Vessie neurogène

La vessie neurogène est un dysfonctionnement de la vessie qui peut être soit flasque, soit spastique. Il est causé par des lésions neurologiques. Le principal symptôme est l'incontinence par regorgement.

Quelles sont les causes de la vessie neurogène ? (étiologie)¹

Toute affection qui altère la signalisation afférente et efférente de la vessie et de l'orifice vésical peut provoquer une vessie neurogène. Les causes peuvent être les suivantes

Système nerveux central (SNC)

• Événement cérébrovasculaire.

• Sclérose en plaques.

• Lésion de la colonne vertébrale.

• Méningomyélocèle.

• Sclérose latérale amyotrophique.

Système nerveux périphérique (SNP)

• Le diabète.

• SIDA.

• L'alcool.

• Neuropathies dues à une carence en vitamine B12.

• Hernie discale.

• Dommages dus à la chirurgie pelvienne.

Mélange de SNC et de SNP

• La maladie de Parkinson.

• Syphilis.

• Tumeurs.

L'obstruction de l'orifice de sortie de la vessie coexiste souvent et peut exacerber les symptômes.

Complications²

Il s'agit notamment de

• Réduction de la qualité de vie - avec isolement social et gêne.

• Augmentation de la fréquence des infections urinaires et des calculs urinaires.

• L'hydronéphrose avec reflux vésico-urétéral peut se produire parce que le volume important d'urine exerce une pression sur la jonction vésico-urétérale, provoquant un dysfonctionnement avec reflux et, dans les cas graves, une néphropathie.

• Les patients présentant des lésions de la moelle épinière thoracique ou cervicale haute sont exposés au risque de dysréflexie autonome (un syndrome potentiellement mortel d'hypertension maligne, de bradycardie ou de tachycardie, de céphalées, de piloérection et de transpiration dû à une hyperactivité sympathique non régulée). Ce trouble peut être déclenché par une distension aiguë de la vessie (due à une rétention urinaire) ou de l'intestin (due à une constipation ou à un fécalome).

• Cancer de la vessie.

Classification^{3 4}

Il existe plusieurs systèmes de classification basés sur des critères neuro-urologiques ou sur la fonction vésicale et urétrale.

Un système populaire basé sur les résultats urodynamiques est le suivant :

Vessie neurogène flasque (hypotonique)

Dans ce cas, le volume de la vessie est important, la pression est faible et les contractions sont absentes. Elle peut résulter d'une lésion du nerf périphérique ou de la moelle épinière au niveau S2 à S4. Après une lésion aiguë de la moelle, la flaccidité initiale peut être suivie d'une flaccidité ou d'une spasticité à long terme, ou la fonction vésicale peut s'améliorer après quelques jours, semaines ou mois.

Vessie spastique

Dans le cas d'une vessie spastique, le volume est normal ou faible et des contractions involontaires se produisent. Elle résulte généralement d'une lésion cérébrale ou d'une lésion de la moelle épinière au-dessus de T12. Les symptômes précis varient en fonction du site et de la gravité de la lésion. La contraction de la vessie et le relâchement du sphincter urinaire externe ne sont généralement pas coordonnés (dyssynergie détrusor-sphincter).

Motifs mixtes

Les formes mixtes (vessie flasque et spastique) peuvent être causées par de nombreux troubles, notamment la syphilis, le diabète sucré et les tumeurs cérébrales ou de la moelle épinière.

Symptômes de la vessie neurogène (présentation)¹

Voir aussi les articles sur les symptômes des voies urinaires inférieures chez la femme et les symptômes des voies urinaires inférieures chez l'homme.

L'incontinence par regorgement est le principal symptôme chez les patients souffrant d'une vessie flasque ou spastique. Les patients retiennent l'urine et ont constamment des gouttes de trop-plein. Les hommes présentent également des troubles de l'érection. Les patients souffrant de vessie spastique peuvent présenter une fréquence, une nycturie et un besoin impérieux d'uriner ou une paralysie spastique accompagnée de déficits sensoriels.

Il convient de procéder à une anamnèse et à un examen clinique complets, et notamment de s'enquérir d'autres problèmes indirects, tels que les symptômes intestinaux et les troubles sexuels. Il faut également s'enquérir de tout dysfonctionnement de la mobilité, de la cognition ou de la fonction des mains et des yeux lié à la maladie sous-jacente, car cela peut avoir un impact sur les options thérapeutiques. Référer toute personne présentant des signes d'alerte - par exemple, hématurie, hydronéphrose ou aggravation de l'insuffisance rénale.

Enquêtes^{2 5}

Il peut s'agir de

• Créatinine sérique.

• Volume résiduel post-mictionnel.

• Échographie rénale.

• Urodynamique - par exemple, cystométrie et examens pression-débit (non indiqués chez les personnes présentant un faible risque de complications rénales, mais obligatoires avant d'envisager toute intervention chirurgicale).

Le diagnostic est suspecté cliniquement et un volume résiduel post-mictionnel important le confirme. La fonction rénale est déterminée par la mesure de la créatinine sérique. L'échographie rénale permet d'exclure une hydronéphrose.

Il est souvent impossible d'obtenir des études complémentaires chez les patients qui ne sont pas en mesure de s'auto-cathétériser ou d'aller aux toilettes - par exemple, les personnes âgées très affaiblies ou les patients ayant subi un accident vasculaire cérébral.

Chez les patients atteints d'hydronéphrose ou de néphropathie qui ne sont pas gravement affaiblis, la cystographie, la cystoscopie et la cystométrographie avec test urodynamique sont généralement recommandées et peuvent orienter la suite du traitement :

• La cystographie est utilisée pour évaluer la capacité de la vessie et détecter le reflux.

• La cystoscopie est utilisée pour évaluer la durée et la gravité de la rétention (en détectant les trabéculations de la vessie) et pour vérifier l'absence d'obstruction de l'orifice de sortie de la vessie.

• La cystométrographie permet de déterminer si le volume et la pression de la vessie sont élevés ou faibles ; si elle est effectuée pendant la phase de récupération de la vessie flasque après une lésion de la moelle épinière, elle peut aider à évaluer la capacité fonctionnelle du détrusor et à prédire les perspectives de réadaptation.

• L'examen urodynamique des débits mictionnels avec électromyographie du sphincter peut montrer si la contraction de la vessie et le relâchement du sphincter sont coordonnés.

D'autres examens uro-neurogéniques spécialisés réalisés dans le cadre des soins secondaires peuvent inclure :⁴

• Électromyographie (dans un cadre neurophysiologique) des muscles du plancher pelvien, du sphincter urétral et/ou du sphincter anal.

• Études de conduction nerveuse du nerf pudendal.

• Mesures de la latence réflexe des arcs réflexes bulbocaverneux et anaux.

• Réponses évoquées du clitoris ou du gland du pénis.

• Tests sensoriels sur la vessie et l'urètre.

Traitement et prise en charge de la vessie neurogène^{1 2 5}

• Les patients et les soignants ont besoin d'un soutien et d'une formation adéquats. Ne sous-estimez pas l'effet sur les relations et la qualité de vie.

• La vidange incomplète de la vessie est le plus souvent prise en charge par le sondage intermittent.

• Le dysfonctionnement du stockage est traité par des médicaments antimuscariniques.

• Les injections intra-détrusoriennes de toxine botulique A se sont révélées efficaces pour traiter l'hyperactivité détrusorienne neurogène.

• La neuromodulation est prometteuse pour les dysfonctions de stockage et les dysfonctions mictionnelles.

• La chirurgie urologique reconstructive peut s'avérer nécessaire pour un petit nombre de patients sélectionnés.

Mesures générales

Le traitement général comprend

• Surveillance de la fonction rénale - Le NICE recommande une surveillance échographique à vie tous les 1 à 2 ans pour les patients à haut risque, par exemple ceux qui présentent un reflux vésico-urétéral.

• Surveiller la pression artérielle en cas d'insuffisance rénale.

• Ambulation précoce/maintien de la mobilité.

• Changements fréquents de position.

• Prise en compte des produits absorbants pour protéger la peau et les vêtements.⁶

• Dispositifs occlusifs urétraux (dispositifs artificiels qui peuvent être insérés dans l'urètre ou placés sur le méat urétral pour empêcher les fuites urinaires).

Traitement spécifique

Une étude systématique et une méta-analyse n'ont trouvé que peu d'éléments permettant d'éclairer les meilleures pratiques. Une analyse des schémas d'auto-cathétérisme intermittent a montré que les cathéters propres non enduits étaient les plus rentables. Toutefois, comme il s'agit de dispositifs à usage unique, les auteurs ont recommandé d'adopter un principe de précaution et d'offrir aux patients le choix entre des sondes hydrophiles et des sondes à réservoir de gel.⁷

Infections urinaires¹

• Si une infection des voies urinaires est suspectée (sur la base des symptômes et pas seulement de la bandelette), envoyer un échantillon pour microscopie, culture et sensibilité. Il faut savoir que la colonisation bactérienne du cathéter peut également entraîner des résultats anormaux de la bandelette urinaire et de la microbiologie, de sorte que le traitement doit être influencé par les symptômes.

• Consommation importante de liquide pour réduire le risque d'infections urinaires et de calculs urinaires (bien que cette mesure puisse exacerber l'incontinence).

• La prophylaxie antibiotique n'est pas recommandée de manière systématique mais peut être utilisée en cas d'infections urinaires fréquentes ou graves. La nécessité d'une prophylaxie doit être réexaminée régulièrement.

• Changement de cathéter - les antibiotiques ne sont indiqués que chez les personnes ayant subi un changement de cathéter traumatisant ou ayant déjà eu une infection urinaire (avec symptômes) à la suite d'un précédent changement de cathéter.

Cathétérisme continu ou intermittent immédiat

Cela est nécessaire en cas de vessie flasque, en particulier si la cause est une lésion aiguë de la moelle épinière. L'auto-sondage intermittent est préférable au sondage urétral à demeure, qui présente un risque élevé d'infections urinaires récurrentes et, chez les hommes, un risque élevé d'urétrite, de périuréthrite, d'abcès prostatiques et de fistules urétrales. Le sondage intermittent présente plusieurs avantages par rapport à d'autres techniques, notamment moins d'infections, moins de matériel nécessaire et une plus grande indépendance.⁸ Cependant, le patient (ou la personne qui s'occupe de lui) doit être capable et désireux d'effectuer la procédure, ce qui n'est pas toujours pratique. Le cathétérisme sus-pubien peut être utilisé si les patients ne peuvent pas s'auto-sonder.

Techniques pour déclencher la miction

Pour la vessie spastique, le traitement dépend de la capacité du patient à retenir l'urine. Les patients qui peuvent retenir des volumes normaux peuvent utiliser des techniques pour déclencher la miction - par exemple, en appliquant une pression sus-pubienne, en se grattant les cuisses ; les anticholinergiques peuvent être efficaces. Pour les patients qui ne peuvent pas retenir des volumes normaux, le traitement est le même que pour l'incontinence par impériosité et la stimulation du nerf sacré.

Améliorer le stockage de la vessie¹

Certains patients - par exemple, en présence de troubles cognitifs - peuvent bénéficier d'une intervention de gestion comportementale. Cette intervention peut être axée sur la synchronisation des mictions et l'apprentissage des habitudes.

L'injection de toxine botulique de type A dans la paroi de la vessie est recommandée pour les adultes et les enfants qui remplissent les trois critères suivants (utilisation non autorisée) :

• Maladie sous-jacente de la moelle épinière.

• Vessie hyperactive.

• Traitement médical avec des médicaments antimuscariniques, qui n'aboutit pas ou n'est pas toléré.

Des injections répétées peuvent être nécessaires. Un cathétérisme peut être nécessaire après la procédure, car une rétention peut se produire. Il peut être nécessaire de surveiller le volume résiduel et la fonction rénale.

Antimuscariniques¹

Ils sont recommandés pour les personnes présentant une pathologie de la moelle épinière et des symptômes d'hyperactivité vésicale. Ils doivent également être envisagés dans les cas suivants :

• Pathologie cérébrale primaire et hyperactivité vésicale.

• Troubles du stockage de la vessie lors de l'examen urodynamique.

Les points suivants doivent être surveillés chez les patients qui commencent à prendre des antimuscariniques :

• Volume résiduel en l'absence de cathétérisme.

• Effets indésirables - par exemple, confusion et constipation.

• Infections urinaires - peuvent être plus fréquentes, car la vidange de la vessie est affectée.

NB: les alpha-bloquants n'ont aucun rôle à jouer.

Incontinence d'effort neurogène¹

• Le renforcement des muscles du plancher pelvien peut être utile en cas d'incontinence d'effort.

• Le biofeedback et la stimulation électrique peuvent également être des options.

• Les rubans et les élingues synthétiques ne sont pas recommandés.

• La chirurgie est généralement un dernier recours (voir également ci-dessous) :

  • Chirurgie de fronde fasciale autologue - consiste à retirer du tissu fascial de l'abdomen et à l'utiliser pour soutenir l'urètre dans le cadre du traitement de l'incontinence d'effort neurogène.

  • Formation d'un sphincter urinaire artificiel - utilisé lorsque toutes les autres procédures ont été inefficaces et que la chirurgie par écharpe n'est pas appropriée. Il s'agit d'une option pour les patients qui ont une capacité vésicale adéquate, une bonne vidange de la vessie et une bonne motricité des membres supérieurs, et qui peuvent respecter les instructions d'utilisation du dispositif ; si les patients ne respectent pas ces instructions, des situations potentiellement mortelles (par exemple, insuffisance rénale, urosepsis) peuvent en résulter. La possibilité d'interventions répétées et de complications doit être discutée avec le patient et/ou les soignants dès le départ. Il est important de surveiller l'insuffisance rénale après la procédure.

Chirurgie¹

Il s'agit d'une solution de dernier recours. Elle est généralement indiquée si les patients ont eu ou risquent d'avoir des séquelles aiguës ou chroniques graves, ou si la situation sociale, la spasticité ou la quadriplégie empêchent l'utilisation d'un drainage vésical continu ou intermittent :

• La sphinctérotomie (pour les hommes) transforme la vessie en un conduit de drainage ouvert.⁹

• La rhizotomie sacrée (S3 et S4) transforme une vessie spastique en vessie flasque.

• L'augmentation de la vessie - également appelée cystoplastie d'augmentation - consiste à augmenter la capacité de stockage de la vessie à l'aide de sections intestinales. Elle est associée à un certain nombre de complications et nécessite une évaluation adéquate des risques et des avantages avant d'être entreprise.

• La dérivation urinaire peut impliquer un conduit iléal ou une urétérostomie. Une kystectomie peut également être recommandée pour prévenir la pyocystite.

Pronostic

Le pronostic dépend de la cause sous-jacente, mais il est généralement bon si le trouble est diagnostiqué et traité avant que les reins ne soient endommagés. Cependant, une vessie neurogène aura un impact significatif sur la vie des patients et des soignants.