiliser du sang O négatif ou de groupe spécifique.

• Gaz du sang artériel (GSA) : l'acidémie métabolique initiale résulte de l'acidose lactique qui accompagne le choc. Un déficit modéré en bases indique la nécessité d'une réanimation agressive et d'une détermination de l'étiologie.

• Dépistage des drogues et de l'alcool: ce dépistage doit être effectué sur les patients traumatisés qui présentent des altérations de leur niveau de conscience.

• L'échographie abdominale focalisée pour les traumatismes (FAST):
  

  • L'échographie est considérée comme l'examen de choix pour les investigations diagnostiques précoces chez les patients suspectés d'avoir subi un traumatisme abdominal contondant.⁴ .

  • La FAST est l'examen de choix pour les patients hémodynamiquement instables.⁵ .

  • La précision diagnostique de la FAST est généralement égale à celle du lavage péritonéal diagnostique (DPL). La présence de liquide libre chez un patient hémodynamiquement instable indique la nécessité d'une laparotomie d'urgence⁶ .

  • Bien que la sensibilité de l'échographie soit trop faible pour exclure définitivement les lésions des organes abdominaux, certains ont fait valoir que les procédures cliniques basées sur l'échographie amélioraient la rapidité de l'évaluation des traumatismes primaires, réduisaient le nombre de tomodensitométries et diminuaient les coûts.

  • Cependant, une étude Cochrane a montré qu'il n'y avait pas suffisamment de preuves pour justifier la promotion de méthodes cliniques basées sur l'échographie pour diagnostiquer les patients suspectés de traumatisme abdominal contondant⁴ .

• Tomodensitométrie:
  

  • Bien que coûteuse et potentiellement longue, la tomodensitométrie fournit souvent les images les plus détaillées des traumatismes abdominaux. C'est l'examen de choix chez les patients hémodynamiquement stables.⁵ .

  • Un FAST négatif sans confirmation par tomodensitométrie peut entraîner des lésions intra-abdominales manquées.⁷ .

  • Pour les patients stables souffrant d'un traumatisme abdominal contondant qui sont positifs au FAST mais stables sur le plan hémodynamique, il est préférable d'obtenir une confirmation par tomodensitométrie afin de mieux comprendre les lésions intra-abdominales et de décider d'une prise en charge chirurgicale ou non chirurgicale.⁷ .

• Laparoscopie : chez les patients traumatisés, cette technique s'est révélée efficace, avec de meilleurs résultats diagnostiques que les laparotomies traditionnelles pour certains patients.^{8 9} .

• Sigmoïdoscopie rigide: elle est indiquée pour les patients présentant des blessures au niveau du bassin ou en cas de découverte de sang lors du toucher rectal.

Prise en charge des traumatismes abdominaux

Le transport préhospitalier rapide des patients souffrant de lésions abdominales pénétrantes vers un centre de traumatologie est essentiel. Le temps écoulé entre la blessure abdominale et le contrôle de l'hémorragie est la principale variable définissant la survie du patient. Par conséquent, les centres urbains dotés de systèmes préhospitaliers avancés et de chirurgiens traumatologues expérimentés affichent souvent des taux de survie impressionnants malgré les lésions vasculaires majeures des patients¹⁰ .

Gestion initiale

• Effectuer une enquête primaire rapide afin d'identifier les problèmes immédiats mettant la vie en danger.

• Réanimation si nécessaire.

Gestion ultérieure

• Une laparotomie peut être nécessaire. Bien que le taux de laparotomies non thérapeutiques après des blessures pénétrantes à l'abdomen doive être minimisé, cela ne doit jamais se faire au détriment d'un retard dans le diagnostic et le traitement des lésions abdominales¹¹ . Cependant :
  

  • La prise en charge non opératoire est de plus en plus utilisée pour les lésions traumatiques contondantes, en raison de la disponibilité de la tomographie informatisée multidétecteur (MDCT) et du développement d'options d'intervention peu invasives telles que l'angio-embolisation¹² .

  • Les lésions des organes solides chez les patients hémodynamiquement stables peuvent souvent être traitées sans intervention chirurgicale⁵ .

  • La laparotomie de routine n'est pas nécessairement indiquée chez les patients hémodynamiquement stables présentant des blessures abdominales par arme blanche sans signes de péritonite ou de sensibilité abdominale diffuse.¹¹ .

• Les patients qui subissent une laparotomie peuvent avoir besoin d'antibiotiques périopératoires de routine.

• Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) peuvent provoquer des hémorragies et doivent donc être évités. Réduire au minimum l'utilisation de l'analgésie chez les patients admis en observation.

• Soyez prudent lorsque vous prescrivez une analgésie aux patients qui sortent de l'hôpital.

• Au moment de leur sortie, les patients doivent recevoir des informations écrites décrivant les signes d'une blessure non diagnostiquée ; une douleur ou une distension abdominale accrue, des nausées et/ou des vomissements, une faiblesse, une sensation de tête légère, un évanouissement ou un nouveau saignement dans les urines ou les fèces doivent inciter à revenir immédiatement pour un examen plus approfondi.

La "triade létale" (acidose, hypothermie et coagulopathie) a été reconnue comme une cause importante de décès chez les patients souffrant de lésions traumatiques. Pour prévenir la triade létale, deux facteurs sont essentiels : le contrôle précoce de l'hémorragie et la prévention d'une perte de chaleur supplémentaire. Chez les patients souffrant d'un traumatisme abdominal majeur, la chirurgie de contrôle des dommages (DCS) permet d'éviter les interventions lourdes sur des patients instables, de stabiliser les problèmes potentiellement mortels lors de l'opération initiale et d'appliquer une chirurgie échelonnée après une réanimation initiale réussie. On ne sait pas encore si la DCS est supérieure à la chirurgie immédiate pour les patients souffrant d'un traumatisme abdominal majeur¹³ .

La réanimation pour limiter les dégâts peut entraîner une hypertension intra-abdominale postopératoire ou un syndrome du compartiment abdominal. En outre, dans certaines situations cliniques, l'abdomen ne peut pas être fermé en raison de l'œdème viscéral, de l'incapacité à contrôler toute source d'infection ou de la nécessité de réexplorer (en tant que laparotomie de contrôle planifiée) ou d'achever les procédures de contrôle des dommages précédemment entamées, ou en cas de rupture de la paroi abdominale. L'ouverture de l'abdomen chez les patients traumatisés et non traumatisés a été proposée pour prévenir ou traiter les troubles physiologiques chez les patients souffrant de blessures graves ou d'une maladie grave lorsqu'il n'y a pas d'autres options. Son utilisation reste toutefois controversée et ne devrait être envisagée que chez les patients qui en tireraient le plus grand bénéfice¹⁴ .