Le strabisme chez l'enfant

What is a squint?

A squint, also called strabismus, is a condition where the eyes do not line up perfectly together in the direction of looking. Whilst one eye looks straight at the object the person is looking at, the other eye is 'off direction'.

Cela n'est pas toujours évident - certains strabismes sont très légers et d'autres ne sont présents qu'à certains moments. L'œil qui est "à contre-sens" peut se tourner vers l'intérieur, l'extérieur, le haut ou le bas.

A child with a squint may stop processing information from the affected eye, so that it effectively stops seeing. This can lead to a type of visual loss in the affected eye, called amblyopia, which can become permanent unless treated early in childhood.

Squints are common; they affect about 1 in 20 children, including babies. Most squints develop before the age of 3 years, although squints can develop in older children, or in adults.

Ce dépliant ne traite que du strabisme infantile.

Quand le strabisme apparaît-il généralement ?

Certains bébés naissent avec un strabisme ; d'autres bébés et enfants développent un strabisme plus tard. Le strabisme acquis est parfois dû au fait que l'œil essaie de surmonter un problème de vision, comme la myopie, mais dans de nombreux cas, la cause est inconnue. Dans de rares cas, le strabisme peut être causé par une affection de l'œil lui-même.

Dans la plupart des cas de strabisme, un œil se tourne vers l'intérieur ou l'extérieur. Plus rarement, il peut se tourner vers le haut ou vers le bas.

Some squints occur only when the affected person is tired, only when the eyes turn in a particular direction or only when the eyes are closed. Some squints are present all the time.

Quelles sont les causes du strabisme chez l'enfant ?

Certains types de strabisme sont beaucoup plus évidents que d'autres. Il peut être évident qu'un œil "tourne" ou qu'un enfant ne peut pas regarder directement quelqu'un ou quelque chose.

Un autre signe de strabisme est que l'enfant peut fermer un œil lorsqu'il regarde quelque chose, ou pencher la tête d'un côté. C'est quelque chose que l'enfant fait instinctivement pour supprimer la vision de l'œil affecté, sinon il risque de "voir double".

Le strabisme congénital

Le strabisme congénital signifie que l'enfant naît avec un strabisme ou que le strabisme se développe au cours des six premiers mois de la vie. Dans la plupart des cas, ces types de strabisme se produisent parce que les actions des muscles oculaires ne sont pas parfaitement équilibrées. La raison en est inconnue.

Dans la plupart des cas, un œil est tourné vers l'intérieur. C'est ce qu'on appelle l'ésotropie congénitale (parfois appelée ésotropie infantile). Ce type de strabisme peut être héréditaire, bien que de nombreux enfants atteints d'ésotropie congénitale n'aient pas d'autres membres de leur famille touchés.

Dans certains cas, l'œil est tourné vers l'extérieur (exotropie congénitale). Plus rarement, un strabisme de cause inconnue peut entraîner une rotation de l'œil vers le haut ou vers le bas.

Le strabisme lié à des erreurs de réfraction

Les erreurs de réfraction comprennent : la myopie (vue courte), l'hypermétropie (vue longue) et l'astigmatisme (une distorsion de la vision due au fait que l'avant de l'œil n'est pas parfaitement incurvé).

Les erreurs de réfraction entraînent des problèmes de mise au point. Lorsque l'enfant atteint d'un trouble de la réfraction essaie de faire la mise au point pour voir clairement, un œil peut se tourner, laissant l'autre œil faire la mise au point tout seul. Ce type de strabisme tend à se développer chez les enfants âgés de 2 ans ou plus, en particulier chez les enfants ayant une longue vue. Le strabisme est le plus souvent tourné vers l'intérieur (ésotropie).

Autres causes du strabisme

La plupart des enfants atteints de strabisme présentent l'un des types de strabisme ci-dessus et n'ont pas de problèmes de santé ou de développement associés.

Cependant, dans certains cas, le strabisme est l'une des caractéristiques d'une maladie génétique ou cérébrale qui affecte également l'enfant d'autres manières. Le strabisme peut apparaître chez certains enfants atteints d'infirmité motrice cérébrale, du syndrome de Noonan, du syndrome de Down, d'hydrocéphalie, de lésions ou de tumeurs cérébrales, d'un type rare de cancer de l'œil (appelé rétinoblastome) et de plusieurs autres affections.

Si un enfant développe un strabisme, il est très important de l'examiner au cas où l'une de ces causes rares mais très graves de strabisme serait présente.

Existe-t-il différents types de strabisme ?

Il existe plusieurs types de strabisme. Le strabisme peut être classé ou décrit de différentes manières, notamment :

• Par la direction de l'œil qui louche (c'est-à-dire l'œil qui ne regarde pas parfaitement dans la direction du regard) :

  • Un œil qui tourne vers l'intérieur est appelé ésotropie.

  • Un œil qui tourne vers l'extérieur est appelé exotropie.

  • Un œil qui tourne vers le haut est appelé hypertropie.

  • Un œil qui tourne vers le bas est appelé hypotropie.

• En fonction de la constance du strabisme :

• Un strabisme présent en permanence est appelé strabisme constant.

• Un strabisme qui va et vient est appelé strabisme intermittent.

• Selon le moment où le strabisme est vu :

• Si cela se produit lorsque les yeux sont ouverts et utilisés, il s'agit d'un strabisme manifeste.

• S'il ne se produit que lorsque l'œil est couvert ou fermé, il s'agit d'un strabisme latent.

• Selon que la sévérité du strabisme est la même dans toutes les directions ou non :

  • Un strabisme concomitant signifie que l'angle (le degré) du strabisme est toujours le même dans toutes les directions du regard. En d'autres termes, les deux yeux bougent bien, tous les muscles travaillent, mais les deux yeux sont toujours désalignés dans la même mesure, quelle que soit la direction dans laquelle vous regardez.

  • Un strabisme incomitant signifie que l'angle du strabisme peut varier. Par exemple, lorsque vous regardez vers la gauche, il n'y a pas de strabisme et les yeux sont alignés. Cependant, lorsque vous regardez vers la droite, un œil peut ne pas se déplacer autant et les yeux ne sont alors pas alignés.

• Selon l'âge d'apparition :

• La plupart des strabismes apparaissent à un moment ou à un autre au cours des trois premières années de la vie. Certains apparaissent chez les enfants plus âgés et chez les adultes.

• Le strabisme de l'enfant n'a généralement pas les mêmes causes que celui de l'adulte.

• Par la cause :

• Dans de nombreux cas de strabisme infantile, la raison pour laquelle le strabisme se développe n'est pas connue.

• Dans certains cas de strabisme infantile (et dans la plupart des cas de strabisme adulte), le strabisme est dû à un trouble de l'œil, des muscles oculaires, du cerveau ou des nerfs.

Quelle est la fréquence du strabisme chez les enfants ?

Environ 5 enfants sur 100 âgés de 5 ans ont un strabisme.

Il est assez courant de voir les enfants plisser brièvement les yeux lorsqu'ils sont fatigués ou qu'ils rêvent. Les bébés croisent parfois les yeux - il est tout à fait normal que cela se produise occasionnellement, surtout lorsqu'ils sont fatigués. Toutefois, lorsque le strabisme n'est pas seulement occasionnel et dû à la fatigue, il est important de consulter un médecin, car ces strabismes peuvent parfois affecter la vision de l'enfant.

Quels problèmes peuvent être causés par un strabisme chez un enfant ?

Le strabisme peut être causé par une mauvaise vision, mais ce n'est pas la cause la plus fréquente du strabisme. Cependant, lorsqu'un strabisme est présent chez un jeune enfant, il peut lui-même entraîner une mauvaise vision en empêchant l'œil affecté d'apprendre à voir.

Le strabisme affectera-t-il la vision de mon enfant ?

Les nouveau-nés disposent de l'appareil nécessaire pour voir, mais à la naissance, ils ne peuvent se concentrer que sur une distance d'environ 12 à 15 pouces, et la zone du cerveau qui traite et interprète ce qu'ils voient n'a pas encore appris à le faire.

Au fur et à mesure que votre bébé commence à voir, les parties du cerveau (les voies visuelles) qui traitent la lumière reçue par les yeux apprennent et se développent, et le cerveau apprend à interpréter la lumière des yeux comme une image du monde. La fenêtre d'opportunité pour que le cerveau apprenne à faire cela n'est présente que dans les 7-8 premières années de la vie. Après cette période, les voies visuelles et les parties "visuelles" du cerveau sont entièrement formées et ne peuvent plus changer.

Qu'est-ce que l'amblyopie ?

Si, pour une raison quelconque, un œil ne voit rien, c'est que la vision n'est pas apprise correctement par les voies cérébrales qui desservent cet œil. Il en résulte un trouble de la vision (mauvaise acuité visuelle) dans cet œil, que l'on appelle amblyopie. Elle est parfois appelée "œil paresseux".

La perte de vision due à l'amblyopie ne peut pas être corrigée par le port de lunettes, car il ne s'agit pas d'un problème de focalisation de l'œil lui-même, mais des voies cérébrales qui desservent l'œil. Il s'agit d'un nouveau problème, causé par le strabisme, qui s'ajoute à tout ce qui cause le strabisme de l'œil.

Le traitement de l'amblyopie consiste à prévenir le strabisme suffisamment tôt pour que les parties du cerveau qui traitent la vision aient une chance de se développer.

Si l'amblyopie n'est pas traitée avant l'âge de 7-8 ans, la déficience visuelle reste généralement permanente.

Le strabisme est la cause la plus fréquente d'amblyopie.

Pour plus de détails, voir le dépliant séparé intitulé Amblyopie (œil paresseux).

Un strabisme rendra-t-il mon enfant malheureux ?

Outre ses effets sur la vision, le strabisme peut être un problème esthétique pour un enfant. De nombreux enfants plus âgés et adultes dont le strabisme n'a pas été traité lorsqu'ils étaient enfants ont une moins bonne estime d'eux-mêmes parce que leur strabisme est visible.

Le strabisme affectera-t-il la vision binoculaire (profondeur) de mon enfant ?

Lorsque les yeux bougent parfaitement ensemble, les deux yeux regardent et font la mise au point au même endroit. C'est ce qu'on appelle la vision binoculaire (bi- signifie deux et oculaire signifie lié à l'œil). Le cerveau combine les signaux des deux yeux pour former une image en trois dimensions.

En cas de strabisme, les deux yeux se focalisent sur des points différents. Chez les enfants atteints de strabisme, cela n'entraîne généralement pas de vision double, car le cerveau apprend rapidement à ignorer les signaux provenant de l'œil qui est "décalé". L'enfant ne voit alors qu ' avec un seul œil.

Bien que la combinaison d'images provenant de deux yeux ne soit pas le SEUL moyen de percevoir la profondeur, c'est le principal outil dont nous disposons pour le faire. (Nous évaluons également la distance et la profondeur à l'aide d'indices tels que les ombres et les couleurs, et la façon dont les objets se déplacent les uns par rapport aux autres lorsque nous bougeons la tête). Cependant, le fait de ne voir qu'avec un seul œil signifie que l'enfant n'a pas une bonne perception des trois dimensions ou de la profondeur lorsqu'il regarde des objets.

(Les adultes qui développent un strabisme ont souvent une vision double, car leurs voies visuelles développées ne peuvent pas ignorer les images provenant d'un seul œil).

Comment diagnostiquer et évaluer un strabisme ?

Il est important de diagnostiquer le strabisme (et l'amblyopie) le plus tôt possible, afin qu'un traitement puisse être proposé pour permettre aux voies visuelles de votre enfant de se développer aussi normalement que possible.

Les contrôles de routine visant à détecter les problèmes oculaires chez les bébés et les enfants sont généralement effectués lors de l'examen du nouveau-né et lors de l'examen des 6 à 8 semaines. Il existe également un contrôle de routine de la vision chez les enfants d'âge préscolaire ou à l'entrée à l'école.

Certains nouveau-nés présentent un léger strabisme intermittent qui diminue à l'âge de 2 mois et disparaît à l'âge de 4 mois. Cependant, le strabisme fixe est généralement permanent s'il n'est pas traité. Donc, à titre indicatif :

• Un strabisme observé chez un nouveau-né est susceptible de se résorber s'il est intermittent, s'il diminue à l'âge de 2 mois et disparaît à l'âge de 4 mois.

• Un bébé présentant un strabisme fixe constant ou un strabisme intermittent qui s'aggrave à partir de 2 mois doit être orienté vers une évaluation.

Tout bébé ou enfant suspecté de strabisme est généralement adressé à un orthoptiste. L'orthoptiste est un professionnel de la santé spécialement formé à l'évaluation et à la prise en charge des enfants atteints de strabisme et d'amblyopie. L'orthoptiste peut également adresser l'enfant à un chirurgien oculaire (ophtalmologiste) pour une évaluation et un traitement plus approfondis.

Différents tests peuvent être effectués pour vérifier la vision d'un enfant, même chez les bébés. Les tests visant à détecter un strabisme peuvent consister à couvrir et découvrir chaque œil à tour de rôle. Cela permet souvent de voir quel œil est atteint de strabisme et comment il bouge.

Les pupilles de l'œil peuvent être examinées à l'aide d'une torche, afin de vérifier qu'elles se réduisent (se contractent) à la lumière et qu'elles s'élargissent (se dilatent) lorsque la lumière est retirée. Un ophtalmoscope est une loupe manuelle utilisée par les ophtalmologues pour examiner le fond de l'œil.

Très occasionnellement, un scanner de l'œil ou du cerveau peut également être nécessaire.

Quels sont les traitements du strabisme chez l'enfant ?

Le traitement d'un strabisme implique généralement certains ou l'ensemble des éléments suivants :

• Traitement de l'œil paresseux (amblyopie).

• Le port de lunettes pour corriger toute erreur de réfraction dans l'un ou les deux yeux.

• Chirurgie du strabisme pour corriger l'apparence du strabisme lui-même. Cela peut contribuer à restaurer la vision binoculaire.

Traiter l'amblyopie

Le principal traitement de l'amblyopie consiste à limiter l'utilisation du bon œil, afin de forcer l'œil paresseux à travailler. Si cette mesure est prise suffisamment tôt dans l'enfance, la vision s'améliore généralement, souvent jusqu'à un niveau normal. La méthode la plus courante consiste à poser un patch sur le bon œil.

La durée du traitement avec un cache-œil varie en fonction de l'âge de l'enfant et de la gravité de l'amblyopie. Le cache-œil peut être porté quelques heures par semaine ou pendant la majeure partie de la journée. Le traitement est poursuivi jusqu'à ce que la vision soit normale ou jusqu'à ce qu'il n'y ait plus d'amélioration. Cela peut prendre de plusieurs semaines à plusieurs mois.

L'enfant sera suivi, généralement jusqu'à l'âge de 8 ans environ, pour s'assurer que l'œil traité est toujours utilisé correctement et qu'il ne redevient pas amblyope. Parfois, d'autres traitements par patchs sont nécessaires.

Parfois, des gouttes pour brouiller la vision du bon œil ou des lunettes qui empêchent le bon œil de voir clairement sont utilisées à la place d'un cache-œil.

La thérapie visuelle peut également être utilisée pour maintenir le bon travail réalisé grâce à l'appareillage des yeux. Il s'agit de jouer avec votre enfant à des jeux exigeants sur le plan visuel afin de faire travailler encore plus l'œil affecté.

Remarque: la correction des yeux et les autres traitements de l'amblyopie visent à améliorer la vision ; ils ne corrigent pas à eux seuls l'apparence d'un strabisme.

Correction des erreurs de réfraction

Si un enfant souffre d'un trouble de la réfraction (hypermétropie, myopie ou astigmatisme), des lunettes seront prescrites pour corriger la vision de l'œil ou des yeux concernés. Ces lunettes peuvent également redresser l'œil qui louche.

Chirurgie du strabisme

Souvent, une opération chirurgicale est conseillée pour rendre les yeux aussi droits que possible. L'objectif principal de la chirurgie est d'améliorer l'apparence des yeux. L'opération peut également améliorer ou restaurer la vision binoculaire (aider l'enfant à mieux voir la profondeur).

La chirurgie du strabisme est une opération de l'œil très courante qui consiste généralement à resserrer ou à déplacer un ou plusieurs muscles de l'œil. Comme les muscles sont attachés assez près de l'avant de l'œil, ils sont très accessibles au chirurgien. La chirurgie du strabisme est généralement pratiquée dans la journée.

Toxine botulique

Les injections de toxine botulique dans des muscles oculaires spécifiques sont parfois utilisées pour traiter certains types de strabisme, en particulier ceux qui se tournent vers l'intérieur (ésotropie), en tant qu'alternative à la chirurgie.

La toxine botulique (également connue sous le nom de Botox®) empêche les muscles de fonctionner. Elle est utilisée dans les cas où il est utile d'affaiblir un ou plusieurs muscles pour éviter qu'ils ne tirent trop fort.

En général, un seul muscle est injecté et la procédure est effectuée sous anesthésie locale. Contrairement à d'autres affections, dans lesquelles les effets de la toxine botulique sont transitoires et ne peuvent être maintenus qu'avec des injections répétées, ses effets dans certains types de strabisme peuvent être permanents. Cependant, la toxine botulique n'est pas couramment utilisée chez les enfants.

Quelles sont les perspectives (pronostic) ?

Perspectives pour "l'œil paresseux" (amblyopie)

En général, plus l'enfant est traité jeune, plus l'amélioration de la vision est rapide et plus les chances de retrouver une vision normale sont grandes.

Si le traitement est commencé avant l'âge d'environ 7 ans, il est souvent possible de rétablir une vision normale. Si le traitement est commencé chez des enfants plus âgés, une certaine amélioration de la vision peut encore se produire, mais il est peu probable que l'on parvienne jamais à une vision normale dans l'œil atteint.

L'un des problèmes liés à l'application d'un patch pour l'amblyopie est que les enfants ne veulent pas porter le patch et ne le portent pas suffisamment pour qu'il soit efficace. Des recherches sont en cours sur diverses lunettes spéciales qui encouragent les enfants à utiliser l'œil paresseux.

Par exemple, les lunettes à obturateur LCD qui donnent une image floue à l'œil fort et une image claire à l'œil faible. On demande aux enfants de regarder un film en 3D en portant les lunettes pendant une heure chaque jour.

Perspectives d'apparition du strabisme

La chirurgie du strabisme permet généralement d'améliorer considérablement la rectitude des yeux.

Parfois, deux opérations ou plus sont nécessaires pour corriger le strabisme. Parfois, un point de suture spécial est mis en place et peut être ajusté ultérieurement si une correction supplémentaire est nécessaire.

Il est possible que plusieurs années après une opération réussie, le strabisme réapparaisse progressivement. Une nouvelle opération peut alors être envisagée pour redresser les yeux.

Le strabisme réapparaîtra-t-il après le traitement ?

La plupart des patients constatent une amélioration de leur strabisme après un seul épisode chirurgical. Il n'est pas toujours possible de prédire parfaitement l'ampleur de la correction des muscles oculaires nécessaire pour obtenir un alignement parfait des yeux dans toutes les directions, et il arrive que le strabisme réapparaisse légèrement avec le temps. Il est assez fréquent que les enfants (et les adultes) aient besoin d'une nouvelle intervention chirurgicale ou d'un traitement au Botox® au fil du temps.

Qu'est-ce que la thérapie visuelle ?

La thérapie visuelle est un terme utilisé par les optométristes pour désigner les thérapies visant à développer ou à améliorer les compétences et les capacités visuelles. Elle consiste en des exercices entraînés, réalisés sur une période de plusieurs semaines à plusieurs mois, avec des lentilles ("lunettes d'entraînement"), des prismes, des filtres, des patchs, des cibles électroniques ou des planches d'équilibre. Elle se concentre sur l'amélioration des capacités visuelles dans l'œil paresseux (amblyopie) et dans de nombreuses anomalies de la vision binoculaire.

D'autres types de FP sont controversés en médecine oculaire, en partie parce que certains praticiens les présentent comme un traitement pour des troubles tels que les difficultés d'apprentissage et la dyslexie, bien que les organisations médicales et d'optométrie aient conclu qu'il n'y avait pas de preuve évidente de leur utilité dans ces cas.

Les thérapies visuelles ne corrigent pas les erreurs de réfraction telles que la myopie.

Il existe trois grandes catégories de thérapies visuelles :

Thérapie orthoptique de la vision

Il s'agit d'une thérapie visuelle "standard" axée sur la vision binoculaire et les mouvements oculaires. Elle est pratiquée par les orthoptistes, les optométristes, les optométristes comportementaux, les ophtalmologistes pédiatriques et généraux.

Elle s'attaque à la fatigue oculaire, aux maux de tête, au strabisme, à la vision double (diplopie) et à la lecture. L'orthoptie consiste généralement en une série d'exercices pratiqués pendant plusieurs mois afin d'améliorer le fonctionnement des yeux binoculaires.

Les orthoptistes sont des professionnels qui évaluent et mesurent les déviations oculaires, gèrent les traitements de l'amblyopie et traitent couramment les petites déviations oculaires symptomatiques intermittentes.

Thérapie comportementale de la vision ou thérapie de l'intégration visuelle

Il s'agit de traiter les problèmes tels que les difficultés d'attention visuelle et de concentration, qui sont traitées comme des faiblesses du traitement de l'information visuelle, à l'aide d'exercices oculaires.

Elle est principalement pratiquée par des optométristes spécialisés. De nombreuses organisations médicales importantes, dont l'Académie américaine d'ophtalmologie, ont conclu qu'elle ne présentait aucun avantage clinique avéré. Les organisations d'optométrie, dont l'American Optometric Association, ne la soutiennent que pour les affections non strabiques (c'est-à-dire pas pour le strabisme).

Thérapie visuelle alternative

Les thérapies visuelles alternatives sont généralement proposées par des praticiens non agréés, bien qu'une minorité d'optométristes les proposent également. Ces traitements sont controversés, car ils sont parfois présentés comme des alternatives efficaces aux traitements classiques de la dyslexie et des difficultés d'apprentissage, ainsi que des troubles visuels, et ils peuvent être coûteux.

De nombreuses études scientifiques ont démontré que la coordination oculaire, la motilité et le traitement visuel sont normaux chez les enfants dyslexiques. Les preuves scientifiques ne soutiennent pas l'utilisation d'exercices oculaires ou d'une thérapie comportementale/perceptuelle de la vision pour améliorer les résultats scolaires à long terme des enfants souffrant de troubles de l'apprentissage.

Comprendre les muscles oculaires

Le mouvement de chaque œil est contrôlé par six muscles. Chacun d'eux tire l'œil dans une direction spécifique. Le strabisme apparaît lorsque les muscles oculaires ne travaillent pas ensemble de manière équilibrée, de sorte que les yeux ne bougent pas ensemble correctement.

Muscles de l'œil

L'œil est une boule dans une cavité, et chaque muscle "roule" l'œil dans sa cavité, ce qui nous permet de regarder dans plusieurs directions différentes.

• Le muscle droit latéral roule l'œil vers l'extérieur, tournant le regard vers l'extérieur.

• Le muscle droit interne enroule l'œil vers l'intérieur, tournant le regard vers le nez.

• Le muscle droit supérieur tire l'œil vers le haut et légèrement vers l'intérieur.

• Le muscle droit inférieur tire l'œil vers le bas et légèrement vers l'intérieur.

• Le muscle oblique inférieur tend à tourner l'œil vers l'extérieur et vers le haut.

• Le muscle oblique supérieur tend à faire regarder l'œil vers la bouche et, avec le muscle oblique inférieur, empêche l'œil de tourner autour de la pupille lorsque les autres muscles de l'œil travaillent.

Pour que nos deux yeux se tournent pour regarder la même chose, il faut que les muscles oculaires d'un côté se coordonnent parfaitement avec les muscles oculaires de l'autre côté. Par exemple, pour regarder vers la gauche, le muscle droit latéral de l'œil gauche tire l'œil gauche vers l'extérieur et le muscle droit médial de l'œil droit tire l'œil droit vers l'intérieur, en direction du nez.

Si ce n'est pas le cas, soit parce que les muscles oculaires d'un côté ne reçoivent pas exactement les mêmes signaux du cerveau, soit parce que les muscles oculaires répondent de manière inégale à ces signaux, les yeux ne pointeront pas dans une direction parfaitement adaptée.

Questions fréquemment posées

Can a child's squint be corrected?

Yes, a child’s squint can often be corrected, especially if it’s treated early. Options may include glasses, eye exercises, or surgery depending on the cause and severity. Early treatment gives the best chance of improving eye alignment and preventing vision problems.

What are the red flags for squint?

Red flags for a squint include one eye turning in, out, up, or down, especially if it happens suddenly or after an illness or injury. Other warning signs are double vision, frequent eye rubbing, or a child tilting their head to focus. If you notice any of these, see an optician or doctor as soon as possible.

Do squints improve with age?

Some squints in babies and young children may improve as their eye muscles and coordination develop, but others can persist or worsen over time.

Le Dr Mary Lowth est l'auteur ou l'auteur original de cette brochure.