Saignement rectal chez l'adulte

Qu'est-ce qu'un saignement rectal ?

Le saignement rectal, ou hématochézie, décrit le passage de sang frais par l'anus. Le sang peut être rouge vif ou rouge foncé. Il peut être mélangé aux selles ou séparé.

L'hémorragie rectale provient généralement du tractus gastro-intestinal situé en dessous du ligament de Treitz, c'est-à-dire n'importe où entre la flexion duodénojéjunale et l'anus. Elle peut aussi, rarement, être causée par une hémorragie digestive massive dans la partie supérieure du tube digestif.¹

Les saignements rectaux doivent être distingués du melaena. Le melaena décrit l'écoulement de sang digéré ou partiellement digéré par le rectum, qui apparaît sous la forme de selles noires et goudronneuses avec une odeur fétide caractéristique. Le melaena est dû à une hémorragie gastro-intestinale haute, c'est-à-dire une hémorragie qui prend naissance au-dessus du ligament de Treitz.

Pour plus de détails sur les saignements rectaux chez l'enfant, voir l'article distinct sur les saignements rectaux chez l'enfant.

L'épidémiologie²

• Le saignement rectal est un symptôme très courant. Il survient chez les adultes de tous âges.

• La prévalence sur un an chez les adultes est d'environ 10 % au Royaume-Uni. La plupart de ces cas ne seront pas signalés.

• La majorité des cas de saignements rectaux sont dus à des causes bénignes, notamment les hémorroïdes et les fissures anales. Cependant, il existe de nombreuses autres causes possibles, dont certaines sont sinistres. En particulier, la cause à exclure est le cancer colorectal.

Causes des saignements rectaux (étiologie)^{3 4}

Il est difficile d'obtenir des chiffres précis sur la fréquence relative des différentes causes de saignement rectal. Les résultats des études varient en fonction des caractéristiques démographiques de la population, de la sélection des patients, de la taille de l'étude et d'autres facteurs de confusion. Cependant, il est essentiel de comprendre l'étiologie, car elle conditionne les investigations, la prise en charge et, en fin de compte, l'issue probable.

L'âge du patient donne un indice sur l'étiologie et fait donc partie des directives d'orientation (voir ci-dessous). Les personnes de moins de 30 ans qui présentent des saignements rectaux sont plus susceptibles d'avoir des hémorroïdes, une fissure anale ou une maladie inflammatoire de l'intestin. Chez les personnes de plus de 50 ans, la suspicion de cancer colorectal devrait être plus forte. Cependant, près d'un tiers des patients atteints de cancer du rectum ont moins de 55 ans et l'incidence du cancer colorectal chez les jeunes adultes n'a cessé d'augmenter au cours des dernières décennies.⁵

Causes courantes de saignement rectal

• Maladie anorectale bénigne :
  

  • Hémorroïdes.

  • Fissure anale.

  • Fistula-in-ano.

• Maladie diverticulaire.

• Maladie inflammatoire de l'intestin :
  

  • Maladie de Crohn.

  • Colite ulcéreuse.

• Polypes coliques.

• Cancercolorectal ou anal.

Causes moins fréquentes de saignement rectal

• Gastro-entérite infectieuse.

• Coagulopathies.

• Malformation artérioveineuse (angiodysplasie).

• Hémorragie gastro-intestinale supérieure massive.

• Proctite radique.

• Colite ischémique (insuffisance vasculaire mésentérique).

• Ulcère rectal solitaire.

• Lésion de Dieulafoy de l'intestin grêle ou du gros intestin.

• Endométriose.

• Diverticule de Meckel (chez les adultes moins souvent que chez les enfants).

• Varices rectales.

• Envahissement du tractus gastro-intestinal par une tumeur maligne ne touchant pas le tractus gastro-intestinal.

• Traumatisme (éventuellement abus sexuel).

• Infections sexuellement transmissibles.

Symptômes des saignements rectaux (présentation)

Lors de l'évaluation d'un saignement rectal, il est important d'identifier les caractéristiques importantes de la présentation, car elles peuvent donner des indices sur l'étiologie probable et la gravité du saignement. Il est, par exemple, important d'évaluer l'importance du saignement. La gravité des saignements rectaux peut être classée comme suit :

• Saignement occulte - anémie ou test fécal positif pour le sang ou les produits sanguins, mais pas de saignement rectal visible.

• Saignement modéré - saignement rectal (frais ou foncé) chez un patient stable sur le plan hémodynamique.

• Saignement massif - se présentant avec de grandes quantités de sang par voie rectale (peut être foncé mais souvent frais).
  Il peut y avoir.. :
  

  • Choc avec une pression artérielle systolique inférieure à 90 mm Hg.

  • Chute initiale de l'hématocrite et hémoglobine inférieure à 6 g/dl.

  • Obligation de transfusion de deux unités de sang ou plus.

  • Persistance du saignement pendant plus de trois jours.

  • Re-saignée importante en une semaine.

Une hémorragie digestive basse massive nécessite une admission d'urgence et une réanimation.

Symptômes

Les détails importants à obtenir sont les suivants :

• La quantité et la nature des saignements :
  

  • Le sang frais et rouge vif provient généralement du bas du tube digestif. Les fissures et les hémorroïdes en sont des exemples.

  • Toutefois, le sang rouge vif peut également être associé à une pathologie située plus haut dans le tractus gastro-intestinal.

  • Le sang mélangé aux selles provient généralement d'une partie plus élevée du tube digestif.

  • La quantité de sang est très difficile à évaluer à partir des antécédents, mais il est important d'obtenir une description de la part du patient. Des mesures indirectes de la gravité de l'hémorragie sont utiles.

• Perte de poids inexpliquée.

• La modification des habitudes intestinales (fréquence des défécations et consistance des selles) doit être reconnue.

• Ténesme.

• Symptômes anaux - par exemple, des douleurs peuvent apparaître en cas de fissures, des démangeaisons en cas d'amygdales.

• Antécédents familiaux de cancer de l'intestin ou de polypose.

• Antécédents médicaux. Documentation minutieuse avec une référence particulière aux causes de l'hémorragie et à la pathologie du tractus gastro-intestinal. Tout antécédent de traumatisme ne doit pas être négligé.

• Antécédents médicamenteux. Cela peut permettre d'identifier des causes de saignement (par exemple, les anticoagulants oraux à action directe et l'aspirine).

Examen

• Caractéristiques générales. A rechercher :
  

  • Pâleur ou anémie.

  • Signes cardiovasculaires de choc, y compris tachycardie et hypotension (y compris hypotension orthostatique).

  • Cachexie ou perte de poids évidente.

• Examen de l'abdomen. Rechercher

  • Masses.

  • Hépatomégalie.

• Examen ou description des selles :
  

  • L'examen des selles peut être possible, en particulier lors d'une visite à domicile, si le mouvement peut encore être examiné.

  • Sang mélangé aux selles : le sang est plus foncé et indique généralement une lésion du côté gauche du côlon ou même du côlon transverse (souvent un carcinome ou une maladie inflammatoire de l'intestin).

  • Les selles brillantes de couleur noire ou prune ne sont souvent pas reconnues par le patient comme étant du sang (melaena). Ces patients doivent être admis pour un examen (généralement une endoscopie du tractus gastro-intestinal supérieur), soit immédiatement, soit par l'intermédiaire d'un service de traitement accéléré des hémorragies du tractus gastro-intestinal supérieur (voir l'article distinct sur les hémorragies du tractus gastro-intestinal supérieur (y compris le score de Rockall)).

  • Un sang rouge vif suggère une lésion du rectum ou de l'anus. Si le sang est clairement séparé des selles, il indique une lésion anale, généralement des hémorroïdes ou une fissure - en particulier s'il existe des symptômes anaux associés (par exemple, douleur anale ou prurit ani), mais aussi, parfois, d'autres pathologies (par exemple, proctite ou carcinome anal). Cela souligne la nécessité d'un examen rectal.

  • En cas de sang à la surface des selles, la lésion peut être anale, mais il peut s'agir d'une lésion plus proximale (par exemple, un polype ou un carcinome dans le rectum ou le côlon descendant).

• Examen rectal :
  

  • Un toucher rectal est généralement approprié pour confirmer la présence de sang dans le rectum, exclure toute masse rectale ou pelvienne et visualiser ou palper toute source anorectale du saignement.

  • Si le patient ne doit pas être orienté vers les soins secondaires pour un examen, il est essentiel de procéder à un toucher rectal.

  • N'oubliez pas que la présence d'hémorroïdes ou de fissures n'exclut pas nécessairement des causes plus proches de saignement.

  • S'il existe déjà une raison claire d'orienter le patient vers un examen plus approfondi dans le cadre d'une procédure d'attente de deux semaines, le toucher rectal est facultatif (en fonction des directives locales en matière d'orientation), mais utile. Il peut faciliter le triage en soins secondaires (par exemple, en identifiant un cancer de l'anus). Si le toucher rectal n'est pas effectué avant l'orientation, il doit l'être avant l'endoscopie, car les lésions rectales basses risquent sinon de passer inaperçues.⁶

  • La proctoscopie doit permettre d'identifier les sources anorectales de saignement. Elle ne peut toutefois pas se substituer à la sigmoïdoscopie pour exclure une pathologie grave.³

Diagnostiquer un saignement rectal (investigations)

Les examens choisis dépendront du mode de présentation particulier et du diagnostic probable. Les investigations inutiles ne doivent pas retarder l'orientation des patients en cas de forte suspicion de malignité.

L'examen rectal et la numération formule sanguine valent la peine d'être pratiqués sur la plupart des patients avant qu'ils ne soient orientés vers un spécialiste. Le test d'immunohistochimie fécale quantitative (qFIT) est un examen important chez les patients pour lesquels un cancer colorectal est possible (un résultat négatif rend le cancer colorectal improbable, même en présence d'un saignement rectal visible),⁷et constitue généralement une condition préalable à l'orientation des patients vers les services de gastro-entérologie inférieure dans un délai de deux semaines, afin de faciliter le triage.⁸

D'autres analyses de sang seront guidées par la présentation.

Analyses sanguines

• FBC (et groupage et sauvegarde en cas de saignement profond ou de suspicion d'anémie).

• Étude de la ferritine et du fer en cas de suspicion d'anémie ferriprive.

• Des études de coagulation peuvent être appropriées si l'on soupçonne une diastèse hémorragique.

• Les tests de la fonction hépatique peuvent être indiqués en cas de suspicion de maladie du foie.

Tests de selles

• Le test immunochimique fécal quantitatif (qFIT) est un examen précieux pour les personnes présentant des symptômes de cancer colorectal, y compris des saignements rectaux visibles.⁷

  • Bien que cela soit quelque peu contre-intuitif, l'hémoglobine fécale (la substance mesurée par le qFIT) est souvent indétectable, même chez les patients présentant des saignements rectaux visibles.⁹

  • Avec un seuil de 10 µg d'hémoglobine par gramme de selles, le qFIT a une sensibilité de 96,6 % et une spécificité de 71,7 % pour le cancer colorectal en présence d'un saignement rectal visible. ¹⁰ Un qFIT négatif est donc rassurant, tandis qu'un qFIT positif doit déclencher une orientation urgente vers des examens gastro-intestinaux inférieurs.

  • Le qFIT peut également améliorer la détection d'autres pathologies coliques graves, telles que les polypes à haut risque et les maladies inflammatoires de l'intestin.¹¹

  • Les raisons sous-jacentes pour lesquelles le qFIT reste un discriminant utile pour les maladies intestinales graves en présence de saignements rectaux visibles ne sont pas totalement claires. Il est possible que les sources de saignement anorectal (telles que les hémorroïdes) fassent que la surface des selles soit recouverte de sang, mais pas le centre des selles, d'où l'échantillon qFIT est généralement prélevé.⁹ Une autre explication est que le qFIT détecte l'hémoglobine des globules rouges lysés, et non des globules rouges intacts - les saignements récents d'origine anorectale bénigne sont peut-être plus susceptibles de produire ces derniers.

• La calprotectine fécale est un test de dépistage utile chez les jeunes patients soupçonnés d'être atteints d'une maladie inflammatoire de l'intestin, et sa valeur prédictive positive est élevée.¹²

Rien ne prouve que les marqueurs tumoraux tels que l'antigène carcino-embryonnaire (ACE) soient utiles en tant qu'outils de diagnostic dans cette situation.³

Investigation complémentaire dans les soins secondaires¹³

• Sigmoïdoscopie flexible. Il s'agit de l'examen de choix pour les jeunes patients chez qui l'on craint une pathologie autre que les hémorroïdes, ou pour ceux qui présentent des saignements persistants après un traitement contre les hémorroïdes. Elle peut également être utile comme alternative à la coloscopie chez les personnes présentant des saignements rectaux persistants ou récurrents et un qFIT négatif - il existe des preuves limitées que les cancers colorectaux qFIT négatifs sont susceptibles d'être détectés par la sigmoïdoscopie flexible, sans qu'il soit nécessaire de procéder à une coloscopie complète.⁷

• Coloscopie. Il s'agit de l'examen définitif en cas de forte suspicion de malignité ou d'antécédents familiaux. Elle permet la biopsie et l'ablation des tissus. Il s'agit toutefois d'un examen désagréable.

• Colonoscopie virtuelle (colonographie par tomographie assistée par ordinateur). Cette méthode utilise la tomodensitométrie pour examiner le côlon préparé et distendu. L'interprétation des données associe des méthodes bidimensionnelles à des simulations endoscopiques tridimensionnelles, d'où le terme de coloscopie virtuelle. Elle est approuvée par le National Institute for Health and Care Excellence (NICE) et le Royal College of Radiologists (RCR) en tant qu'outil très sensible et bien toléré pour le diagnostic du cancer colorectal.¹⁴

La coloscopie et la colonographie par tomodensitométrie semblent être aussi efficaces l'une que l'autre pour la détection du cancer colorectal. La coloscopie reste généralement considérée comme la méthode d'investigation standard, car elle permet de faire des biopsies, de pratiquer une polypectomie endoscopique et de mieux étudier les pathologies non néoplasiques. La colonographie par tomodensitométrie est généralement utilisée chez les personnes âgées ou fragiles, ou lorsque la colonoscopie est incomplète ou contre-indiquée.⁷

Des conseils sur l'urgence de l'orientation vers l'un de ces examens sont donnés ci-dessous.

Gestion

Cela dépendra du diagnostic éventuel et de la gravité du saignement. Il est important de savoir quand il faut consulter.

Quand référer

Le renvoi peut être :

• Routine - peut être approprié pour des conditions bénignes et à faible risque.

• Urgent (en dehors de la période d'attente de deux semaines) ; par exemple, en cas de suspicion de maladie inflammatoire de l'intestin.

• Cas urgent de suspicion de cancer (deux semaines d'attente).

• Urgence (immédiate) en cas d'hémorragie massive.

Renvoi en cas de suspicion de cancer¹⁵

Ces dernières années, le test qFIT s'est répandu dans les soins primaires pour guider la décision des personnes à orienter vers des examens plus poussés afin d'écarter la possibilité d'un cancer colorectal. Le NICE recommande d'effectuer le test qFIT chez les personnes :

• Personnes âgées de plus de 50 ans présentant l'un des symptômes inexpliqués suivants :

  • Saignement rectal.

  • Douleur abdominale.

  • Perte de poids.

• Personnes âgées de moins de 50 ans présentant des saignements rectaux et l 'un des symptômes inexpliqués suivants :

  • Douleur abdominale.

  • Perte de poids.

• Avec une masse abdominale.

• En cas de changement des habitudes intestinales.

• Avec une anémie ferriprive.

• Les personnes âgées de 40 ans ou plus présentant une perte de poids inexpliquée.

• Les personnes âgées de 60 ans et plus souffrant d'anémie, même en l'absence de carence en fer.

En cas de test qFIT positif (>10μg d'hémoglobine par gramme de fèces), il convient d'orienter d'urgence le patient vers un spécialiste de la suspicion de cancer colorectal.

Les personnes dont le résultat du qFIT est négatif doivent néanmoins être adressées d'urgence si le tableau clinique est toujours fortement évocateur d'un cancer (par exemple, en cas de masse abdominale inexpliquée).

De même, les personnes présentant une masse rectale palpable ou une masse ou un ulcère anal inexpliqué doivent être adressées d'urgence, quel que soit le résultat du test qFIT (qui ne doit pas être effectué chez ces patients).

En dehors de ces situations, un qFIT négatif rend le cancer colorectal très improbable.⁷⁸ et il est raisonnable de rassurer et de prendre en charge ces patients en soins primaires, au moins dans un premier temps, en supposant qu'il n'y a pas d'autres signes ou symptômes de pathologie grave.

Les patients dont le qFIT est négatif doivent bénéficier d'un filet de sécurité et être invités à revenir si les symptômes du saignement rectal ne disparaissent pas ou s'ils développent d'autres symptômes préoccupants. Les saignements rectaux persistants, récurrents ou inexpliqués doivent amener le patient à consulter, même si le qFIT est négatif.⁷

Évaluer une hémorragie aiguë¹⁶

La Société britannique de gastroentérologie a publié des conseils à l'intention des personnes chargées d'évaluer les cas d'hémorragie intestinale inférieure aiguë à l'hôpital. Ces conseils peuvent également être utiles pour les personnes qui envisagent d'être orientées vers un spécialiste.

• Les patients présentant une hémorragie gastro-intestinale basse (HGI) doivent être classés comme instables ou stables (instables définis par un indice de choc >1, l'indice de choc étant le rapport entre la fréquence cardiaque et la pression artérielle systolique). Les saignements stables doivent ensuite être classés comme majeurs ou mineurs, à l'aide d'un outil d'évaluation du risque tel que le score d'Oakland (un calcul basé sur différents critères tels que l'âge, le taux d'hémoglobine et les résultats du toucher rectal).

• Les patients présentant une hémorragie mineure se terminant d'elle-même (comme ceux ayant un score d'Oakland ≤8 points), sans autre indication d'admission à l'hôpital, peuvent être déchargés pour une investigation ambulatoire urgente.

• Les patients présentant une hémorragie majeure doivent être admis à l'hôpital pour une coloscopie sur la prochaine liste disponible.

• Si un patient est hémodynamiquement instable ou présente un indice de choc > 1 après la réanimation initiale et/ou si l'on soupçonne une hémorragie active, il convient d'envisager une angiographie par tomodensitométrie (CT), suivie d'une thérapie endoscopique ou radiologique.

• Étant donné que la LGIB associée à une instabilité hémodynamique peut indiquer une source d'hémorragie gastro-intestinale supérieure, une endoscopie supérieure doit être réalisée immédiatement si aucune source n'est identifiée par l'angiographie initiale. Si le patient se stabilise après la réanimation initiale, la gastroscopie peut être le premier examen.

• Lorsque cela est indiqué, une angiographie par cathéter en vue d'une embolisation doit être réalisée le plus rapidement possible après une angiographie par tomodensitométrie positive afin de maximiser les chances de réussite. Dans les centres disposant d'un service de radiologie interventionnelle ouvert 24 heures sur 24 et 7 jours sur 7, cette intervention doit être possible dans les 60 minutes pour les patients dont l'état hémodynamique est instable.

• Aucun patient ne doit subir une laparotomie d'urgence si tous les efforts n'ont pas été faits pour localiser le saignement par des modalités radiologiques et/ou endoscopiques, sauf dans des circonstances exceptionnelles.

• Une transfusion de globules rouges peut être nécessaire.

• Si le patient est sous traitement antiplaquettaire/anticoagulant, il peut être nécessaire de l'adapter.

Pronostic¹⁷

Cela dépend naturellement de la cause, ainsi que d'autres facteurs tels que l'âge et la comorbidité.

Aucune caractéristique ou symptôme individuel associé aux saignements rectaux ne permet de prédire avec certitude que la cause finale sera diagnostiquée comme étant un cancer colorectal. Cependant, certaines caractéristiques associées rendent cette cause plus probable. Il s'agit notamment des éléments suivants

• Perte de poids.

• Les personnes âgées de plus de 50 ans.

• Modification des habitudes intestinales.

• Anémie ferriprive.

• Sang mélangé aux selles.

• Des antécédents familiaux importants de cancer colorectal.³