Diarrhée infantile

La diarrhée infantile est le plus souvent due à une infection. Beaucoup plus rarement, cependant, elle est due à d'autres causes : malabsorption, anomalies endocriniennes, tumeurs sécrétant des hormones, dysfonctionnement du pancréas et du foie, etc. La diarrhée aiguë est généralement spontanément résolutive, mais son évolution peut être prolongée. La complication la plus fréquente de la diarrhée aiguë est la déshydratation.¹ Les causes non infectieuses de diarrhée peuvent s'accompagner d'autres signes et symptômes systémiques et doivent être envisagées dans tous les cas, en particulier si une diarrhée aiguë ne disparaît pas dans les 14 jours ou si elle est récurrente.

Voir également l'article Gastro-entérite chez l'enfant.

Diarrhée aiguë de l'enfant

La diarrhée infectieuse chez l'enfant est le plus souvent virale ; les caractéristiques inquiétantes qui devraient suggérer un diagnostic autre que celui d'une gastro-entérite virale aiguë sont les suivantes :

• Un enfant généralement souffrant - sans commune mesure avec le niveau de déshydratation.

• Douleur abdominale avec sensibilité et garde (problème chirurgical possible - par exemple, appendicite ou intussusception).

• Choc, pâleur, jaunisse, faible débit urinaire.

• Vomissements bilieux.

• Sang dans les selles (possibilité d'intussusception ou de syndrome hémolytique et urémique (SHU)).

Causes de la diarrhée aiguë chez l'enfant

• Gastro-entérite :

  • Infection virale : principalement rotavirus, mais aussi norovirus, échovirus et entérovirus.

  • Infection bactérienne : suggérée par une forte pyrexie et une diarrhée sanglante. Les bactéries pathogènes les plus courantes sont Shigella spp, Salmonella spp et Campylobacter spp.

  • Infection protozoaire : les infections chroniques peuvent suggérer la présence de protozoaires, par exemple Giardia lamblia.

• Infection systémique : par exemple, infection des voies urinaires, pneumonie, otite moyenne, méningite, septicémie.

• Colite associée aux antibiotiques et rarement pseudo-membraneuse.

• Régime alimentaire : allergie ou intolérance alimentaire (intolérance au lactose, intolérance aux protéines du lait de vache) ; selles de famine.

• Affections chirurgicales : par exemple, appendicite ; invagination ; obstruction partielle de l'intestin - par exemple, volvulus, maladie de Hirschsprung ; diverticule de Meckel ; syndrome de l'intestin court.

• Malabsorption : mucoviscidose, maladie cœliaque.

• Inflammation : colite ulcéreuse, maladie de Crohn.

• Divers : constipation avec débordement, SHU, diarrhée du jeune enfant, hyperthyroïdie.

Causes de la diarrhée sanglante chez les nourrissons et les enfants²

Une diarrhée sanglante chez l'enfant doit faire suspecter une infection bactérienne. Dans les pays développés, les diarrhées sanglantes chez l'enfant, lorsqu'elles sont dues à une infection entérique aiguë, sont généralement causées par Campylobacter spp. (principalement Campylobacter jejuni), qui peut provoquer des diarrhées sanglantes dans 29 % des cas, et par Escherichia coli producteur de vérocytotoxine (VTEC O157), qui peut provoquer des diarrhées sanglantes dans 90 % des cas.

En Afrique, les épidémies de virus Ebola se produisent principalement dans des villages isolés à proximité des forêts tropicales humides d'Afrique centrale et de l'Ouest. Des cas confirmés de fièvre hémorragique à virus Ebola ont été signalés en République démocratique du Congo (RDC, anciennement Zaïre), au Soudan, au Gabon, en Ouganda, en République du Congo, en Côte d'Ivoire et, pour la première fois, en Guinée, au Liberia et en Sierra Leone en 2014. L'épidémie d'Ebola de 2014 a été l'une des plus importantes de l'histoire et la première en Afrique de l'Ouest.

• Nourrissons jusqu'à 1 an:
  

  • Fréquents : infection intestinale, colite du nourrisson (colite non spécifique, colite du lait maternel, colite du lait de vache).

  • Moins fréquents ou rares : ischémie intestinale (intussusception, malrotation et volvulus), entérocolite nécrosante, maladie de Hirschsprung, maladies inflammatoires de l'intestin (colite de Crohn, colite ulcéreuse), vascularite systémique, maladies factices.

• Enfants âgés de plus d'un an:

  • Fréquents : infection intestinale, maladie inflammatoire de l'intestin (colite de Crohn, colite ulcéreuse), polype juvénile.

  • Moins fréquents ou rares : ischémie intestinale (intussusception, malrotation et volvulus), prolapsus muqueux, vascularite systémique (par exemple, purpura de Henoch-Schönlein), maladie factice.

Symptômes de la diarrhée infantile

• Le patient peut ou non présenter des symptômes systémiques.

• Les antécédents alimentaires peuvent être utiles. Déterminer si d'autres membres de la famille sont atteints.

• Des douleurs abdominales non spécifiques et non focales ainsi que des crampes sont fréquentes.

• Exposition à l'eau : les piscines ont été associées à des épidémies de shigellose, de giardiase, de cryptosporidiose et d'amibiase.

• Les antécédents de voyage peuvent indiquer une cause de diarrhée. L'E. coli entérotoxique est la principale cause de diarrhée du voyageur.

• Exposition aux animaux : par exemple, l'exposition à de jeunes chiens ou chats est associée à Campylobacter spp.

Signes

• La déshydratation est la principale cause de morbidité et de mortalité. Une perte de plus de 10 % du poids corporel entraîne un choc avec chute de la tension artérielle et tachycardie, coma et anurie.³ Voir aussi l'article séparé Déshydratation chez l'enfant.

• Il peut y avoir des signes de retard de croissance et de malnutrition.

• Douleur abdominale : la douleur n'augmente pas à la palpation. Une douleur abdominale focale qui s'aggrave à la palpation, une sensibilité de rebond ou une garde doivent faire l'objet d'un examen plus approfondi (généralement une admission urgente à l'hôpital pour une éventuelle appendicite).

Enquêtes

• Culture des selles : y compris la recherche d'ovules, de kystes et de parasites.

• Tests de détection de l'antigène du rotavirus : le taux de faux négatifs est d'environ 50 % et des résultats faussement positifs se produisent, en particulier en présence de sang dans les selles. L'antigène de l'adénovirus (sérotype 40 et 41) peut être détecté par dosage immunoenzymatique.

• Numération sanguine complète : la numération des globules blancs est généralement normale mais peut être élevée dans certaines infections bactériennes.

• Urée et électrolytes.

• Tests de la fonction hépatique : occasionnellement, une entéropathie par perte de protéines peut entraîner un faible taux d'albumine sérique.

• Les autres examens dépendront de la situation individuelle. Les examens complémentaires peuvent inclure des anticorps endomysiaux (maladie cœliaque), une biopsie intestinale (maladie cœliaque ou maladie inflammatoire de l'intestin) et un test de la sueur (mucoviscidose) si cela est indiqué, en particulier si la diarrhée persiste.

Traitement de la diarrhée infantile⁴

Voir également les articles Gastro-entérite chez l'enfant et Déshydratation chez l'enfant.

La plupart des diarrhées infectieuses sont spontanément résolutives et les soins médicaux sont essentiellement de soutien. Les aspects importants de la prise en charge sont la reconnaissance des causes plus graves de diarrhée et une réhydratation orale adéquate à un stade précoce. Les nourrissons de moins de 6 mois sont les plus exposés au risque de déshydratation.

La majorité des enfants peuvent être pris en charge en toute sécurité au sein de la communauté, mais le seuil d'admission à l'hôpital devrait être abaissé pour les nourrissons âgés de moins de 6 mois. De petites quantités de liquide administrées fréquemment sont souvent tolérées, même lorsque les vomissements ont été un symptôme important. Le facteur le plus important du traitement est le maintien de l'hydratation.

L'allaitement

L'utilisation continue du lait maternel s'est avérée bénéfique pour les enfants souffrant de diarrhée aiguë.

Thérapie antibiotique

Ce traitement est presque toujours inapproprié compte tenu de l'étiologie virale habituelle, mais il peut s'avérer nécessaire en cas de gastro-entérite d'origine bactérienne ou protozoaire avérée. Le cas échéant, les régimes antibiotiques seront déterminés par les résultats de la culture des selles et les sensibilités, ainsi que par les directives locales.

Il a été démontré que le lopéramide réduit la durée de la diarrhée, mais ses effets indésirables ne sont pas clairs et il ne doit pas être prescrit.

Envisager une hospitalisation

• En cas de doute sur le diagnostic sous-jacent.

• En cas de signes de déshydratation, surtout s'ils sont âgés de moins de 6 mois.

• En cas d'incapacité à se conformer à la réhydratation orale - par exemple, en cas de vomissements, de circonstances sociales défavorables.

• En cas de maladie préexistante susceptible de s'aggraver en cas de diarrhée (par exemple, diabète).

Complications

• Les infections à rotavirus et à giardia peuvent entraîner uneintolérance temporaireau lactose.

• L'infection bactérienne de l'intestin peut (rarement) entraîner une infection sur d'autres sites, notamment une septicémie, une méningite et une ostéomyélite. L'infection peut également entraîner une perforation de l'intestin, une invagination, une appendicite ou un abcès du foie. Ces complications sont très rares mais doivent être envisagées si l'enfant se sent particulièrement mal ou ne se rétablit pas comme prévu.

• D'autres complications rares sont le SHU et l'arthrite réactive.

• L'infection par Giardia spp. peut entraîner une malabsorption chronique des graisses.

• Des états porteurs sont observés après certaines infections, par exemple les infections à rotavirus et à salmonelles.

• E. coli O157 est la cause la plus fréquente, mais pas la seule, du SHU. Il peut également provoquer une colite hémorragique.

Pronostic

• Avec une prise en charge adéquate, le pronostic est très bon dans les pays développés.

• La mortalité est principalement due à la déshydratation et à la malnutrition secondaire.

• Les nouveau-nés et les jeunes nourrissons sont particulièrement exposés à la déshydratation et à la malnutrition.

Prévention de la diarrhée infantile

• Hygiène alimentaire (stockage, manipulation, cuisson).

• Lavage à la main.

• Exclusion appropriée des enfants souffrant de diarrhée - par exemple, des crèches.

• Vaccination : la vaccination systématique contre le rotavirus a été ajoutée au calendrier de vaccination du Royaume-Uni et est disponible depuis septembre 2013. Le Rotarix® est administré par voie orale à l'âge de 2 et 3 mois.⁵ Il a eu un impact significatif. Le vaccin contre Salmonella typhi est recommandé aux voyageurs se rendant dans des pays où l'incidence est élevée. Le vaccin contre Vibrio spp. est disponible, mais il ne protège que 50 % des personnes vaccinées pendant 3 à 6 mois et son utilisation n'est pas indiquée. Depuis 2020, un vaccin contre le virus Ebola est disponible. Il a été utilisé avec succès pour gérer les épidémies en République démocratique du Congo et en Guinée.⁶

Diarrhée chronique de l'enfant

Une diarrhée qui dure plus de deux semaines, en particulier si elle est associée à une perte de poids, doit faire l'objet d'un examen plus approfondi.

Diagnostic différentiel

• Un enfant en bonne santé, sans perte de poids :
  

  • La diarrhée du tout-petit survient généralement au cours de la deuxième année de vie et est associée à la présence dans les selles d'aliments non digérés tels que des pois et des carottes. L'enfant se porte bien et grandit normalement. On pense que cette diarrhée est liée à un transit intestinal rapide. Elle disparaît vers l'âge de 4 ans.

  • Les bébés nourris au sein ont souvent des selles liquides et apparemment anormales. Ce phénomène est normal et ne nécessite pas d'examen plus approfondi si le bébé se porte bien par ailleurs et s'épanouit.

• Enfant souffrant d'une perte de poids ou d'un retard de croissance :
  

  • Intolérance alimentaire - par exemple, intolérance aux protéines du lait de vache.

  • Incapacité à digérer les nutriments - par exemple, insuffisance pancréatique, mucoviscidose.

  • Maladie de l'intestin grêle : maladie cœliaque, entéropathie sensible aux aliments, erreur innée de digestion ou d'absorption, syndrome de l'intestin court.

  • Maladie inflammatoire de l'intestin : Maladie de Crohn, colite ulcéreuse.

  • Parasites intestinaux : ex, G. lamblia.

  • Infection entérique chronique : syndrome de la boucle stagnante.

  • Iatrogène : régimes thérapeutiques, médicaments (par exemple, laxatifs excessifs).

  • Divers : par exemple, acrodermatite entéropathique, immunodéficience, syndrome de Shwachman-Diamond, hyperthyroïdie.

Enquêtes

• Microscopie des selles, culture et sensibilité ; ovules, kystes et parasites.

• Anticorps endomysiaux, biopsie jéjunale (maladie cœliaque).

• Test de la sueur (mucoviscidose).

• Les analyses sanguines ont une valeur limitée, bien qu'une éosinophilie du sang périphérique puisse être présente chez les enfants présentant une sensibilité aux protéines alimentaires. L'examen de la fonction immunitaire peut révéler des anomalies spécifiques. La mesure de l'urée et des électrolytes est particulièrement importante en cas de mauvais équilibre hydrique.

• Les études radiologiques sont rarement utiles, mais le repas baryté et le suivi permettent d'exclure une malrotation et peuvent parfois mettre en évidence une anse borgne.

• Une endoscopie du tractus gastro-intestinal supérieur et inférieur, avec biopsies, peut être nécessaire.

• Le National Institute for Health and Care Excellence (NICE) recommande l'utilisation du test de la calprotectine fécale pour exclure les maladies inflammatoires de l'intestin et éviter de soumettre le patient à une endoscopie.⁷